Valoración oftalmológica en AP Natividad Vázquez Gómez Cs Rafalafena ( Castellón) MIR-3 MF y C

Introducción Una de las causas más frecuentes de consulta en AP MATERIAL NECESARIO: Lámina de control de agudeza visual Foco de luz blanca y azul Colirios de fluoresceína, anestésicos y vasoconstrictores

EXPLORACIÓN INICIAL Agudeza visual Explorar cada ojo por separado Optotipos o letra E. Niños dibujos4-6m Visión normal: 0.8-1 Medida : Ultima línea, máximo 1 fallo Detectar asimetría Asimetría entre los dos ojos: sugestivo de alteración visual La agudeza visual de un niño es inferior a la del adulto

Campo visual Otros: Perimetría, pantallas de tangentes Determinar los límites externos de percepción visual por la retina periférica Sensibilidad máxima en la fóvea Métodos de exploración: Rejilla de Amsler: detección de maculopatías precoces y progresión  metamorfopsias. Distancia 30 cm. Campimetría por confrontación( menor S )  alteraciones groseras (glaucomas avanzados, enfermedad intracraneal, tumoral, hemorrágica) Otros: Perimetría, pantallas de tangentes El mayor estímulo retiniano se produce por los objetos blancos (los coloreados ofrecen menos estímulos) Confrontación: se fija el ojo a un objeto (nariz) y se comprueba la sensibilidad de las distintas zonas del campo visual por ej.) introduciendo el dedo lentamente hacia la línea media de visión pidiéndole que indique cuando empieza a ver el objeto

Confrontación - Rejilla de Amsler

Motilidad ocular Motilidad ocular Intríseca: Reflejos pupilares Relejo fotomotor Reflejo consensuado Motilidad ocular Extrínseca: Posición principal de la mirada: Reflexión de la luz simétrica y central en ambas córneas. Alteraciones: nasal (exotropia) temporal (endotropia) Prueba de la oclusión: O. Contralateral no se mueve (ortropismo) O. Contralateral se mueve (mal alineamiento) Posiciones cardinales de la mirada: izda-dcha, arriba y a la dcha., arriba y a la izda., abajo y a la dcha., abajo y a la izda. extremos de la mirada (mov. Involuntarios): nistagmos fisiológico P. Oclusión :Ocluimos un ojo y observamos el contralateral: desviándose para fijar la mirada en el objetivo

Exploración ocular externa Órbita : Exoftalmos/ endoftalmos Párpados: cejas, pestañas, bordes palpebrales cierre palpebral voluntario, parpadeo involuntario, edemas, xantelasma, enfisema, retracción, eversión palpebral Iris: diferencias de color y forma, pérdidas de brillo Púpila: forma simétrica, tamaño, reacción a la luz y acomodación Exoftalmos bilateral: graves-basedow, malformaciones craneales Enoftalmia : pensar en fracturas por estallido y en atrofia del contenido orbitario por la afectación del simpático cervical ( se asocia a ptosis palpebral y miosis: S. Bernad-Horner. Bordes palpebrales: color, consistencia, posición, amplitud de la hendidura palpebral y movilidad. Detectar inflamaciones crónicas, descamación eccematoide y depósitos grasos (blefaritis) infección de las glándulas de Meibomio (orzuelo) o una inflamación granulomatosa de las gland. Meibomio Parpadeo involuntario cada 3-6 seg Iris: pérdida de brillo posible leucoma Púpila : color negro; en adulto si no negra sugiere catarata. En niños signo de patología grave

Presión intraocular Tensión digital: palpar los globos oculares de una forma grosera Tonometría: 10-20 mmHg Fijar recta la mirada Errores No presionar sobre los parpados presión +25 mmHg  Glaucoma En glaucoma palpación pétrea. Cierre de la vía de desagüe de humor acuoso.

Oftalmoscopia directa Fondo posterior del ojo: papila óptica, vasos retina, vítreo. Púpila dilatada: tropicamida 1% y/o fenilefrina 2.5%, ciclopentolato 1%. Situación: 15 cm- 3/5 cm del paciente. Cámara anterior  vítreo y retina. Indicaciones: Disminución de la Agudeza visual DM HTA Cefalea Síntomas neurológicos agudos (descartar edema de papila) No dilatar si traumatismo craneal o enfermedad aguda del SNC. En hipertensos con tratamiento con betabloqueantes orales, ni en ojos con sospecha de cámara anterior poco profunda por riesgo de glaucoma de ángulo cerrado. ¿Qué no debemos olvidar al realizar la técnica?   Necesitamos una habitación oscura y unas midriasis. Debemos explicar al paciente, como siempre, cual es la técnica que vamos a realizar. Advertir que la Tropicamida ocasiona midriasis rápida , con alteraciones en la visión que pueden durar unas horas. Para el examen del ojo derecho, el oftalmoscopio se sujeta con la mano derecha. - Para el examen del ojo izquierdo , el oftalmoscopio se sujeta con la mano izquierda. - Miramos el fulgor pupilar, lo que indica la transparencia de los medios. - Luego nos acercamos para observar la papila. - Si vemos una rama vascular, la seguemos hasta su origen común en el disco óptico.

Fondo de ojo Oftalmoscopia del fondo de ojo normal debemos visualizar: - Parénquima retiniano: de coloración rojiza que presenta se debe a la tonalidad del epitelio pigmentario. - Papila :es la parte visible del nervio óptico y en su valoración debe incluirse Forma: redondeada u ovalada en sentido vertical. Color: blanco-rosáceo, con una zona central – blanquecina (excavación fisiológica) . - Vasos retinianos: arterias y venas temporales superior e inferior y nasales superior e inferior. La vena es de color rojo vinoso más oscuro y de – trayecto más ondulado. - Mácula: (en midriasis). Situada temporalmente a la papila. De coloración más oscura que el resto de la retina.  

FONDO DE OJO

Patología ocular Conjuntivitis Vírica: Adenovirus. Proceso autolimitado. Contagiosa Sensación de cuerpo extraño+ Inyección conjuntival Tto: antiinflamatorios cada3/4 h 5-7 días Alérgica: Primaveral. Mucosa tarsal en empedrado Secreción mucosa+ escozor+ prurito+ I. Conjuntival Tto: antihistamínicos locales 1gota/5h u orales Bacteriana: Estafilococos o estreptococos Conjuntival+ secreción purulenta + sensación cuerpo extraño Tto: Antibiótico tópico 1gota/4 h durante 7 dias +/- antiinfalamtorios

Hemorragia subconjuntival Asintomático Rotura de un pequeño vaso conjutival  colección de sangre por debajo de la conjuntiva Resolución en 2-3 semanas Descartar etiologías: HTA, DM, Traumatismo ocular No se moviliza con el dedo

Uveítis Inflamación del iris, cuerpo ciliar o de ambos Etiología: idiopática. Descartar causas autoinmunes o infecciosas Dolor profundo+ visión borrosa+ I. ciliar+ miosis+ tyndall + Tto: Corticoides+ colirios midriáticos Control por Oftalmologo Autoinmunes: espondilitis anquilosante, Sindrome de Reiter, Enf. De Behçet, AR juvenil Infecciosas: sifilis, tuberculosis, CMV

Glaucoma agudo Dolor intenso de aparición súbita + cefalea+ nauseas y vómitos Palpación consistencia Pétrea. Midriasis media arreactiva Edema corneal visión borrosa y disminución de AV Tensión ocular +25 mmHg Control por Oftalmólogo (Urgencias)

Queratitis Inflamación corneal. Inyección ciliar+ sensación de cuerpo extraño+ dolor moderado-severo+ lagrimeo+ fotofobia+ disminución agudeza visual Queratitis por Adenovirus: Punteado superficial. Tto: Ciclopéjico + ATB tópico Queratitis herpética: Úlceras dendríticas Tto: aciclovir oft/6h+ ciclopéjico /8h Queratitis actínica: Soldadores. Cornea interpalpebral Tto: AINE colirio/6h+ ATB pomada+ Analgesia oral Queratitis por cuerpo extraño: Erosión y ulceración corneal visible con fluoresceína Tto : pomada oculoepitelizante Queratitis por lente de contacto: Erosiones corneales debido a anoxia tisular No oclusión ocular. No uso de lentes. Tto: ciclopéjico + ATB pomada Por infección vírica, exposición a radiación ultravioleta, abrasiones, y traumatismos x cuerpo extraño.

Bibliografía Ramirez R. Valoración oftalmológica en Atención Primaria. El Medico. Anuario 2000: 112-118 Persiva Saura B. Monedero Mira MJ. Exploración oftalmologica básica. Fichas de consulta rápida.2010. SVMFyC Vazquez Castro J. Exploración ocular en Atención Primaria. SEMERGEN 2002;28(5):265-74 Exploración oftalmológica básica. En Técnicas de Atención Primaria. Fisterra.com Atención Primaria en la red. http://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/tecnicas-atencion-primaria/exploracion-oftalmologica-basica/

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