Fallo Hepático Agudo y Encefalopatía Hepática Patología Medica. Noviembre 2009

Denominaciones INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE (IHAG) FALLO HEPÁTICO AGUDO (FHA) HEPATITIS FULMINANTE

IHAG Características Desarrollo rápido de insuficiencia hepática (ictericia y coagulopatía: AP < 40%, INR > 1.5) Encefalopatía de cualquier grado. Ausencia de historia previa de hepatopatía (afectación de un hígado previamente sano/ hepatopatía crónica previamente asintomática) Polson & Lee. Hepatology 2005;41(5)

IHAG Definiciones

IHAG Clasificación IHAG Hiperaguda Aguda Subaguda Inicio tardío Intervalo Ictericia-EH < 7 días 8- 28 días 4-24 semanas >3-6 meses Etiología Paracetamol Virus A Tóxicos Virus Indeterminada Supervivencia 35-40% (mejor pronóstico) 10% 15% Causa muerte Edema cerebral Fallo multiorgánico Sepsis Ascitis Htpo.. La clasificación más empleadas actualmente es la de O´Grady. Se basa en el intervalo ICTERICIA-ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA. Esta clasificación implica diferencias etiológicas, clínicas y pronósticas. Peor pronóstico la subaguda O`Grady et al. Lancet 1993

IHAG Etiología Causa Características Virus hepatitis Otros virus B** (+ frec España); A (buen pronóstico); B+D; C (2%); E (+ frec India, embarazadas) Otros virus CMV, HSV, HZV, EBV, Toga like, TTV Virus, Paramixovirus Indeterminada 1/3 de casos de IHAG. Mujeres de edad avanzada Causa + frec de FHA en niños Fármacos Paracetamol* ( + frec Reino Unido, fines suicidas. Dosis de riesgo: > 8 g; paracetamol + OH: tóxico a dosis terapéuticas); Isoniacida; RFM; Flutamida, Disulfiram, AINEs, ATB, estatinas, Tóxicos Éxtasis, Cocaína, Prod herboristería, Setas(A. phalloides).. Otras Budd-Chiari, Hep.Isquémica, Wilson, Hep. Autoinmune, Gestación, LFM, Golpe calor, Sepsis Fallo hepático tras Tx hepático/hepatectomía… La identificación de la causa de la IHA es muy importante ya que esta influye en el pronóstico y la actitud terapéutica. Las causas más frecuentes son las virales, fármacos-tóxicos y las indeterminadas . La etiología varía según el área geográfica: - En Reino Unido y USA: paracetamol con fines suicidas. En USA está en aumento la causa por paracetamol y disminuyendo la etiología viral - En España y resto de Europa: VHB y fármacos tóxicos - India, Africa más frecuente la hepatitis VHE, VHB y VHA ** En niños la causa más frecuente es la indeterminada

IHAG Clínica Fallo multiorgánico Ictericia Coagulopatía (Tº protrombina prolongado, trombopenia, descenso de factores de coagulación: Factor V) Encefalopatía (Edema cerebral/ Hipertensión intracraneal) Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas Alteraciones C-V y respiratorias Infecciones Disfunción renal Fallo multiorgánico

IHAG Edema e HT Cerebral 30 % de los enfermos con encefalopatía grado III y 70% si tienen grado IV Edema astrocitos + Aumento flujo sanguíneo cerebral  Hipertensión endocraneal  enclavamiento amigdalar (causa + frec muerte de IHAG hiperagudo). O´Grady. Clinical Hepatology 2000

IHAG Alteraciones metabólicas Hipoglucemia, hiponatremia, hiperpotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia Alcalosis respiratoria (hiperventilación de origen central) Acidosis metabólica (en la intoxicación por paracetamol). Disfunción adrenal

IHAG Alteraciones Cardiorrespiratorias Situación hiperdinámica: Aumento gasto cardiaco y Disminución RVP (VD periférica) Hipotensión Hipoxemia arterial Arritmias por las alteraciones iónicas Edema pulmonar y distrés respiratorio

IHAG Infecciones Muy frecuentes y graves Bacterianas ( 40-50%)// Fúngicas (25%) Más frecuente en evolución subaguda Cobertura antibiótica y antifúngica Puede contraindicar el trasplante hepático Demostrado un deterioro de la función inmune mediada por células, niveles del complemento y fagocitosis Fundamental la toma de cultivos e iniciar tto ATB ante la mínima sospecha así como la profilaxis antifúngica, en especial en pacientes ya incluídos en lista de trasplante

IHAG Insuficiencia Renal Muy frecuente (50 %) Más frecuente en FHA por paracetamol Patogenia: Hipovolemia, NTA, Sdme HR Es reversible en fase precoz No contraindica el trasplante, pero empeora su pronóstico

IHAG Diagnóstico DATOS CLÍNICOS: DATOS ANALÍTICOS: ESTUDIO ETIOLÓGICO Insuficiencia hepática grave en paciente sin antecedentes hepáticos. Desarrollo de ictericia-encefalopatía. DATOS ANALÍTICOS: Coagulopatía HiperBilirrubinemia ESTUDIO ETIOLÓGICO anamnesis, EF, serologías... Pruebas de imagen: ECO abdominal, TAC cerebral, RM, ¿medición de PIC? Biopsia hepática transyugular No es obligada ESTUDIO PRONÓSTICO- INDICACIÓN DE TRASPLANTE La IHA constituye una urgencia médica que necesita de una evaluación clínica rápida y adecuada con el fin de poder determinar una etiología tributaria de tratamiento específico, evaluar la gravedad y el pronóstico de cara a establecer la indicación de tx hepático. Bx hepatica: controvertida. Puede orientar al Dx de Wilson, infiltración maligna, AutoInmunidad. La vía transyugular de elección. Los 2 criterios más desarrollados demuestran gran eficacia en identificar pacientes que necesitan Tx por ser muy improbable su recuperación espontánea pero tiene limitaciones en el grupo de pacientes que no los cumplen (VPN bajo)

IHAG Biopsia Transyugular

IHAG. INDICES PRONÓSTICOS King´s College, Londres, 1989 IHA por Paracetamol pH < 7.30 (independiente de EH) ó Tº de protrombina > 100seg y creatinina > 3.4 mg/dl (con EH grado III-IV ) Otras causas T de Protrombina >100’’ (INR >6.5) independiente del grado de EH) ó 3 de los siguientes (independiente del grado de EH): edad <10 ó >40 años causa indeterminada ó tóxica ictericia-encefalopatía > 7d T de Protrombina > 50 seg (INR≥3.5) Bilirrubina > 17.5 mg/dl La determinación del pronóstico en el manejo del FHA es esencial para identificar aquellos pacientes que sobrevivirán con/sin trasplante. En general el pronóstico también está en relación con la etiología: -mejor pronóstico (mayor posibilidad de recuperación espontánea): Paracetamol, VHA y Shock -peor pronóstico: AutoInmune, Drogas, Indeterminada

IHA con Encefalopatía + F.V < 20 % (< 30 años) IHAG. INDICES PRONÓSTICOS Criterios de Clichy: IHA con Encefalopatía + F.V < 20 % (< 30 años) < 30 % (> 30 años)

IHAG. Tratamiento Médico TRASLADO INMEDIATO DEL PACIENTE A UNA UNIDAD DE TRASPLANTE HEPÁTICO Control estricto del paciente (Unidad cuidados intermedios/UCI) Medidas INESPECÍFICAS: Suspender fármacos, dieta (solo si no EH), evitar broncoaspiración, hidratación, control glucémico, control electrolítico y hemodinámico, gastroprotección (IBP), no corregir la coagulopatía salvo sangrado Tratamiento del Edema cerebral (PIC < 20 mm Hg): Manitol, Hiperventilación, Sedación.. Profilaxis/tratamiento de las infecciones:ATB amplio espectro + antifúngicos Insuficiencia Renal: Valorar hemodiafiltración Medidas ESPECÍFICAS (si etiología conocida) Hígado bioartificial / sistemas depuración extracorpórea (MARS) (sólo recomendados en el marco de estudios controlados) Valoración de TOH

Evaluación Gravedad y Riesgo IHAG. Manejo General ictericia + AP < 50 % ± encefalopatía Unidad de cuidados Intermedios / UCI Evaluación etiológica Tratamiento específico Evaluación Gravedad y Riesgo IHA del embarazo (interrupción embarazo) Wilson (D-penicilamina) Paracetamol (N-acetilcisteina) VHB (antivirales) Autoimune (corticoides) A.Phalloides (penicilina G, carbón activado) Virus VHS, VEB, CMV (aciclovir) King´s College Hospital Clichy MELD Contraindicaciones trasplante Sugerido el teórico beneficio de la N-acetilcisteina en casos de FHA no debidos a intox por paracetamol. Trasplante hepático

IHAG. Trasplante Hepático En España, el 5.6 % de los trasplantes tienen como indicación la IHAG. Único tratamiento que puede aumentar la supervivencia en la IHAG (supervivencia sin TOH 15%; con TOH >60%) Trasplante por IHAG tiene prioridad nacional (código 0) La supervivencia a corto y medio plazo es menor que la de los trasplantados por enfermedades hepáticas crónicas ( puede ser preciso aceptar donantes de menor calidad o con incompatibilidad ABO) La insuficiencia renal pretrasplante es el factor pronóstico aislado más importante

Fallo Hepático Agudo Supervivencia post-TOH Años postrasplante HURS. Jul 89 / Dic-2003

Encefalopatía Hepática

EH. Definición Conjunto de manifestaciones neuropsiquiátricas (cognitivas, de conducta y de personalidad) de intensidad variable que van desde la alteración mental leve al coma. Puede acompañarse de síntomas neuromusculares. Reflejan la escasa reserva funcional hepática y su incapacidad para detoxificar determinadas sustancias. - La encefalopatía hepática (EH) es un síndrome que incluye un espectro amplio de manifestaciones neurológicas y psiquiátricas, secundarias al efecto tóxico sobre el sistema nervioso de sustancias que en condiciones normales son eliminadas por el hígado.

EH. Tipos FHA Afecta principalmente a la calidad de vida

Patogenia de la EH - La EH se debe al efecto que sobre el SNC tienen diferentes sustancias que en condiciones normales son metabolizadas adecuadamente por el hígado. De todas ellas el AMONIO es la más importante. El amonio es el factor más importante en la patogénesis de la EH. El amoniaco procede mayoritariamente del intestino, en donde se genera tras el metabolismo de los productos nitrogenados de la dieta, la acción de la flora intestinal y el metabolismo de la glutamina procedente ppalmente del músculo por la glutaminasa intestinal. El 90% es metabolizado en el hígado dando lugar a la síntesis de urea que sufre posteriormente eliminación renal. Cuando hay Shunt PS /insuficiencia hepática aumenta el amonio en sangre y llegada al SNC afectando la Fx cerebral por TRASTORNOS EN LOS ASTROCITOS. En situación de cirrosis hepática, la contribución de otros órganos a la eliminación de amoniaco puede ser muy importante, destacando el papel del músculo esquelético, por su capacidad para la síntesis de Glutamina (El músculo esquelético es capaz de degradar el amonio metabolizandolo a glutamina) y El Riñón tb juega un papel importante (excreción de urea y capacidad de generar él mismo amonio) -Una vez que el amoniaco atraviesa la barrera hematoencefálica es metabolizado a glutamina en el interior del astrocito, una reacción que consume mucha energía y podría conllevar estrés oxidativo y disfunción celular. La disfunción astrocitaria podría producir disfunción neuronal con alteración en la neurotransmisión

EH. Patogenia ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Factores Precipitantes ASTROCITO NEUROTOXINAS ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA -Una vez que el amoniaco atraviesa la barrera hematoencefálica es metabolizado a glutamina en el interior del astrocito, una reacción que consume mucha energía y podría conllevar estrés oxidativo y disfunción celular. La disfunción astrocitaria podría producir disfunción neuronal con alteración en la neurotransmisión - Los principales sistemas de neurotransmisión afectados son el mediado por glutamato (principal neurotransmisor excitador) y el mediado por GABA (principal neurotransmisión inhibidor) Factores Precipitantes NEUROTRANSMISIÓN SINÁPTICA

EH. Neurotoxinas AMONIO: Principal factor implicado en la EH Favorece el EDEMA CEREBRAL (ASTROCITOS) Benzodiacepinas endógenas y sistema GABA Manganeso: Causa la hiperintensidad de los ganglios de la base (RM). Responsable de los síntomas extrapiramidales AA aromáticos ( triptófano, serotonina) Respuesta inflamatoria El amonio es el sustrato metabolico que usa el astrocito para elaborar glutamina. La hiperamoniemia conlleva un aumento de la glutamina intracelular (con ello el edema) y un descenso de glutamato (neurotransmisor excitador). - Se ha propuesto que la respuesta inflamatoria puede alterar la permeabilidad de la barrera hematoencefálica al efecto de diferentes toxinas o exacerbar las alteraciones cerebrales y ser responsable del desarrollo de episodios de encefalopatía hepática aguda en pacientes previamente compensados

EH. Astrocitos Principal célula implicada en la EH Edema astrocitario por hiperamoniemia Degeneración astrocitaria de Alzheimer tipo II (por acúmulo de agua en el astrocito) en pacientes que fallecen de EH El amonio es el sustrato metabolico que usa el astrocito para elaborar glutamina. La hiperamoniemia conlleva un aumento de la glutamina intracelular (con ello el edema) y un descenso de glutamato (neurotransmisor excitador).

EH. Neurotransmisión La EH es considerada hoy como una encefalopatía metabólica, consecuencia de alteraciones en la neurotransmisión (NT): Disminución de la Neurotransmisión mediada por glutamato (excitadora) Aumento de la Neurotramsmisión mediada por GABA (inhibidor) El amonio es el sustrato metabolico que usa el astrocito para elaborar glutamina. La hiperamoniemia conlleva un aumento de la glutamina intracelular (con ello el edema) y un descenso de glutamato (neurotransmisor excitador). Los principales sistemas de neurotransmisión afectados son el mediado por glutamato (principal neurotransmisor excitador) y el mediado por GABA (principal neurotransmisión inhibidor)

EH. Factores precipitantes Hemorragia digestiva Hipopotasemia Deshidratación Diuréticos Insuf Renal Estreñimiento Infección Psicofármacos Shunt portosistémico TIPS Dietas hiperproteicas Lesión hepática aguda Cambios de tratamiento Mullen. Clinical Hepatology 2000

EH. Clínica Cambios variables de consciencia y trastorno motor generalizado. Inversión ritmo sueño-vigilia. Somnolencia. Cambios en la personalidad e intelecto. Irritabilidad. Pérdida de atención. Conducta inapropiada. Trastorno del lenguaje y escritura. Lentitud / Errores en test sencillos. Alucinaciones, delirio, trastornos sensitivos. Grado variable de coma hasta la ausencia completa de respuesta, incluso a estímulos dolorosos. Otras manifestaciones atípicas. Mullen. Clinical Hepatology 2000

EH. Signos Clínicos Asterixis o Flapping Lesión difusa. No hay focalidad. Hiperreflexia Babinsky positivo Movimientos sacádicos Parkinsonismo Voz monótona Postura descerebración Postura decorticación Hiperventilación Convulsiones Mullen. Clinical Hepatology 2000

EH. Grados Grado Clínico Signos Clínicos Asterixis Grado I Grado II Pródromo Alerta. Euforia / Depresión. Escasa concentración. Retardo mental (Bradipsiquia). Inversión del ritmo vigilia-sueño. + / - Grado II Pre-Coma Amodorramiento. Letargia. Conducta inapropiada. Desorientación. + Grado III Coma temprano Estuporoso pero “despertable”. Confusión clara. Lenguaje incoherente. Grado IV Coma profundo Coma. Escasa / nula respuesta a estímulos dolorosos. - Encefalopatía Mínima: afectación de la calidad de vida

EH. Diagnóstico Datos de hepatopatía subyacente. Parámetros de insuficiencia hepática avanzada Diagnóstico clínico: EF ( flapping, fetor hepático) Analítica ( aumento amonio) EEG, pruebas de imagen cerebral (RNM cerebral) Test Psicométricos ( Ej: test conexión numérica, frecuencia crítica del parpadeo, CAM, CHESS,Glasgow coma score… Demostración del Shunt portosistémico (AngioTAC, AngioRNM) Diagnóstico por exclusión. Descartar causas orgánicas, metabólicas, farmacológicas Mullen. Clinical Hepatology 2000

Encefalopatía Hepática y RM Hiperintensidad en ganglios de la base Sujeto sano Cirrosis con EH

EH. Tratamiento (1) Corrección de factores precipitantes. Descartar infecciones Disminución del Amoniaco Intestinal: Disacáridos no absorbibles. Lactulosa. Lactitol (Vía oral / Enemas) Incorporan amoniaco a la flora intestinal, efecto catártico Antibióticos no absorbibles. Paromomicina / Rifaximina/ Neomicina / Metronidazol. Destruyen las bacterias proteolíticas productoras de nitrógeno Evitar restrición proteica (por desnutrición y aumento del catabolismo) Los disacáridos no absorbibles (lactulosa y lactitol) tienen el mismo mecanismo de acción: aumentar la incorporación de productos nitrogenados presentes en la luz intestinal a la flora bacteriana. Administrados por vía oral, sufren fermentación por parte de la flora intestinal, lo que determina descenso del pH local, aumento de la motilidad y con ello la expulsión de la flora que lleva incorporada el amoniaco. A pesar de una escasa documentación de su eficacia, siguen considerándose el tratamiento de elección. Los antibióticos escasamente absorbibles destruyen las bacterias proteolíticas y por tanto la formación de derivados nitrogenados. Estas recomendaciones han constituido la base del tratamiento desde hace décadas. Sin embargo, han sido puestas en entredicho ante la constatación que los datos de los estudios que comparaban disacáridos no absorbibles frente a placebo no demostraban la superioridad de estos y que la reducción drástica de proteínas en la dieta no resultaba en una mejoría de la encefalopatía hepática aguda

EH. Tratamiento (2) Oclusión de colaterales portosistémicas. En encefalopatía recurrente, función hepática adecuada Encefalopatía por TIPS: colocar prótesis de menor calibre Otros: Flumazenil IV. Antagonita de Receptor de BZD Moduladores del metabolismo del amoniaco (reducen el amonio plasmático) L-ornitina L-aspartato (LOLA) Probióticos (?) Terapias de detoxificación: MARS… Trasplante hepático. -