UNIVERSITY DIAGNOSTIC TREATMENT CLINICS PACIENTE NUEVO Y ANTECEDENTES FAMILIARES Fecha:________Nombre del paciente:______________________________________________Fecha de nacimiento:_________ Apellido Primer nombre Sexo: □ Masculino □ Femenino Estado Civil: (Marque uno opción) □ Casado □ Soltero □ Divorciado □ Viudo □Otro:____________ Teléfono(1): ____________________________________Teléfono(2): _______________________________________________ Domicilio________________________________________________________________________________________________ Calle Ciudad Estado Código Postal Médico que lo derivó:______________________________________________________________________________________ Nombre Número telefónico Médico do cabecera: ______________________________________________________________________________________ Nombre Número telefónico ¿Cuál es su idioma materno?: ______________________________________________________________________________ Persona(s) con acceso a sus registros médicos:_________________________________________________________________ Nombre Relación Teléfono ¿Ha firmado un Poder notarial de duración indefinida, una Directiva para médicos y/o un Testamento en vida? □ Sí □ No ¿Desea recibir información sobre estos documentos? □ Sí □ No Si ha firmado alguno de estos documentos legales, informe al enfermo acerca de sus decisiones Y traiga una copia a su cita. ¿Despone de transporte diario?: □ Sí □ No Actualmente estoy: Trabajando: □ Sí □ No Horario de trabajo: □ Tiempo completo □ Tiempo parcial □ Enfermedad □ Retirado □ Discapacitado ¿Qué tipo de trabajo realiza o ha realizado? ___________________________________________________________ ¿Consume/Utiliza alguno de los siguientes productos? (Marque todas las casillas que correspondan) Alcohol: □ Sí □ No ¿Que tipo ?________ ¿Que cantidad ?_______ Frecuencia ?________ Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo ?__________ Tobaco : □ Sí □ No ¿Que tipo ? ________ ¿Que cantidad ?_______ Frecuencia ?________ Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo ?__________ Cafeína : □ Sí □ No ¿Que tipo ?________ ¿Que cantidad ?_______ Frecuencia ?________ Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo ?__________ Recreativas Drogas: □ Sí □ No ¿Que tipo ?_________ ¿Que cantidad ?_______ Frecuencia ? _______ Si ha dejado de hacerlo, ¿cuándo? __________ ¿Necesita alguno do los siguientes elementos?(Marque todas que correspondan) □ Bastón □ Andador □ Silla de reudas □ Oxígeno Otros:___________________________________________________________________________________________________________________ ¿Se hace autoexámenes mensuales? (Maque todas que correspondan) Cáncer de piel: □ Piel □ Lunares □ Otros:_____________________________ Mujer: Senos □ Sí □ No ¿Alguna vez le enseñaron debidamente cómo hacerse el autoexamen de senos? □ Sí □ No Hombre: Testículos □ Sí □ No ¿Alguna vez le enseñaron debidamente cómo hacerse el autoexamen de testículos? □ Yes □ No ¿Es diabético? □ Sí □ No Si lo es, ¿qué tipo: _______________________________________________________________________________ Si los es, ¿cómo controla la enfermedad: □ Dieta □ Medicamentos orales □ Insulina □ Otro:_________________________________________ ¿Es claustrofóbico(Tiene temor de estar encerrado o en espacios estrechos)?: □ Sí □ No Sí lo es, ¿cómo lo controla?:_________________________ Antecedentes reproductivos: Mujer: Cantidad de embarazos:_________Cantidad de hijos:_____________Edad en el primer embarazo:_______________________ ¿Amamantó: □ Sí □ No Sí lo hizo, ¿cuánto tiempo(Aproximadamente): _______________________________________ Edad del primer período:________Edad del la menopausia:_______________Edad del último período: __________________ Histerectomia: □ Sí □ No Ovarios intactos: □ Sí □ No Si no, explique: _____________________________________ Uso de hormonas: □ Sí □ No Deseo sexual: □ Sí □ No Método anticonceptivo:_______________________________ Hombre: Impotencia (Disfunción eréctil) □ Sí □ No Deseo sexual: □ Sí □ No Page 1 of 2

UNIVERSITY DIAGNOSTIC TREATMENT CLINICS PACIENTE NUEVO Y ANTECEDENTES FAMILIARES Fecha:________Nombre del paciente:______________________________________________Fecha de nacimiento:_________ Apellido Primer nombre Según lo que usted entiende, ¿por qué se lo está viendo:_________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Antecedentes adicionales de afecciones mécas ( Sí necesita más espacio, copie esta página ) Diagnóstico/AfecciónNombre del médicoNumero del Médico#Fecha en que occurrió Cirugia/Lesión/HospitalizaciónNombre de médico/HospitalNumero del Médico#Decha en que ocurrió Enumere los nombres de los hospitales or clinicas en los que se le hicieron radografías los últimos seis meses:______________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Mantenimiento preventivo de la salud ( Escriba las fechas de cada uno o responda “ninguno”) Mujer: Ultima mamografía:______________________ Ultima densitometria ósea:________________________ Ultimo Papanicolaou: ____________________ Ultima vacuna contra la neumonía:__________________ Ultima colonoscopía:_____________________ Hombre: Ultima colonoscopía: ____________________ Ultimo estudio de PSA: ___________________________ Ultimo examen de próstata:_______________ Ultima vacuna contra la neumonia:__________________ ¿Existen antecedentes familiares de cáncer, trastornos sanguineos, enfermedad cardiovascular u otros problemas médicos? FamiliarEstado vitalProblema médicoFamiliarEstado vitalProblema médico Madre □ Vive □ Falleció AbuelaP) □ Vive □ Falleció Padre □ Vive □ Falleció Abuelo(P) □ Vive □ Falleció Hijos □ Vive □ Falleció Tia(s) □ Vive □ Falleció Hermano(s) □ Vive □ Falleció Tio(s) □ Vive □ Falleció Hermana(s) □ Vive □ Falleció Primo(s) □ Vive □ Falleció Abuela(M) □ Vive □ Falleció Otros: □ Vive □ Falleció Abuelo(M) □ Vive □ Falleció Otros: □ Vive □ Falleció Firma del paciente:_____________________________________________________________Fecha:____________________ Page 2 of 2