Aproximación con reconstrucción tridimensional para la comprensión de la anatomía del receso y senos frontales Marcel Sauvalle Ceballos ORL HCUCH 26 de mayo de 2016

Introducción Cirugía endoscópica: técnica de elección para RSC, receso y seno frontal: Gran desafío Anatomía variable: Delgada lamela lateral y papirácea por lateral. Por posterior porción superior de la bulla etmoidal y AEA Si Pared anterior de la bulla no llega a base de cráneo: receso suprabullar (AEA en receso frontal) Resecar parcialmente celdillas aumenta el riesgo de obstrucción del receso. (Filosofía del “todo o nada”) Ante falla del tratamiento médico: Planificación cirugía del frontal.(Planificación conocimiento general, TAC —> Kuhn)

Clasificación de Kuhn modificada. Importante diferenciar: K3 se reseca desde abajo del receso, K4 se necesita Draf III o Cx combinada

Reconstrucción tridimensional de la anatomía del receso Agger nasi: Corte coronal en TC —> 90% de las personas lo tienen (la llave al frontal) Celdillas fronto-etmoidales de Kuhn: En relación al proceso frontal del maxilar. Drenaje va por detrás. Celdillas suprabullares: dentro del seno frontal. Se adhieren a base de cráneo. Receso va por delante. Celdilla inter-seno frontal: En el septum, entre los senos frontales. Determina que seno frontal drene más a lateral. Celdilla fronto-bullar: Aislada en el frontal, adherida a base de cráneo. Drenaje va por delante. Celdilla Supra-órbito-étmoidal: Superior y posterior a la órbita. Se confunde con frontal.

Reconstrucción tridimensional de la anatomía del receso Un bloque para cada celdilla identificada (cortes coronales y para-sagitales). Se trabaja de anterior a posterior a través de corte coronal, correlacionándolo con el para-sagital; construyendo imagen 3D del seno y receso frontal.

Reconstrucción tridimensional de la anatomía del receso 1.Agger nasi 2.K3 3.ISSC 4.Supra-Bullar 5.Bulla

Vía de drenaje del seno frontal

Conocer anatomía del receso: vital importancia para planificación quirúrgica. Igual de importante: habilidad del cirujano para delimitar vía de drenaje. Tanteadores y curetas de frontal se introducen en vía de drenaje fracturando y retirando las celdillas hasta exponer el ostium. Si no se identifica receso: Instrumentalizarlo conlleva a peligro (base de cráneo y l. papirácea)

Vía de drenaje del seno frontal Forma más efectiva de identificar la vía de drenaje es TC axial. Partiendo alto en el frontal, y siguiéndolo hasta inferior. La vía de drenaje puede estar rodeada de celdillas. Esta vía se correlaciona con la vía vista en corte coronal y para-sagital.

Vía de drenaje del seno frontal 1. K3, vía de drenaje medial (Flecha blanca), 3. ISSC, con drenaje entre esta y K3 (C)

Cirujano debe ser capaz de señalar vía de drenaje entre los cloques de la Reconstrucción 3D, dando un completo entendimiento de la anatomía del Receso frontal. Vía de drenaje del seno frontal

Cirugía del receso frontal Estructura 3D de seno y vía de drenaje prequirúrgico. Trabajar mentalmente cada paso de la cirugía en el preoperatorio.

Cirugía del receso frontal Exponer pared anterior Agger nasi, Resección de pared anterior. Cureta detrás de pared posterior y techo, y se remueve, K3 identificada. Esto debe permitir visualizar ISSC y la vía de drenaje del seno frontal. Se tacta o canula vía de drenaje, confirmándola. Se introduce careta de aspiración, fracturando K3 lateralmente, para luego retirarla. Lumen de ISSC se identifica, se remueve pared lateral con curetaje y fórceps frontal. Se amplia ostium de drenaje. Si hay duda: Trépano —> Fluoresceína.

Conclusión La cirugía en el receso frontal, deberá realizarse únicamente si el cirujano tiene una clara comprensión de la estructura y la vía de drenaje del receso frontal: TC en los 3 planos y reconstruir una imagen 3-D de la anatomía. El cirujano debe intentar predecir la anatomía antes de operar en el receso frontal, y, si el preoperatorio demostró apreciación errónea en la cirugía, se debe revisar la reconstrucción e identificarse los errores. Claro entendimiento de las variaciones anatómicas de las celdillas. Repetición regular de esta técnica debería mejorar la capacidad del cirujano —> mejores resultados quirúrgicos.

Referencias 1. Kennedy DW, Senior BA: Endoscopic sinus surgery–A review. Otolaryngol Clin North Am 30: , Thawley SE, Deddens AE: Transfrontal endoscopic management of frontal recess disease. Am J Rhinol 9: , Ramadan HH: Surgical causes of failure in endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 109:27-29, Wormald PJ: Surgery of the frontal recess and frontal sinus. Rhinology 43:83-85, Wormald PJ: Endoscopic Sinus Surgery: Anatomy, Three-Dimensional Reconstruction, and Surgical Technique. New York, NY, Thieme, Kuhn FA: Chronic frontal sinusitis: The endoscopic frontal recess approach. Otolaryngol Head Neck Surg 7: , Wormald PJ, Chan SZX: Surgical techniques for the removal of frontal recess cells obstructing the frontal ostium. Am J Rhinol 17: , Wormald PJ: The agger nasi cell. The key to understanding the anatomy of the frontal recess. Otolaryngol Head Neck Surg 129: , Stammberger H, Kennedy D, Bolger W, et al: Paranasal sinuses: Anatomic terminology and nomenclature. Ann Otol Rhinol Laryngol 104:7-16, 1995 (suppl 167) 10. Kew J, Rees G, Close D, Sdralis T, Sebben, R, Wormald PJ. Multiplanar reconstructed CT images improve depiction and understanding of the anatomy of the frontal sinus and recess. Am J Rhinology 16: , Wormald PJ: The axillary flap approach to the frontal recess. Laryngoscope 112: , 2002