TERAPIA ELÉCTRICA EN PARO Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA

Epidemiología NA: 52,1 por cada 100.000 personas Paro presenciado: TV sin pulso, FV Sobrevida: 7,6% 1 minuto de retraso:  sobrevida 7-10%, 3-4% si RCP por testigo Asistolia   AESP FV-TV sin pulso Circulation 2010; 122;S706-S719

HISTORIA 1775: Abilgaard: Aves 1933: Hooker y Kouwenhoven: trabajos fibrilación animales 1947: Beck: Primer reporte en humanos 1955: Desfibriladores CA 1956: Zoll: Tórax cerrado 1960´S: Corriente continua 1979: Diack: DEA 1980: Cardiodesfibrilador implantable 1947 1955 Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63

Desfibrilador Energía de manera programada y controlada Asincrónica: desfibrilación Sincrónica: cardioversión Desfibrilación exitosa: 5 segundos Current Opinion in Critical Care 2011, 17:231–235 Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63

Teorías Mecanismo de acción Masa crítica Límite superior de vulnerabilidad Despolarización progresiva Heart. 2005; 91(1): 118–125 Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63

Tipos de desfibriladores Onda monofásica Onda sinusoidal amortiguada (MDS) Onda exponencial truncada (MTE) Resuscitation. 2011 Nov 15. [Epub ahead of print] Heart. 2005; 91(1): 118–125

Tipos de desfibriladores Onda bifásica Onda bifásica truncada (BTE) Onda bifásica rectilínea (RLB) Resuscitation. 2011 Nov 15. [Epub ahead of print] Heart. 2005; 91(1): 118–125 Onda bifásica pulsada

Tipos de desfibriladores Desfibriladores externos automáticos (DEA) Parches adhesivos Microprocesador con análisis de ritmo S: 81-100%, E: 97,6-99,9% Automáticos o semi-automáticos Resuscitation. 2011 Nov 15. [Epub ahead of print] Heart. 2005; 91(1): 118–125

Partes del desfibrilador   Condensador Corriente directa: transformador variable 7-15 segundos Retención 60 seg Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63

Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación Impedancia transtorácica Resistencia al flujo Varía con masa corporal 70-80 Ω adultos Determinada por: Diámetro del electrodo Interfase entre la piel y la paleta: gel conductor Fase respiratoria: espiración Interfase electrodo-tórax: presión adecuada Vello, humedad Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63 Current Opinion in Critical Care 2011, 17:231–235

Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación Tipo de onda: monofásica vs bifásica 148 pacientes: 80 monofásica, 68 bifásica Sobrevida: 34% monofásica, 41% bifásica AHA: Bifásica: menor energía, mayor eficacia Desenlaces iguales Monofásicos aceptables Circulation. 2006;114:2010-2018 Circulation 2010; 122; S706-S719

Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación Subtipos de onda bifásica Rectilínea vs exponencial truncada Éxito primera descarga: 87.8% Rectilínea: Descarga dosis fijas (120 J) = eficacia dosis crecientes de exponencial Exponencial truncada Rectilínea AHA: No diferencia entre varios tipos de onda bifásica Resuscitation 82 (2011) 685–689 Circulation 2010; 122; S706-S719

Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación Energía Monofásica: 360 J Bifásica: Rectilínea: (RLB):120-200J Exponencial truncada (BTE): 150-200 J Circulation 2010; 122; S706-S719

Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación Dosis fijas vs dosis escalonadas 221 paro extrahospitalario Energía bifásica Fija: 150 J Escalonada: 200J 300J 360J No consenso Segunda descarga al menos igual energía Aumentar cuando sea posible (ERC) Mayor tasa de terminación FV No diferencias sobrevida o efectos adversos Circulation 2007; 115: 1511-1517 Circulation 2010; 122; S706-S719

Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación Descarga única vs descargas repetidas Único choque Reiniciar inmediatamente compresiones Compresiones de alta calidad Retraso 5 segundos POP Cx cardiaca Circulation 2010; 122; S706-S719 Resuscitation 81S (2010) e1–e25

Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación Tamaño de los electrodos Recomendado: 8-12 cm Menor impedancia Menor lesión por energía Niños >1 año, >10 Kg Circulation 2010; 122; S706-S719 Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63

Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación Posición de los electrodos Antero-lateral Esternón Posición correcta Posición incorrecta Ápex   Alternativas: Antero-posterior Anterior-infraescapular izquierda Anterior-infraescapular derecha ERC: biaxilar Circulation 2010; 122; S706-S719 Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63

Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación Parches adhesivos vs palas < Impedancia: palas 8 Kg Ambos igual de eficaces Cardioversión monofásica: Palas ERC: Parches más seguros Circulation 2010; 122; S706-S719 Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63

Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación RCP previo a la desfibrilación Controversia en paro no presenciado AHA: utilizar desfibrilador cuando esté disponible Teoría: mejora entrega de sustratos al miocardio Desfibrilación más eficaz Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63

Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación RCP previo a la desfibrilación 9933 pacientes Análisis temprano: 30-60 seg: 5290 Análisis tardío: 180 seg: 4643 No diferencia en resultados: sobrevida al alta, pronóstico neurológico N Engl J Med 2011;365:787-97. Resuscitation 81 (2010) 925–931 Meta análisis y revisión sistemática Estudios retrospectivos: beneficio RCP 658 pacientes 90-180 seg RCP previo a desfibrilar

Situaciones especiales en desfibrilación Niños 5-15% de los paros >1 año, peso >10 kg: palas adulto Dosis inicial: 2J/kg, siguientes: 4J/kg o > sin sobrepasar 10J/kg 1-8 años: DEA <1 año: manual Preferir atenuador dosis Circulation 2010; 122; S706-S719

Situaciones especiales en desfibrilación Embarazo Retirar monitor fetal Guías = adultos Desfibrilación con tórax abierto 5-25J Descarga en descompresión Circulation 2010; 122; S706-S719

Situaciones especiales en desfibrilación Pacientes con marcapaso o CDI Al menos 8 cm del dispositivo Posiciones: antero-posterior y antero-lateral Desfibrilador manual Circulation 2010; 122; S706-S719

Uso del marcapaso en paro No se recomienda en asistolia Bradicardia sintomática con pulso: Marcapaso transcutáneo-transvenoso ERC: considerar asistolia con onda P Circulation 2010; 122; S706-S719 Current Opinion in Critical Care 2011, 17:231–235

Cardioversión Sincronizada con el complejo QRS FA: bifásica 120-200 J, Monofásica 360J Otras TSV: 50-100J. Monofásica: 200J TV con pulso: 100 J (200-300-360J) Niños: 0.5-1 J/kg Circulation 2010; 122; S706-S719 Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 51–63

Conclusiones Conocer funcionamiento de desfibrilador Ondas bifásicas: mayor efectividad-menor energía ITT: mayor efectividad E: Monofásica: 360J, Bifásica: 200J Niños 2J/kg-4J/kg Considerar dosis escalonadas Descarga única Cardioversión FA: 120-200J

Gracias