La presentación de Ellen nos pone al frente uno de los temas más álgidos de las discusiones sobre el sistema de salud y a la vez más paradójicos. ASUNTO 1 La sociedad/la humanidad mantiene una gran expectativa sobre la innovación en medicamentos en especial en aquellas condiciones que hoy no tiene tratamientos efectivos.

A la vez que mantiene una mirada crítica/inquietante sobre su financiación y uso. Un ejemplo puede ilustrar estas paradojas: En la última década la sobrevida del cáncer de colon se ha duplicado pero el costo del tratamiento se incrementó 320 veces*. La innovación tecnológica es responsable de más del 50% del aumento en los costos sanitarios. *Fuente: Schrag D The price of progress: chemotherapy for colorectal cancer. New England Journal of Medicine. Vol 341, pp

En muchos casos los medicamentos pueden ofrecer ventajas estadísticamente significativas pero pequeñas ventajas clínicas a un costo muy alto.

Anticuerpos monoclonales MONOCLONAL X 25 mg/ml Cáncer colon T libre progresión = aumenta en 4 meses / SG: n.s. Cáncer mama Los expertos de la FDA: NO aprobar su uso Responsables de la FDA: aprobación condicionada a 2 estudios de seguimiento Los estudios: no se verifica la eficacia de los ECAs. Ventas en cáncer mama: millones US$ en 2009 Total ventas bevacizumab 2009, millones US$

Anticuerpos monoclonales MONOCLONAL X 25 mg/ml Cáncer pulmón T libre progresión = aumenta 1,5 meses / SG: 2 meses Cáncer de riñón T libre progresión = aumenta 4,5 meses / SG: n.s.

ASUNTO 2 Hoy nadie discute la importancia de las agencias sanitarias INVIMA/FDA/EMA que hacen una evaluación detallada de la seguridad/eficacia y calidad de los medicamentos como condición/requisito de su ingreso al mercado.

Lo que nos señala ELLEN es que de la misma manera debería existir un requisito un proceso de aprobación para su COBERTURA/FINANCIAMIENTO valorando la evidencia de su beneficio en indicaciones concretas y su impacto económico en el sistema (costo-efectividad e impacto presupuestario)…

Muchos países han optado por este requisito como una respuesta racional a la proliferación de medicamentos que no responden a las necesidades sanitarias y/o por el gasto excesivo en medicamentos que no representan las necesidades de las poblaciones. También como un apoyo al monitoreo y regulación de los mercados. A la vez que como un mecanismo regulador a la incorporación no programada de tecnologías.

En Colombia pasa algo similar. Las cifras del otorgamiento de registros sanitarios a medicamentos biológicos y biotecnológicos son muy similares a las cifras presentadas a nivel mundial (Aprox. 15%). Algunas de estas innovaciones ejercen una alta presión financiera sobre los sistemas de salud. El valor de los recobros hechos en 2009 es de 1.8 billones y se estiman que en 2010 serán de 2.5 billones de pesos

Mayor valor Recobros No POS Fuente: MPS/FIDUFOSYGA/ de los 20 medicamentos más recobrados son innovaciones BIO. Se reembolsan sin considerar la solidez de la indicación en la que fueron usados. Análisis sugieren que a valores significativamente más altos que otros países de AL.

personas recobros en 2009 lo que significa un gasto de 3.4 millones de pesos por persona. 7 veces más que la UPC contributivo y 13 veces mas que RS.

ASUNTO 3 Preocupa mucho ese gasto y la lista de medicamentos en la que se concentra, en ello está trabajando muy juiciosamente la CRES. Pero quisiera destacar que se ha centrado excesivamente la atención y preocupación en ellos y en la actualización de la LISTA de medicamentos del POS (que prefiero llamar la lista de medicamentos esenciales). Mi reflexión en adelante es señalar que no es el listado el asunto central. Lo realmente importante para el sistema de salud es establecer y resolver las necesidades de salud de la mayoría de la población.

La priorización en la cobertura ha de considerar FUNDAMENTALMENTE la concentración/distribución de los problemas de salud. A partir de lo cual se tendría que establecer un acuerdo social trasparente y participativo que incorpore dichas prioridades en el marco del modelo de salud y de atención.

Quisiera poner un ejemplo que deliberadamente no se refiere estrictamente al listado de medicamentos POS pero si a un asunto de salud pública al que pueden aplicarse los elementos que presentó Ellen y motivar otro tipo de reflexiones… se trata del CCU y las estrategias de prevención disponibles.

Aunque la citología vaginal ha mostrado la efectividad en la reducción de la mortalidad por CACU, en Colombia existen muchos factores que explican su aún bajo impacto en la morbi- mortalidad asociada a este problema: Las barreras geográficas y culturales (cobertura 76%), La baja calidad de la realización del examen (49% falsos positivos) Las debilidades para el desarrollo de programas de salud sexual y reproductiva articulados a un modelo de atención. El seguimiento a casos positivos (30% mujeres sin acceso a dx.y tto 6 meses después de la citología)…

El caso es que existe en la actualidad la disponibilidad de otras técnicas de diagnóstico (DNA recombinante) QUE COMPLEMENTADAS A LA CITOLOGÍA podrían tener impacto Y QUE YA HAN SIDO RECOMENDADAS EN DOCUMENTOS TÉCNICOS DEL INC.

¿Cuál es su costo/efectividad? ¿Cuál sería el impacto presupuestal de su incorporación los planes de beneficios?

A la vez están disponibles en el mercado dos tipos de vacunas VPH que se promocionan en el ámbito privado (no se conoce patrón de uso y seguimiento).

PRECIOS (US$) Y REEMBOLSO DE VACUNAS POR PAÍS 1 Retail price including taxes, apart from UK (cost price to NHS). 2 Conversion rates used: US$ = 0.77, C$1.29, A$1.31, Source of data: ISDB members, apart from Australia (NPS Radar), Canada (CADTH), and USA (The Medical Letter)

¿Si fuera costo/efectiva… cómo podría considerarse su incorporación a esos precios prohibitivos?

Resumo estos asuntos resaltados por Ellen en perspectiva de nuestra realidad… La rápida aparición de nuevos medicamentos enormemente costosos ponen en riesgo la posibilidad de los sistemas de salud para financiarse. La ausencia de evaluación de su beneficio para indicaciones explícitas y de su impacto presupuestal agrava día a día la inequidad (pocos accediendo a costosos medicamentos, quizás de efectividad limitada o nula, mientras que la mayor parte de la población no puede acceder a cuidados básicos, conocidos y altamente costo-efectivos) De ahí que sea imprescindible establecer procesos y estrategias formales para la priorización de los recursos. Esos procesos han de ser robustos, transparentes y participativos, soportados en un acuerdo social, en las capacidades nacionales y aprendiendo de las experiencias internacionales. Palabras finales