Instrumentos para la evaluación Guía GINF, programa Madre. Grupo GENESIS Francesc Puigventós Servei de Farmàcia. Hospital Universitari Son Dureta. Palma de Mallorca VII CURSO Evaluación y selección de medicamenos Sevilla, 12-15 de Mayo de 2009

Grupo Génesis Génesis: La colaboración horizontal Grupo de Evaluación de Novedades, Estandarización e Investigación en Selección de medicamentos SEFH Principios básicos: Independencia Rigor científico (calidad) para ello :economía Transparencia y difusión

Grupo de trabajo GENESIS Objetivos Metodología específica para realización de informes de evaluación normalizados Ofrecer información para facilitar la realización de informes de evaluación de calidad en el momento oportuno -Realizar la difusión de la metodología para que pueda ser aplicada en los diferentes hospitales. -Redacción de informes de nuevos medicamentos y publicación de los mismos en la página web. -Intercambio terapéuticos. Desarrollo de metodología para la redacción de PITs y de medicamentos homólogos. -Investigación: Análisis de la situación de la evaluación de medicamentos en nuestro país -Docencia

Génesis: antecedentes En los últimos años: La difusión en internet de informes de evaluación de medicamentos: -Hospitales: HU Son Dureta, HGU Alicante, H Durán i Reynalds,... -Centros de documentación de comunidades autonónomas y servicios regionales de salud: Cadime, Cevime, Canm,.... Docencia: -Cursos H.U.Virgen del Rocío - H.U. Son Dureta, ... Proceso de difusión de MBE y evaluación de tecnologías médicas: -Guía GINF, Programa CASPe, ...

1er Curso 2004

1er Curso 2004 En las conclusiones del primer curso, se planteó la necesidad de: “...mayor colaboración entre hospitales. Se considera conveniente el establecimiento de grupos de trabajo para tener datos científicos de la situación actual de los procesos de selección en los hospitales, para avanzar en el desarrollo de herramientas metodológicas y para publicar y difundir los informes, los criterios finales y las conclusiones de la evaluación” .

Grupo Coordinador: 2005 Grupo Coordinador: 2009 - Joan Altimiras. Corporació Sanitaria Parc Taulí. Sabadell - Ana Clopés. H Duran i Reynalds. Institut Català d´Oncologia. Hospitalet - Esther Duran. H.U. Gregorio Marañón. Madrid - María José Martínez Bengoechea. H. Galdakao. Vizcaya. - Juan Pablo Ordovás. H General Universitario. Alicante. - Ana Ortega. Clínica Universitaria. Pamplona - Mª Angeles Porta. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. La Coruña - Francesc Puigventós. H. U. Son Dureta. Palma Mallorca. - Teresa Requena. H. U. La Paz Madrid - Bernardo Santos. H. U. Virgen del Rocio. Sevilla. -Jaume Serna. H. Ramón y Cajal. Madrid. - Montse Vilanova. Hospital Son Llàtzer. Palma Mallorca. Grupo Coordinador: 2009 - Emilio J. Alegre. H.U. Puerto Real - Ana Clopés. H Duran i Reynalds. Institut Català d´Oncologia. Hospitalet - Esther Duran. H.U. Gregorio Marañón. Madrid - Esther Espejo. H.U. Virgen del Rocio. Sevilla -Dolores Fraga. Complejo Hospitalario Castilla La Mancha. Ciudad Real - Iciar Martínez. H.U. Son Dureta. Palma de Mallorca - Ana Ortega. Clínica Universitaria. Pamplona - Mª Angeles Porta. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. La Coruña - Francesc Puigventós. H. U. Son Dureta. Palma Mallorca. - Bernardo Santos. H. U. Virgen del Rocio. Sevilla. - Pere Ventayol. H.U. Son Dureta. Palma de Mallorca

Grupo de trabajo GENESIS 2009 59 farmacéuticos que representan 40 hospitales diferentes Modelo metodológico Acceso a informes de evaluación de hospitales Proyectos de investigación y docentes

GENESIS Difusión de información http://genesis.sefh.es Página web SEFH: Métodos Publicación de informes de Hospitales 650informes Enlaces a informes y documentos publicados en internet 500 informes de Centros documentación comunidades autónomas y servicios regionales de salud 17 programas y guías de intercambio terapéutico

Página web de Génesis Informes de centros de documentación Enlaces a los informes de 12 centros de información y documentación de medicamentos autonómicos Aprox 500 informes

Página web de Génesis Guías y programas de intercambio terapéutico Distribución anual (hasta Dic 2007)

Procedimientos y metodología Circuito y modelo de evaluación de fármacos en un hospital Solicitud guía GINF Informe de evaluación GENESIS CFT: Decisión Aprobación: si, no, Equivalente Condiciones de uso Posicionamiento terapéutico

Procedimientos y metodología

Proyecto de investigación FIS 2007-2009 Estudio Grupo Génesis Proyecto de investigación FIS 2007-2009 Estudio Grupo Génesis. Soporte técnico de UAIM-EASP Situación actual de la estructura, proceso y resultados de la selección de medicamentos en los hospitales españoles

Proyecto de investigación : Han participado 200 hospitales Cuestionario 1: estructura, proceso de selección y funciones de CFT La tasa de respuesta global ha sido del 39 %, que representa el 57 % de las camas hospitalarias del estado español, de centros mayores de 75 camas Estudio Génesis Resultados preliminares 3-03-2009

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Actividad de la CFT Media global de evaluaciones año 2006 Los hospitales de  500 camas evalúan una media de 15,7 medicamentos La media global de medicamentos evaluados por hospital ha sido de 10,35 Estudio Génesis Resultados preliminares 6-03-2009

Modelo de solicitud para incorporar un medicamento al hospital -El 95,5% de los hospitales tienen establecido un modelo formal de solicitud de inclusión. -El modelo GINF original o modificado es empleado por mayoría de los hospitales -Otro modelo es empleado por el 40 % de los centros n=200 No diferencias significativas por tamaño de hospital en el modelo de solicitud (GINF y otros modelos) Estudio Génesis Resultados preliminares 6-03-2009

Modelo de solicitud para incorporar un medicamento al hospital Estudio en Andalucía

Modelo de informe de evaluación -El 80,5% de los hospitales tienen establecido un modelo de informe de evaluación. -En la mayoría de hospitales se sigue el modelo Génesis original o modificado n=200 Mayor uso del modelo estructurado GENESIS en hospitales de mayor tamaño Estudio Génesis Resultados preliminares 6-03-2009 Estudio Génesis Resultados preliminares 1-09-2008

Utilidad de los informes de evaluación de nuevos medicamentos publicados en página web de Génesis % Los informes de la página web de Génesis se consultan y son de utilidad como fuente de información y para la elaboración de los informes propios de cada hospital. Estudio Génesis Resultados preliminares 1-09-2008

Utilidad de los informes de evaluación de nuevos medicamentos publicados en página web de Génesis Datos globales Casi la mitad de los encuestados exponen que también son de Utilidad para presentarlos en la CFT de su centro Estudio Génesis Resultados preliminares 1-09-2008

Categorías de conclusiones Guía GINF Novedades Categorías de conclusiones VII CURSO Evaluación y selección de medicamenos Sevilla, 12-15 de Mayo de 2009

INTRODUCCIÓN: La herramienta GINF Descripción Eficacia Seguridad Efectividad E. Económica Clasificación

Resumen modificaciones Conflicto de intereses Indicación (Hª natural de la enfermedad) Cuadro resumen evidencia Lugar en terapéutica Selección de subgrupos Impacto AP Tratamientos concomitantes Reevaluación (nueva categoría)

GINF Conflicto de intereses

Indicación clínica

Cuadro resumen de evidencias

Aplicabilidad Economía

_____________________________ A. EL FÁRMACO NO SE INCLUYE EN LA GFT por ausencia de algunos requisitos básicos. A-1. NO SE INCLUYE EN LA GFT porque no es posible la evaluación por información insuficiente de la solicitud. A-2. NO SE INCLUYE EN LA GFT por estar indicado en una patología que no requiere ser atendida desde la hospitalización o las Unidades de Día. B-1. NO SE INCLUYE EN LA GFT por insuficiente evidencia de que exista una mejor relación eficacia/seguridad comparada con el tratamiento actual que se realiza en el hospital. B-2. NO SE INCLUYE EN LA GFT porque la evidencia existente indica un peor perfil de eficacia/seguridad respecto al tratamiento actual que se realiza en el hospital. _____________________________ C-1. El medicamento es de una eficacia y seguridad comparable a las alternativas existentes para las indicaciones propuestas. Además, no aporta ninguna mejora en el perfil de coste-efectividad, ni en la organización o gestión de los servicios. Por tanto NO SE INCLUYE EN LA GFT. C-2. El medicamento es de una eficacia y seguridad comparable a las alternativas existentes para las indicaciones propuestas. Además no aporta ninguna mejora en la relación coste-efectividad. Sin embargo, se estima que su incorporación a los procedimientos de compra podría suponer ventajas en la gestión. Por tanto SE INCLUYE EN LA GUÍA COMO EQUIVALENTE TERAPÉUTICO a las opciones existentes, por lo que el fármaco concreto que existirá en cada momento será el que resulte del procedimiento público de adquisiciones. D-1. SE INCLUYE EN LA GFT con recomendaciones específicas. D-2. SE INCLUYE EN LA GFT con recomendaciones específicas y con el compromiso de reevaluación del mismo tras el periodo que la CFyT estime oportuno. E. SE INCLUYE EN LA GFT sin recomendaciones específicas. Adjudicación Categorías Guía GINF Versión 3.0 (2007)

Ventajas del modelo GINF Peticionario busca/ordena la información relevante Disuasoria  escaso soporte científico Mejores tiempos de respuesta de la CFyT Proceso de toma de decisiones más transparente Bases de discusión entre peticionario y CFyT Categorías para la decisión que ya NO es dicotómica

Programa Madre Principales apartados Eficacia: Modelo de tabla de extracción de resultados Seguridad, economia, posicionamiento Ayudas Donde encontrarlo, como bajarlo VII CURSO Evaluación y selección de medicamenos Sevilla, 12-15 de Mayo de 2009

Metodología Evaluación de nuevos fármacos Fase 1: de evaluación técnica: MBE Economía de la salud Eficacia Seguridad Coste Fase 2: de posicionamiento terapéutico Criterios principales: Eficacia y Seguridad -Relación Beneficio-Riesgo Criterios secundarios: Conveniencia y Coste -Relación Coste-efectividad

Informe de evaluación modelo Fase 1 de evaluación técnica: Expresar de una forma comprensible los datos básicos y aportaciones más relevantes del nuevo fármaco -Datos descriptivos -Tabulación datos eficacia y seguridad estudios pivotales: RAR, NNT, IC95%,... -Fuentes secundarias, descriptiva -Estudios económicos publicados, descriptiva. Datos de coste-utilidad. Coste efectividad incremental -Resumen

Evaluación según modelo Genesis Fase 1 de evaluación técnica Programa asistencia Programa MADRE

Ayudas del programa MADRE Diferentes tipos de ayudas: Instrucciones de cumplimentación Datos minimos, permite mayor homogeineidad en los informes Algoritmos de decisión Enlaces online a páginas de información, bases de datos, calculadoras Ejemplo acceso a la página de la EMEA o de la FDA para consultar fichas técnicas

GENESIS Metodología: Programa MADRE

2. Médico que lo solicita y servicio 3. Área descriptiva del medicamento

4. Área de farmacología

5. Evaluación de la eficacia: Búsqueda de la información Se contemplan dos tipos de estrategias:   A) MEDICAMENTOS DE APROBACIÓN RECIENTE (ULTIMOS 1-2 AÑOS) Este tipo de medicamentos suelen tener unos pocos ensayos pivotales (máximo 2 ó 3) para una indicación determinada. Suelen haber sido aprobados de forma centralizada por la EMEA o la FDA. B) MEDICAMENTOS REGISTRADOS DESDE HACE AÑOS Suelen tener muchos ensayos publicados, además de revisiones y metanálisis. Suelen ser medicamentos que han sido aprobados por reconocimiento mutuo y no disponemos de los informes de las agencias EMEA, FDA.

5. Evaluación de la eficacia: Extracción de datos

¿Cómo extraer los datos de los Ensayos clínicos? Medidas relativas: Riesgo Relativo (RR) Reducción Relativa del Riesgo ( RRR) Odds Ratio (OR) Hazard Ratio (HR) Medidas absolutas: Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) Número Necesario a Tratar (NNT) Resultados de eficacia grupo estudio y grupo control (%) RAR NNT La RAR (Reducción Absoluta del Riesgo o Diferencia de Riesgo o Riesgo atribuïble ) es la forma más simple de expresar la diferencia de eficacia entre los grupos estudiados. És la diferencia de proporciones de un acontecimiento entre el grup control y el grupo intervención. NNT=1/RAR

¿Cómo presentar los datos de los ensayos publicados? Resultados eficacia grupo estudio y grupo control (%), RAR, NNT, IC95%

Calculadora CASPe

¿Cómo presentar los datos de los ensayos publicados? Ejemplo

Programa “MADRE” de GENESIS Versión 3.0. Septiembre 2005. Enlace

5. Evaluación de la eficacia: Para otros tipos de variables

6. Evaluación de la seguridad

7. Área econòmica 7.1 Coste tratamiento/ día y coste/ tratamiento completo. Comparación con la terapia de referencia a dosis usuales. (CI) 7.2 Coste eficacia incremental. Cuando sea posible se calculará en base al NNT (CEI) 7.3 Estimación del impacto económico y del beneficio en salud esperable en base al número de pacientes año candidatos al tratamiento en el hospital 7.4 Estimación impacto económico en el area en base costes reales del medicamento

7. Área económica Coste incremental El coste incremental por paciente es la diferencia entre el coste del tratamiento por paciente de una alternativa y el coste del tratamiento por paciente del tratamiento de referencia. * Para informes de un hospital, valorar tb precio del medicamento según ofertas. Para medicamentos ambulatorios de receta PVP+IVA **Costes asociados: Son costes que podemos considerar además del coste del medicamento estudiado. Por ejemplo otros medicamentos adicionales requeridos. Se tendrán en cuenta cuando sean relevantes. En caso necesario añadir más filas. ***Suma del coste del tratamiento completo + costes asociados. ****Diferencia de coste global respecto al fármaco evaluado

_____________________________ A. EL FÁRMACO NO SE INCLUYE EN LA GFT por ausencia de algunos requisitos básicos. A-1. NO SE INCLUYE EN LA GFT porque no es posible la evaluación por información insuficiente de la solicitud. A-2. NO SE INCLUYE EN LA GFT por estar indicado en una patología que no requiere ser atendida desde la hospitalización o las Unidades de Día. B-1. NO SE INCLUYE EN LA GFT por insuficiente evidencia de que exista una mejor relación eficacia/seguridad comparada con el tratamiento actual que se realiza en el hospital. B-2. NO SE INCLUYE EN LA GFT porque la evidencia existente indica un peor perfil de eficacia/seguridad respecto al tratamiento actual que se realiza en el hospital. _____________________________ C-1. El medicamento es de una eficacia y seguridad comparable a las alternativas existentes para las indicaciones propuestas. Además, no aporta ninguna mejora en el perfil de coste-efectividad, ni en la organización o gestión de los servicios. Por tanto NO SE INCLUYE EN LA GFT. C-2. El medicamento es de una eficacia y seguridad comparable a las alternativas existentes para las indicaciones propuestas. Además no aporta ninguna mejora en la relación coste-efectividad. Sin embargo, se estima que su incorporación a los procedimientos de compra podría suponer ventajas en la gestión. Por tanto SE INCLUYE EN LA GUÍA COMO EQUIVALENTE TERAPÉUTICO a las opciones existentes, por lo que el fármaco concreto que existirá en cada momento será el que resulte del procedimiento público de adquisiciones. D-1. SE INCLUYE EN LA GFT con recomendaciones específicas. D-2. SE INCLUYE EN LA GFT con recomendaciones específicas y con el compromiso de reevaluación del mismo tras el periodo que la CFyT estime oportuno. E. SE INCLUYE EN LA GFT sin recomendaciones específicas. 8. Conclusiones Adjudicación Categorías Guía GINF Versión 3.0 (2007)

8. Conclusiones: Posicionamiento terapéutico. Algoritmos 1 2 3 4

8. Conclusiones: Posicionamiento terapéutico. Algoritmos 1 2 3 4

Nuestros retos como profesionales (médicos, farmacéuticos,...): Criterios propios y sentido común. Propio conocimiento y opinión Actitud crítica sobre la “industria de la evidencia” Rigor metodológico. Saber medir los resultados de los ensayos, su relevancia clínica y la incertidumbre. Saber interpretar los estudios económicos y realizar estimaciones.

Algo del post-madre o del madre-2 VII CURSO Evaluación y selección de medicamenos Sevilla, 12-15 de Mayo de 2009

Relación Coste-Efectividad Criterios para el posicionamiento terapéutico: Relación Beneficio-Riesgo Criterios primarios: EFICACIA o EFECTIVIDAD Y/O SEGURIDAD Criterios secundarios: CONVENIENCIA COSTE En el momento de elegir un fármaco, o de recomendar su uso en un grupo de pacientes, eficacia / efectividad y seguridad deben ser sopesadas, de tal forma que se aprecie un beneficio neto favorable al fármaco frente a otras opciones. Se trata de determinar qué fármaco presenta una mejor relación beneficio-riesgo para una indicación o problema de salud específico. También es necesario tener en cuenta el grado de certeza o nivel de evidencia con el que conocemos el balance beneficio-riesgo del medicamento1. La eficacia y la seguridad son criterios fundamentales, centrados en la capacidad de los fármacos para conseguir una mejora de salud y definir su relación beneficio-riesgo.  si no se constatan diferencias claras en el balance beneficio-riesgo entre las diversas opciones, empiezan a cobrar importancia los criterios secundarios de selección. Entonces, se debe valorar el balance coste-conveniencia Conveniencia. El criterio “Conveniencia” engloba las características del medicamento relacionadas con la administración, posología, aceptabilidad por el paciente. Aunque algunas ventajas en adecuación puedan influir sobre la efectividad del fármaco En tercer lugar se evalúa la relación coste-efectividad. Coste. Son numerosos los fármacos que ni siquiera presentan ventajas demostradas en la relación beneficio-riesgo y son más costosos que sus alternativas, generando costes innecesarios y superfluos La elección de un fármaco para una indicación se basará en identificar el que demuestre, comparativamente, un balance beneficio-riesgo superior al del resto de alternativas terapéuticas o, en caso de que no haya ensayos clínicos comparativos directos, el que disponga de una mayor evidencia en el balance eficacia-riesgo, habiendo medido la eficacia en forma de variables de valoración de relevancia clínica y que hagan referencia a la morbimortalidad. La mejor evidencia científica disponible sobre estos criterios debe estar fundamentada en ensayos clínicos, con la adecuada validez externa e interna. Para ello se recomienda consultar el siguiente apartado de este dossier sobre “procedimientos” en el que se expone como interpretar los resultados y evaluar la validez interna y externa según el método desarrollado por Génesis2 y el SORT 3, 4   Relación Coste-Efectividad Relación Coste-Conveniencia 67

Identificar el lugar del fármaco en terapéutica Ver a quién aporta ventajas ¿A Todos o a un subgrupo? a) en base a contraindicaciones, interacciones, alergias b) en base a falta de respuesta al fármaco de primera elección c) en base a beneficio-riesgo por subgrupos d) en base a comodidad administración para el paciente, posología que facilita la adherencia al tratamiento, etc

Informes mini Tabla A

Paso a paso... - Lugar en terapéutica (posicionamiento) - Conveniencia - Los informes mini y el esquema “A” - Métodos para comparaciones indirectas - Ensayos de no inferioridad - Evidencia de equivalencia VII CURSO Evaluación y selección de medicamenos Sevilla, 12-15 de Mayo de 2009