Evaluación testicular Eje hipotálamo –hipofisario-testicular

Conceptos básicos de embriología y fisiología El sexo en el embrión esta definido desde la fecundación. El aparato genitourinario se origina del mesodermo embrionario que comienza a diferenciarse por acción de diferentes factores de trascripción comunes (WT1, SF1). Existe un período de indiferenciación sexual hasta la 5° semana caracterizado por gónadas bipotenciales. Los testículos se forman en la 7° sem; a partir de la 8° sem. aproximadamente comienza la secreción de testosterona La secreción de HAM se inicia en la 7° semana y tiene un período de acción sobre los conductos de Muller hasta la 10° sem.

La secreción de T es estimulada por la HCG los 6 primeros meses. La T estabiliza y estimula el crecimiento de los conductos de Wolf. La HAM induce la regresión de los conductos de Muller por apoptosis. Los genitales externos se originan de seno urogenital. La formación de las estructuras se completa en la semana 14°.

Evaluación genética

Estructura genitales masculinos El descenso testicular se produce a partir de la semana 30°. El crecimiento peneano a partir de la semana 24°. Los testes se dividen en un compartimiento basal y un adluminal. La barrera hemato-testicular se desarrolla en la pubertad.

Anatomía testicular

Sistema reproductor

Niveles de Testosterona a lo largo de la vida

Hipogonadismo Definición: alteración de cualquiera de las dos funciones primordiales del testículo. Clasificación: Idiopático Hipogonadotrófico Tumoral Otros (sarcoidosis, TBC, hipofisitis, trauma, etc.) Klinelfelter Hipergonadotrófico Orquitis Anorquia Criptorquidia

Otra clasificación The subfertile couple Bolarinde Ola. OG&RM 2007.

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones dependerán del momento de inicio. Intrauterino: micropene, criptorquidia, no hay ambigüedad sexual. Prepuberal: retardo leve de la velocidad de crecimiento y maduración ósea, falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios, desproporción de los segmentos corporales. (después de los 18a) Edad adulta: disminución de la líbido, impotencia sexual, regresión de los caracteres sexuales secundarios, infertilidad, ginecomastia, etc.

Hipogonadismo Hipogonadotrófico Idiopático S. De Kallman: HHI asociado a anosmia. De transmisión ligada al X. Mutación del GEN KAL1 que codifica la síntesis de una prot. de adhesión . Asociado a otras anomalías de la línea media. Mutación de FGFR1: mutación del GEN KAL2, transmisión autosómica dominante. Pareciera estar implicado junto con la anosmina en la migración del las cel. hipotalámicas. Expresión muy variable. Mutación de la GPR54: proteína necesaria para el procesamiento y la liberación del GnRH. Mutación del GnRHR: Autosómica recesiva, sin asociación a otras alteraciones. Mutación de la fracción ß de LH y FSH

Diagnóstico Clínica y antecedentes familiares. Laboratorio: valores de T en rango prepuberal <1 ng/ml, con valores de FSH y LH (inadecuadamente normales o bajas). RMN de región selar Espermograma: < 20 millones/ml < 40 millones en todo el ayaculado < 25% con motilidad rápida progresiva < 50% con morfología normal

Causas Testiculares Hipogonadismo Hipergonadotrófico FSH – LH Elevadas Testosterona Disminuida

EAU Guidelines on male infertility, Dohle et al. European urology 2005.

Causas congénitas Criptorquidia Incidencia de 2-5 % al nacimiento. Etiología multifactorial. Puede ser unilateral o bilateral. 2-9 % de pac. infértiles tienen historia de criptorquidia. Oligospermia 31% Azospermia 42% Criptorquidia bilateral

Alteraciones genéticas El síndrome de Klinefelter es la causa más frecuente. 80-90% cariotipo 47 XXY. 5-10% mosaicismo. Elevación de FSH y LH. Testosterona valor conservado o bajo. Inhibina B baja o indetectable. La mayoría presentan azospermia. Entre un 20-50% pueden realizar biopsia testicular y luego ICSI.

Otras alteraciones genéticas Fibrosis quística. Síndrome de Sertoli solo. Arresto espermatogénico. Anorquia. Alteración en receptor de andrógenos.

Causas adquiridas Varicocele 2-22% de población adulta. Dilatación del plexo pampiniforme de venas espermáticas. Falla en crecimiento y desarrollo del testículo homolateral. Síntomas de dolor y disconfort. Clasificación. Relación con fertilidad. Subclínico Grado I Grado II Grado III

Causas adquiridas Infecciones Virales. TBC- Lepra. ETS. Manifestaciones clínicas Disuria, dolor en zona lumbar o pelvis, molestias testiculares Espermograma +PH- + Viscosidad- bacteriospermia

Azospermia obstructiva Ausencia de espermatozoides y de células germinales en semen y en orina pos eyaculación debido a obstrucción bilateral de conductos seminales. Congénita o Adquirida. Localización. Características clínicas. Intratesticular 15%. Epididimaria 30-67%. Conductos deferentes. Conductos eyaculatorios. Caracteres sexuales conservados. Parámetros hormonales normales. Volumen testicular conservado. Alteraciones en conducto deferente o epidídimo, etc. Espermograma Disminución de: Vol. Seminal y fructosa. PH Acido.

Espermograma (OMS 1992) Evaluation and treatment of the Infertile couple. Gianni Forti, et al.JCEM 1998

Parámetros normales y patológicos del espermograma (OMS 1992) Evaluation and treatment of the Infertile couple. Gianni Forti, et al.JCEM 1998

Tratamiento Sin deseos de fertilidad Reemplazo con testosterona en cualquiera de sus formas farmacológicas. Esteres de T (Testoviron depot): de administración IM profunda. Pico en la 1° sem y luego cae. Fluctuación de síntomas. Dosis de 100 sem o 250 cada 3 semanas. Undecanoato de T (Nebido): aplicación IM 1 vez cada 3 meses logra niveles normales con menor fluctuación. Gel (Androlone, Androtag): en sobres de 25 y 50 mg de T aplicación diaria transdérmica. Niveles mas estables rápidamente, clearence en 24-48 hs.