“La práctica clínica basada en las evidencias científicas” CASO CLÍNICO “La práctica clínica basada en las evidencias científicas” El control del asma

Esquema Desarrollo del caso Cuestiones planteadas Respuestas a las cuestiones Aplicación de la evidencia

Cuestiones ¿Qué ajuste terapéutico recomendaría según las guías clínicas? ¿Cómo calificaría la gravedad y el control del asma en esta paciente? ¿Cómo clasificaría el asma de esta paciente? ¿Cómo clasificaría el grado de control del asma de esta paciente? ¿Considera que esta clasificación es útil como base en la toma de decisiones terapéuticas? ¿Cuál de las siguientes medidas cree que está validada para determinar el control clínico del asma en esta paciente? Según el ACT, la puntuación de un asma mal controlado es... ¿Es el aumento en las dosis de β2 agonistas un factor de riesgo para asma fatal?

Cuestiones ¿Cuál es la causa más probable de exacerbación de esta paciente? ¿Qué actitud adoptaría? Según las guías clínicas, la combinación corticoide inhalado-β2 de acción prolongada es el tratamiento de elección en el asma… ¿Cuál de los siguientes es un biomarcador de utilidad en el control clínico del asma? ¿Estaría indicado un tratamiento con inmunoterapia en esta paciente? ¿Cómo calificaría la gravedad y el control del asma en esta paciente? ¿Cuál sería la actitud terapéutica que se debe seguir?

CASO CLÍNICO El control del asma

Presentación clínica Mujer de 41 años, no fumadora, diagnosticada de asma desde la infancia No refiere historia atópica Periodos de tiempo asintomáticos Sintomatología frecuente en los últimos dos años (despertares nocturnos, tos, ruidos…) Valores de PEF < 68% Tratamiento habitual Fluticasona, 250 μg/12 horas Salbutamol “de rescate”

Situación actual Visita no programada a la consulta de Neumología Refiere diez días con aumento de síntomas, que se hacen diarios y con despertares nocturnos (dos veces en este tiempo) Utilización de salbutamol (3-4 veces/día/10 días) FEV1: 1.800 ml- 68% Puntuación test control asma (ACT): 16 FENO: 34 ppm

¿Qué ajuste terapéutico recomendaría según las guías clínicas? 1.ª cuestión planteada ¿Qué ajuste terapéutico recomendaría según las guías clínicas? Añadir un antibiótico Añadir un antileucotrieno Pautar un ciclo de esteroides orales No efectuar ningún cambio Añadir salmeterol

¿Qué ajuste terapéutico recomendaría según las guías clínicas? 1.ª cuestión planteada Respuesta correcta E ¿Qué ajuste terapéutico recomendaría según las guías clínicas? Añadir un antibiótico Añadir un antileucotrieno Pautar un ciclo de esteroides orales No efectuar ningún cambio Añadir salmeterol

Aplicación de la evidencia 1.ª cuestión planteada Aplicación de la evidencia El tratamiento antiinflamatorio con corticoides inhalados es de elección en el asma En el escalón secuencial del tratamiento, las guías www.gemasma.com plantean añadir un β2 de larga duración en combinación con el corticoide inhalado Ni CM, Greenstone IR, Ducharme FM. Addition of inhaled long-acting β2 agonists to inhaled steroids as first line therapy for persistent asthma in steroid-naive adults.Cochrane Database Syst Rev. 2005; (2): CD005307

Aplicación de la evidencia 1.ª cuestión planteada Aplicación de la evidencia La asociación de β2 agonistas de acción prolongada es superior a la adición de un antileucotrieno: Ram FS, Cates CJ, Ducharme FM. Long-acting β2 agonists versus anti-leukotrienes as add-on therapy to inhaled corticosteroids for chronic asthma.Cochrane Database Syst Rev. 2005; (1): CD003137. En: Cochrane Database Syst Rev. 2006; (4): CD003137. Añadir salmeterol es superior a incrementar la dosis de esteroides inhalados Shrewsbury S, Pyke S, Britton M. Meta-analysis of increased dose of inhaled steroid or addition of salmeterol in symptomatic asthma (MIASMA). BMJ. 2000; 320(7246): 1368-73.

Aplicación de la evidencia 1.ª cuestión planteada Aplicación de la evidencia El objetivo del tratamiento del asma es conseguir un buen control o un control óptimo: www.gemasma.com , www.ginasthma.org , www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm Los objetivos de control deben ir dirigidos a (www.ginasthma.org): Síntomas Función pulmonar Marcadores biológicos de inflamación

¿Cómo clasificaría el asma de esta paciente? 2.ª cuestión planteada ¿Cómo clasificaría el asma de esta paciente? Intermitente Persistente moderada Persistente grave Persistente leve

¿Cómo clasificaría el asma de esta paciente? 2.ª cuestión planteada Respuesta correcta B ¿Cómo clasificaría el asma de esta paciente? Intermitente Persistente moderada Persistente grave Persistente leve

Aplicación de la evidencia 2.ª cuestión planteada Aplicación de la evidencia Los documentos previos de GINA subdividen al asma de acuerdo con la gravedad basándose en el nivel de los síntomas, la limitación al flujo de aire y la variabilidad de la función pulmonar, y la divide en cuatro categorías: intermitentes, leve persistente, moderada persistente y grave persistente www.ginasthma.org La clasificación del asma, basada en la gravedad, es útil de establecer cuando las decisiones se están tomando sobre el manejo en la evaluación inicial de un paciente. Sin embargo, la gravedad del asma implica tanto la gravedad de la enfermedad subyacente como su sensibilidad al tratamiento www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm

Aplicación de la evidencia 2.ª cuestión planteada Aplicación de la evidencia Clasificación del asma; gravedad y características clínicas antes del tratamiento Intermitente Moderada persistente Síntomas menos de una vez por semana. Exacerbaciones de corta duración. Síntomas nocturnos no más de dos veces al mes. FEV1 o PEF > 80% valor predicho. Variabilidad en el PEF o FEV1 < 20%. Síntomas diarios. Las exacerbaciones afectan la actividad y el sueño. Síntomas nocturnos más de una vez a la semana. Uso diario de inhaladores con b2 agonistas de acción corta. FEV1 o PEF 60-80% valor predicho. Variabilidad en el PEF o FEV1 > 30%. Persistente leve Grave persistente Síntomas más de una vez por semana pero menos de una vez al día. Las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño. Síntomas nocturnos más de dos veces por mes. Variabilidad en el PEF o FEV1 > 20-30%. Exacerbaciones frecuentes. Síntomas frecuentes de asma nocturno. Limitación de realizar actividades físiscas. FEV1 o PEF < 60% valor predicho.

3.ª cuestión planteada ¿Considera que esta clasificación es útil como base en la toma de decisiones terapéuticas? SÍ NO

3.ª cuestión planteada Respuesta correcta B ¿Considera que esta clasificación es útil como base en la toma de decisiones terapéuticas? SÍ NO

Aplicación de la evidencia 3.ª cuestión planteada Aplicación de la evidencia La clasificación de la gravedad del asma está basada en la opinión de expertos en vez de en evidencias. No se recomienda como base para tomar las decisiones del tratamiento. Puede conservar su valor como medio para caracterizar a un grupo de pacientes con asma que no están utilizando tratamientos con corticoides inhalados, como para seleccionar a pacientes para su inclusión en un estudio de asma www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm Su limitación principal es su pobre valor para predecir qué tratamiento será requerido y cuál será la respuesta a ese tratamiento. Para este propósito, una evaluación periódica del control del asma es más relevante y útil www.ginasthma.org

Aplicación de la evidencia 3.ª cuestión planteada Aplicación de la evidencia El concepto “control del asma” se refiere al control de las manifestaciones de la enfermedad. Idealmente, esto se debe aplicar no solamente a las manifestaciones clínicas, sino en los marcadores del laboratorio de la inflamación y las características fisiopatológicas de la enfermedad. Hay evidencia de que reduciendo la inflamación con terapia de control se alcanza control clínico, pero debido al costo y a la carencia en la disposición general de pruebas tales como eosinófilos del esputo, óxido nítrico exhalado y biopsia endobronquial se recomienda que el tratamiento esté dirigido a controlar las características clínicas de la enfermedad, incluyendo pruebas de función pulmonar alteradas.

4.ª cuestión planteada ¿Cuál de las siguientes medidas cree que está validada para determinar el control clínico del asma en esta paciente? Prueba de control del asma (Asthma Control Test-ACT) Cuestionario de control del asma (ACQ) Cuestionario de evaluación de la terapia del asma (ATAQ) Todos los anteriores http://www.asthmacontrol.com/ http://www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm#acq http://www.ataqinstrument.com

4.ª cuestión planteada ¿Cuál de las siguientes medidas cree que está validada para determinar el control clínico del asma en esta paciente? Prueba de control del asma (Asthma Control Test-ACT) Cuestionario de control del asma (ACQ) Cuestionario de evaluación de la terapia del asma (ATAQ) Todos los anteriores http://www.asthmacontrol.com/ http://www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm#acq http://www.ataqinstrument.com

Aplicación de la evidencia 4.ª cuestión planteada Aplicación de la evidencia Juniper EF, O'Byrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J. 1999; 14(4): 902-7. www.asthmacontrol.com www.ataqinstrument.com http://www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm#acq

¿Cómo clasificaría el grado de control del asma de esta paciente? 5.ª cuestión planteada ¿Cómo clasificaría el grado de control del asma de esta paciente? Asma con control total Asma con buen control Asma con control pobre

¿Cómo clasificaría el grado de control del asma de esta paciente? 5.ª cuestión planteada Respuesta correcta C ¿Cómo clasificaría el grado de control del asma de esta paciente? Asma con control total Asma con buen control Asma con control pobre

Well Controlled* (> 2 instances) 5.ª cuestión planteada Aplicación de la evidencia Estudio GOAL (control del asma) Table III. Goal Definition of control Total Control* Well Controlled* (> 2 instances) Daytime symptoms None < 2 days with score > 1 Rescure beta-2-agonist use < 2 days and < 4 occasions Morning PEF > 80% predicted every day Night-time awakening Exacerbations Emergency department visits Treatment-related adverse events None enforcing change in asthma therapy *Ocurrences per week, maintained for at lesat seven out of eight weeks.

Aplicación de la evidencia Control del asma 5.ª cuestión planteada Aplicación de la evidencia Control del asma Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA, et al; GOAL Investigators Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170(8): 836-44 Peters SP, Jones CA, Haselkorn T, Mink DR, Valacer DJ, Weiss ST. Real-world Evaluation of Asthma Control and Treatment (REACT): Findings from a national Web-based survey. J Allergy Clin Immunol. 2007 Spencer S, Mayer B, Bendall KL, Bateman ED. Validation of a guideline-based composite outcome assessment tool for asthma control. Respir Res. 2007; 8: 26.

Aplicación de la evidencia Aplicación de la evidencia. Clasificación en función de los niveles de control del asma www.ginasthma.org Características Controlada (todos los siguientes) Parcialmente controlada (Cualquier medida presente en cualquier semana) Sin control Síntomas en el día Ninguna (dos o menos veces por semana) Mas de dos o menos veces!semana Tres o más características del asma parcialmente controlada presente en cualquier semana Limitaciones de las actividades Ninguna Alguna Síntomas nocturnos/se despierta Necesidad de tratamiento de rescate dos o menos veces por semana Función pulmonar ¿PEF o FEV1? Normal < 80 valor predicho mejor personal (si se sabe) Exacerbaciones Una o más al año Una en cualquier semana

Según el ACT, la puntuación de un asma mal controlado es... 6.ª cuestión planteada Según el ACT, la puntuación de un asma mal controlado es... < 15 < 17 < 19 < 12

Según el ACT, la puntuación de un asma mal controlado es... 6.ª cuestión planteada Respuesta correcta C Según el ACT, la puntuación de un asma mal controlado es... < 15 < 17 < 19 < 12

Aplicación de la evidencia 6.ª cuestión planteada Aplicación de la evidencia Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, Schatz M, Li JT, Marcus P, Murray JJ, Pendergraft TB. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113(1): 59-65. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, Bateman ED; GOAL Committee. Identifying 'well-controlled' and 'not well-controlled' asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir Med. 2006; 100(4): 616-21.

Desarrollo del caso Seguimiento Se realizan visitas clínicas programadas al mes y a los tres meses: EL ACT, la función pulmonar y la FENO muestran que, con la combinación fluticasona-salmeterol (250/50), el asma de la paciente se encuentra bajo control Al cabo de seis meses acude, de forma no programada, por un cuadro de febrícula, con tos, expectoración mucosa y disnea sibilante.

¿Cuál es la causa más probable de exacerbación de esta paciente? 7.ª cuestión planteada ¿Cuál es la causa más probable de exacerbación de esta paciente? Intolerancia a la aspirina Infección viral Exposición alergénica Contaminación ambiental

¿Cuál es la causa más probable de exacerbación de esta paciente? 7.ª cuestión planteada Respuesta correcta C ¿Cuál es la causa más probable de exacerbación de esta paciente? Intolerancia a la aspirina Infección viral Exposición alergénica Contaminación ambiental

Aplicación de la evidencia 7.ª cuestión planteada Aplicación de la evidencia El agravamiento transitorio del asma puede ocurrir como resultado de la exposición de factores de riesgo tales como el ejercicio y los contaminantes del aire, e incluso ciertas condiciones climatológicas, por ejemplo tormentas Un agravamiento prolongado generalmente se debe a las infecciones virales del tracto respiratorio superior (rinovirus y virus respiratorio sincitial) o a la exposición a alérgenos que aumentan la inflamación en las vías aéreas inferiores (inflamación aguda o crónica), que pueden persistir por varios días o incluso semanas

Aplicación de la evidencia 7ª cuestión planteada Aplicación de la evidencia Tan WC. Viruses in asthma exacerbations. Curr Opin Pulm Med. 2005; 11(1): 21-6

8.ª cuestión planteada ¿El aumento en las dosis de β2 agonistas es un factor de riesgo para asma fatal? SÍ NO

8.ª cuestión planteada Respuesta correcta A ¿El aumento en las dosis de β2 agonistas es un factor de riesgo para asma fatal? SÍ NO

Aplicación de la evidencia 8.ª cuestión planteada Aplicación de la evidencia Un aumento de la utilización de β2 agonistas y antecedentes de ingresos hospitalarios figuran entre los factores de riesgo de asma fatal o casi fatal Álvarez GG, Schulzer M, Jung D, Fitzgerald JM. A systematic review of risk factors associated with near-fatal and fatal asthma. Can Respir J. 2005; 12(5): 265-70.

¿Qué actitud adoptaría? 9.ª cuestión planteada ¿Qué actitud adoptaría? Añadir teofilinas orales Añadir tiotropio Tanda de esteroides orales Añadir antileucotrienos

¿Qué actitud adoptaría? 9.ª cuestión planteada Respuesta correcta C ¿Qué actitud adoptaría? Añadir teofilinas orales Añadir tiotropio Tanda de esteroides orales Añadir antileucotrienos

Aplicación de la evidencia 9.ª cuestión planteada Aplicación de la evidencia Una tanda corta de esteroides orales (prednisona 40-60 mg/día) en las exacerbaciones moderadas o graves facilita la recuperación y disminuye el riesgo de futuras exacerbaciones Rodrigo G, Rodrigo C. Corticosteroids in the emergency department therapy of acute adult asthma: an evidence-based evaluation. Chest. 1999; 116(2): 285-95. Rowe BH, Keller JL, Oxman AD. Effectiveness of steroid therapy in acute exacerbations of asthma: a meta-analysis.Am J Emerg Med. 1992; 10(4): 301-10.

10.ª cuestión planteada Según las guías clínicas, la combinación corticoide inhalado-β2 de acción prolongada es el tratamiento de elección en el asma… Leve persistente Moderada persistente Grave persistente En todos los casos Sólo en B y en C

10.ª cuestión planteada Respuesta correcta E Según las guías clínicas, la combinación corticoide inhalado-β2 de acción prolongada es el tratamiento de elección en el asma… Leve persistente Moderada persistente Grave persistente En todos los casos Sólo en B y en C

Aplicación de la evidencia 10.ª cuestión planteada Aplicación de la evidencia O'Byrne PM, Parameswaran K. Pharmacological management of mild or moderate persistent asthma. Lancet. 2006; 368(9537): 794-803 O'Byrne PM, Barnes PJ, Rodríguez-Roisin R, Runnerstrom E, Sandstrom T, Svensson K, et al. Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial.Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164(8 Pt 1): 1392-7 www.ginasthma.org www.gemasma.com

11.ª cuestión planteada ¿Cuál de los siguientes es un biomarcador de utilidad en el control clínico del asma? Proteína C reactiva NO en aire exhalado (FENO) Neutrófilos en esputo Todos los anteriores

11.ª cuestión planteada Respuesta correcta B ¿Cuál de los siguientes es un biomarcador de utilidad en el control clínico del asma? Proteína C reactiva NO en aire exhalado (FENO) Neutrófilos en esputo Todos los anteriores

Aplicación de la evidencia 11.ª cuestión planteada Aplicación de la evidencia La eosinofilia en esputo y la FENO son marcadores biológicos útiles en el control del asma Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Taylor DR. Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma.N Engl J Med. 2005; 352 (21): 2163-73. Green RH, Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Parker D, Bradding P, et al. Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial. Lancet. 2002; 360(9347): 1715-21.

12.ª cuestión planteada ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el papel de la FENO en el seguimiento del asma es cierta? Descensos de la FENO traducen deterioro de la función pulmonar Incrementos de la FENO indican mal control del asma La FENO no ha mostrado utilidad en el control del asma Descensos de la FENO indican la existencia de inflamación

12.ª cuestión planteada Respuesta correcta B ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el papel de la FENO en el seguimiento del asma es cierta? Descensos de la FENO traducen deterioro de la función pulmonar Incrementos de la FENO indican mal control del asma La FENO no ha mostrado utilidad en el control del asma Descensos de la FENO indican la existencia de inflamación

Aplicación de la evidencia 12.ª cuestión planteada Aplicación de la evidencia Gelb AF, Flynn Taylor C, Shinar CM, Gutiérrez C, Zamel N. Role of spirometry and exhaled nitric oxide to predict exacerbations in treated asthmatics. Chest. 2006; 129(6): 1492-9 Zitt M. Clinical applications of exhaled nitric oxide for the diagnosis and management of asthma: a consensus report. Clin Ther. 2005; 27(8): 1238-50.

Desarrollo del caso Seguimiento En la visita clínica programada a los seis meses, la paciente: No precisaba salbutamol de rescate Actividad física y de vida de relación no limitada ACT 10 puntos FEV1 87% FENO 10 ppm

¿Cómo calificaría la gravedad y el control del asma en esta paciente? 13.ª cuestión planteada ¿Cómo calificaría la gravedad y el control del asma en esta paciente? Asma leve intermitente totalmente controlada Asma leve persistente bien controlada Asma moderada persistente bien controlada Asma moderada persistente mal controlada

¿Cómo calificaría la gravedad y el control del asma en esta paciente? 13.ª cuestión planteada Respuesta correcta B ¿Cómo calificaría la gravedad y el control del asma en esta paciente? Asma leve intermitente totalmente controlada Asma leve persistente bien controlada Asma moderada persistente bien controlada Asma moderada persistente mal controlada

Aplicación de la evidencia 13.ª cuestión planteada Aplicación de la evidencia Las guías de MBE recomiendan que el asma moderada persistente sea tratada con dosis medias de corticoides inhalados junto con un β2 agonista de acción prolongada Cuando se consigue el control del asma se recomienda efectuar revisiones cada tres meses e intentar una reducción paulatina de la dosis, aunque no hay acuerdo en la forma de realizar esta disminución Roche N, Morel H, Martel P, Godard. Clinical practice guidelines: medical follow-up of patients with asthma-adults and adolescents. Respir Med. 2005; 99(7): 793-815 www.ginasthma.org

¿Cuál sería la actitud terapéutica que se debería seguir? 14.ª cuestión planteada ¿Cuál sería la actitud terapéutica que se debería seguir? Suspender fluticasona y continuar con salmeterol Mantener el mismo tratamiento tres meses mas Suspender salmeterol y mantener fluticasona Sustituir fluticasona por montelukast

¿Cuál sería la actitud terapéutica que se debería seguir? 14.ª cuestión planteada Respuesta correcta B ¿Cuál sería la actitud terapéutica que se debería seguir? Suspender fluticasona y continuar con salmeterol Mantener el mismo tratamiento tres meses más Suspender salmeterol y mantener fluticasona Sustituir fluticasona por montelukast

Aplicación de la evidencia 14.ª cuestión planteada Aplicación de la evidencia www.ginasthma.org www.gemasma.com

¿Estaría indicado un tratamiento con inmunoterapia en esta paciente? 15.ª cuestión planteada ¿Estaría indicado un tratamiento con inmunoterapia en esta paciente? Sí, porque permitiría disminuir el tratamiento con esteroides No Sí, asociado al tratamiento farmacológico

¿Estaría indicado un tratamiento con inmunoterapia en esta paciente? 15.ª cuestión planteada Respuesta correcta B ¿Estaría indicado un tratamiento con inmunoterapia en esta paciente? Sí, porque permitiría disminuir el tratamiento con esteroides No Sí, asociado al tratamiento farmacológico

¿Estaría indicado un tratamiento con inmunoterapia en esta paciente? 15.ª cuestión planteada ¿Estaría indicado un tratamiento con inmunoterapia en esta paciente? La utilidad de los extractos hiposensibilizantes es de utilidad limitada en el asma En una paciente sin historia de atopia ni de rinitis la inmunoterapia no estaría indicada Calamita Z, Saconato H, Pela AB, Atallah AN. Efficacy of sublingual immunotherapy in asthma: systematic review of randomized-clinical trials using the Cochrane Collaboration method. Allergy. 2006; 61(10): 1162-72. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma.Cochrane Database Syst Rev. 2003; (4): CD001186. Portnoy JM. Immunotherapy for asthma: unfavorable studies.Ann Allergy Asthma Immunol. 2001; 87(1Suppl1): 28-32.