Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología y Reanimación UdeA Anestesia para cirugías de cadera Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología y Reanimación UdeA

Contenido Generalidades Tiempo de la cirugía y desenlaces Técnica anestésica Complicaciones intraoperatorias Sangrado Síndrome de Cementación Analgesia Postoperatoria Conclusiones

Generalidades Prótesis de cadera Indicaciones: Osteoartrosis Cementadas No cementadas Híbridas De superficie Indicaciones: Osteoartrosis Necrosis avascular AR Luxación congénita Fractura cadera Parcial (hemiartroplastia) - total Primaria - revisión

Prótesis de cadera Epidemiología >500.000 mundial 36% cementadas 375.000/año 76.759/año >500.000 mundial 36% cementadas 43% no cementadas 58%≥65 años ASA 3-4: 20% 10.000/año

Factores de riesgo mortalidad: Prótesis de cadera Complicaciones Las más comunes: Factores de riesgo mortalidad: Edad >85 años Hombres Demencia, ECV, DM Falla renal Cardiacas: 8% Pulmonares: 4% Infecciones: 1.2% TVP: 1.5% TEP: 0.7% Mortalidad 30 días: 0.32%, revisión: 0.98% The Journal of Bone & Joint Surgery. 2007; 89:526-533 Anesthesiology 96 (5) 2002: 1140-6.

Generalidades Fracturas de cadera Latinoamérica: >75 a: 327/100.000 Edad promedio: 80 años Mortalidad hospitalaria: 4-6% Mortalidad 1 año: 36% Muerte por: IAM, neumonía, TEP Ann Intern Med. 2011;155:267-268 Anaesthesia, 2010, 65, 243–248.

Fractura de cadera Relación del tiempo a cirugía con desenlaces Davie et al RR 1 año (IC 95%) Favor Cx temprana Favor Cx tardía 1 10 0.1 0.2 0.5 2 5 24h Harries et al Smektala et al Moran et al Rae et al Total 48h Davis et al Dorotka et al Orosz et al 72h Zuckerman et al Beringer et al Elliot et al Siegmeth et al Razón más común de retraso: Organizacional <72 h: Riesgo neumonía 41%  Riesgo TVP ¡¡¡Cirugía Urgente!!! CMAJ 2010, 182 (15): 1609-1616

¿Qué técnica anestésica elegir? Neuroaxial vs General Diferencias en: Mortalidad Eventos adversos Pérdida sanguínea

Técnicas preferidas para reemplazo de cadera (2008) Técnica anestésica Técnicas preferidas para reemplazo de cadera (2008) Espinal 41% Epidural 24% General 22% Regional 13% ¿Hay realmente diferencia en el resultado? Primer meta análisis 1977-1997  Mortalidad por todas las causas 30% TVP 44%, TEP: 55%, transfusión 50% Anaesthesia 2008; 63(3):250-258

Técnica anestésica Mortalidad 22 estudios 2567 pacientes Desenlace Hallazgo RR Diferencia IC 95% Mortalidad 1 mes  Neuroaxial 0.69 0.5-0.95% Mortalidad 3 meses No diferencia 0.92 0.71-1.21 TVP 0.64 0.48-0.96 Pérdida sanguínea 85 cc 9-162 Confusión POP 0.5 0.26-0.95 The Cochrane Library 2009, Issue 1

Técnica anestésica Eventos trombóticos TVP TEP Sin profilaxis: OR=0.27 21 estudios 1483 pacientes TVP TEP Sin profilaxis: OR=0.27 Con tromboprofilaxis OR=1.97 Sin profilaxis: OR=0.26 Con tromboprofilaxis OR=1.66 J Bone Joint Surg [Br] 2009;91-B:935-42.

Técnica anestésica Pérdida sanguínea 18 estudios: 1239 pacientes 56 referencias, 18715 pacientes Neuroaxial disminuyó pérdida sanguínea 275 cc  Transfusiones 20% No afectado por la técnica anestésica

Técnica anestésica Morbilidad POP Cardiovascular Neuroaxial mayor hipotensión y bradicardia Pulmonar General (+4.8%): mayor atelectasias, hipoxemia POP J Bone Joint Surg [Br] 2009;91-B:935-42. International Journal of Gerontology 2010; 4(1): 37–42

Técnica anestésica Infección POP 2002-2006: 3081 pacientes ISO 30 días: 1.8% AG: 2.8% AR: 1.2% Anesthesiology 2010; 113:279 – 84

No suficiente evidencia para recomendación definitiva Técnica anestésica Anestesia neuroaxial Anestesia General Tendencia a  Mortalidad temprana  TEP fatal Confusión POP  Complicaciones pulmonares POP Menor hipotensión (exc. Inducción) No cooperación-posición Anticoagulación No suficiente evidencia para recomendación definitiva Br. J. Anaesth. (2009) 103 (3): 335-345. J Bone Joint Surg [Br] 2009;91-B:935-42 The Cochrane Library 2009, Issue 1

Complicaciones intraoperatorias Sangrado Síndrome de Cementación Embolia grasa TVP-TEP Hipotermia Lesiones nerviosas  

TVP-TEP Alto riesgo: QT, ICC, antecedente TVP, TRH TVP TEP Total   TVP TEP Total Proximal Fatal Artroplastia cadera 42-57% 18-36% 0.9-28% 0.1-2% Fractura cadera 46-60% 23-30% 3-11% 0.3-7.5% CHEST 2008 133 (6 )suppl 381S-453S

Embolia grasa Embolia grasa- Síndrome embolia grasa Inicio Súbito-12-36h Mortalidad 20% Criterios mayores Criterios menores Rash petequial Fiebre Distrés respiratorio Taquicardia >120 /min Compromiso neurológico – confusión, coma Cambios retinianos (grasa o petequias) Anormalidades gases arteriales PaO2< 60 mmHg, PaCO2 >55 mmHg Cambios renales Ictericia Macroglobulinemia grasa Anemia hemolítica Anesthesiology Clinics 27 (3) 2009: 533-550 Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 277-281

Factores de riesgo transfusión: Pérdida sanguínea ¿Qué pacientes tienen riesgo de transfusión? Sangrado promedio: 850 cc Revisión: 1-2 L Transfusión 19% 1 factor de riesgo Factores de riesgo transfusión: Hb inicial < 12 Peso <60 Kg Edad >65 años Cx revisión ASA >II Enf cardiovascular mayor The Journal of Arthroplasty Vol. 22 No. 8 2007 Orthop Clin N Am 40 (2009) 417–425

Pérdida sanguínea Papel del ácido tranexámico 11 ensayos Dosis variable: 10-30 mg/kg Dosis única- múltiples  Pérdida sg intraOP 104.4 cc  Pérdida sanguínea total 289.4 cc  Transfusión 20% J Bone Joint Surg [Br] 2011;93-B:39-46.

Útil en pacientes con alta tasa de sangrado: Pérdida sanguínea Papel del ácido tranexámico Efecto en pérdida sanguínea POP Dosis de ATX (mg) Útil en pacientes con alta tasa de sangrado: ELEGIR AL PACIENTE Dosis 15-20 mg/Kg bolo Dosis única? Administrar en la inducción BJA 104 (1): 23–30 (2010) Anesthesiology; 2006:105(5) 1034-1046 J Bone Joint Surg [Br] 2011;93-B:39-46. J Bone Joint Surg [Br] 2009;91-B:776-83.

Síndrome de Cementación Definición Hipoxia, hipotensión y/o pérdida de la conciencia Cementación, inserción prótesis, reducción articulación Clasificación Grado 1: Hipoxia o hipotensión moderada Grado 2: Hipoxia o hipotensión severa o pérdida súbita de la conciencia Grado 3: colapso cardiovascular que requiere RCP. Arch Orthop Trauma Surg (1995) 114 : 335-339 Br. J. Anaesth. (2009) 102 (1): 12-22.

Síndrome de Cementación Fisiopatología Embolización Vasodilatación periférica Liberación histamina Arch Orthop Trauma Surg (1995) 114 : 335-339 Br. J. Anaesth. (2009) 102 (1): 12-22.

Síndrome de Cementación Factores de riesgo Enfermedad cardiaca NYHA 3-4, HTP Metástasis Fractura patológica, intertrocantérica Canal no instrumentado previamente Vástago femoral largo Tratamiento Aumentar FiO2 LEV Vasopresores Succión cavidad medular Abertura femoral Arch Orthop Trauma Surg (1995) 114 : 335-339 Br. J. Anaesth. (2009) 102 (1): 12-22.

¿Cuál es la mejor opción? Analgesia POP ¿Cuál es la mejor opción?

Analgesia POP Analgesia epidural Epidural: mejor analgesia 4-6h Epidural vs analgesia sistémica 13 estudios: 4 Artroplastia cadera Epidural: mejor analgesia 4-6h 18h no diferencia The Cochrane Library 2010, Issue 1

Analgesia POP Bloqueos de nervio periférico Preferir técnicas continuas Bloqueo plexo lumbar posterior: el más efectivo pero más efectos adversos Alternativas: Bloqueo nervio femoral, Bloqueo ciático J Bone Joint Surg Am. 2009;91(1):29-37 Reg Anesth Pain Med 2007;32:393-398

Analgesia POP Analgesia multimodal Casos y controles 100:100 Protocolo analgesia Mejoría desenlaces Menores eventos adversos PreOP Oxicodona 20 mg VO Rofecoxib 50 mg VO IntraOP Catéter plexo lumbar posterior continuo Bloqueo nervio ciático punción única UCPA Acetaminofén 1g+Oxicodona 10 mg BNP: Bupi 10 cc 0.2%, infusión 0.2 10 cc/h POP Ketorolac 15 mg c/6h x 4 dosis Acetaminofén 1 g c/8h BNP: Infusión 0.1% 12 cc/h por 24h Reg Anesth Pain Med 2008;33:510-517.

Analgesia POP Analgesia multimodal Valoración preOP Infiltración local herida Analgesia sistémica: COX-2 + opioide Morfina espinal Bloqueo periférico continuo Analgesia epidural Continuar técnica usando PCA Acetaminofén + AINEs Considerar PCA IV Acetaminofén+ COX-2/AINEs ± opioide débil Anaesthesia, 2005, 60, 1189–1202.

Conclusiones Procedimiento frecuente Fractura de cadera: urgencia No demostrado superioridad de anestesia neuroaxial sobre general Complicaciones intraoperatorias: TEP, Embolia grasa, Sd cementación, sangrado ATX: En alto riesgo de transfusión Analgesia multimodal