Principios de economía aplicados a las evaluaciones económicas de salud. El desarrollo de esta sección busca familiarizar al participante con algunos aspectos conceptuales de economía que son básicos para la compresión de los temas de economía de la salud, evaluación económica y farmacoeconomía que se abordarán a lo largo del curso.

¿Qué es la economía? La economía es el estudio de la manera en la que las sociedades utilizan los recursos escasos para producir mercancías valiosas y distribuirlas entre los diferentes individuos. De esta definición es importante resaltar algunas palabras clave: Escasez, producción y distribución. Las necesidades de los individuos y las sociedades son infinitas pero los recursos son limitados. La economía reconoce este principio y a partir de ahí se buscan estrategias que permitan producir y distribuir con eficiencia los bienes y servicios que requieren las sociedades para sobrevivir y crecer. Samuelson, P. (1996). Economía. Ed. McGraw-Hill. España, XV edición.

La eficiencia. La economía produce eficientemente cuando no puede producir una cantidad mayor de un bien sin producir una menor de cualquier otra. Eficiencia significa ausencia de despilfarro.

La frontera de posibilidades de producción y la Eficiencia Q. Todos los bienes Q. Servicios de salud Frontera de posibilidades de producción No eficiente Eficiente Si la economía es eficiente, ésta se localiza sobre la frontera de posibilidades de producción donde encontramos que para producir más servicios de salud es necesario dejar de producir de los otros bienes. Los puntos situados abajo de esta frontera podrían producir más con una correcta asignación de los recursos y sis tener que afectar la producción de otros sectores. Eficiencia: La economía produce eficientemente cuando no puede producir una cantidad mayor de un bien sin producir una menor de cualquier otra. Eficiencia significa ausencia de despilfarro.

El mercado Es un mecanismo por medio del cual los compradores y los vendedores de un bien o servicio determinan conjuntamente su precio y su cantidad. Los precios coordinan las decisiones de los productores y los consumidores en el mercado. Su subida tiende a reducir las compras de los consumidores y fomenta la producción. Su bajada fomenta el consumo y reduce los incentivos para producir*. Los precios son el engranaje del mecanismo del mercado. *Ley de la oferta y la demanda.

El equilibrio del mercado Se da entre todas las fuerzas que interactúan en el mercado; es decir, compradores y vendedores.

Oferta y demanda de bienes y servicios Precio $ Oferta Demanda $* Q* Cantidad Q El sistema de mercado se basa en la oferta y la demanda para resolver tres puntos fundamentales de la economía: 1. ¿Qué producir?, 2. ¿Cuánto hay que producir? 3. ¿Para quién producir? L aoferta y la demanada interactúan hasta alcanzar el equilibrio, representado por la $* y Q* donde la cantidad a producir corresponde con el precio que los productores están dispuestos a vender, mientras que la cantidad que los individuos están dispuestos a comprar corresponde con el precio al que también están dispuestos a pagar. Para que el equilibrio se logre, existen una serie de elementos que entran en “juego” tanto por la parte de la oferta, como los son la tecnología, precio de los factores, precio de otros bienes, políticas; como por parte de la demanda, como es el ingreso de los individuos, precio de otros bienes, tipo de población, gustos, entre otros. Demanda: Ingreso Precios de bienes afines Población Gustos Elementos especiales Oferta: Tecnología Precios de los factores Precios de los bienes afines Políticas de gobierno Elementos especiales

La demanda en salud Cambios demográficos (envejecimiento de la población) Perfil epidemiológico Nuevas tecnologías Incremento en las expectativas de los pacientes DEMANDA DE SERVICIOS RECURSOS EN SALUD La demanda en salud esta condicionada por elementos como son el perfil epidemiológico de la población, cambios demográficos, aspectos geográficos, el surgimiento de nuevas tecnologías o el incrementos de las expectativas de los pacientes. 1. Kobelt G. Health Economics: an introduction to economic evaluation. London: OHE, 2002

La oferta en salud Presupuesto destinado a la salud. Nuevas tecnologías. Número de instituciones y profesionales de la salud. Prioridades de salud pública La oferta en salud estará condicionada también por la aparición de nuevas tecnologías, el presupuesto destinado al sector, el número y tipo de instituciones y profesionistas de la salud, las prioridades de salud pública, entre otros elementos.

Fallas del mercado e intervención del Estado Intervención del Estado.Ejemplos Ineficiencia Monopolio Interviene en los mercados con leyes antimonopolio. Externalidades Promulga leyes contra la contaminación Bienes públicos Fomenta actividades beneficiosas, alumbrado, defensa. Desigualdad Redistribuye el ingreso s a través de impuestos progresivos y financiamiento a la educación, salud y programas de alimentación. Problemas macroeconómicos Ciclos económicos Estabiliza con medidas macroeconómicas. Política fiscal y cambiaria. Lento crecimiento Inversión, aumento de la tasa nacional de ahorro. El equilibrio del mercado en el sector salud es difícil de alcanzar debido a una serie de elementos que impiden que el precio y la cantidad de oferta y demanda coincidan. Los monopolios, los ciclos económicos, la desigualdad pueden hacer que la medicina sea un servicio caro y poco accesible para los de menos ingreso quienes pudieran estar dispuestos a pagar altos costos por su atención pero simplemente no cuentan con el ingreso suficiente para poder hacerlo. El presente cuadro muestra algunos ejemplos de la participación del Estado, en distintas actividades de la economía. El estado intenta corregir fallas del mercado de la siguiente manera: Fomentando la eficiencia. Fomenta la equidad valiéndose de los impuestos y del gasto para redistribuir el ingreso a favor de determinados grupos. Fomenta el crecimiento y la estabilidad económica, reduciendo el desempleo, la inflación e impulsando el crecimiento.

La Utilidad del Consumidor Utilidad Total. Satisfacción que reporta el consumo de bienes y servicios. Utilidad Marginal. Satisfacción adicional generada por el consumo de una unidad adicional de un bien o servicio. Ahora revisemos algunos elementos importantes en la teoría del consumidor. El primero de ellos es la utilidad. La utilidad total es la satisfacción que reporta el consumo de bienes y servicios. La utilidad marginal es la satisfacción adicional generada por el consumo de una unidad adicional de un bien o servicio. Veamos la siguiente imagen.

Jugo de naranja por la mañana: Utilidad total vs utilidad marginal 6 6 14 2 20 -2 24 -2 26 -2 Ejemplo: Un jugo de naranja es algo que resulta satisfactorio tomarlo por la mañana. En caso de que pudiéramos dar puntos al nivel de satisfacción, el primer vaso nos puede aportar un nivel de satisfacción de 6, mientras que el segundo de 8 y así sucesivamente de acuerdo a lo que está en la primera columnas. La sumatoria de esta columna nos dice cuál es el nivel de satisfacción total. La segunda columna nos indica cuánta satisfacción estamos adquiriendo en cada vaso de naranja que consumimos, nos dice cuál es la utilidad al margen; es de esperarse que el 5º vaso no aportará la misma satisfacción que el 1º y el 2º, mientras que el quinto nos genera un malestar en lugar de una satisfacción. 27 -1 25 -XXX

Utilidad marginal de los servicios de salud. ¿Cuánto debemos gastar en salud ? ? Utilidad (Beneficios en salud) La utilidad marginal de los servicios de salud. El eje horizontal nos indica el gasto que se está destinando a la atención de la salud. Un incremento del gasto a partir de cero, trae beneficios y satisfacción a la población (eje vertical), hasta un cierto punto donde podríamos encontrar que más gasto en salud no ofrezca mayores beneficios (como lo indica la parte plana del la curva roja) o peor aún termine siendo dañino para los pacientes (descenso de la curva roja) como es el caso de la iatrogenias. Gasto en salud ($)

El mercado en salud

El mercado de la atención en salud En esencia, no es muy distinto de otros bienes y servicios de la economía. La oferta de médicos, camas hospitalarias y otros servicios es limitada (Escasez). Las demandas de la población – sumando las razonables, las fundamentales y hasta las injustificables- son muy superiores a los recursos existentes.

Racionamiento en salud El racionamiento basado en el ingreso de los pacientes es inaceptable es demasiado perjudicial para la salud pública, no satisface muchas demandas fundamentales y empobrece a demasiados. ¿Cuál es el alcance del mercado? ¿Y del estado? ¿Cómo garantizar un racionamiento justo y equitativo?

Ejercicio:El racionamiento de la salud en tiempos de guerra Tomado de Samuelson P y Nordhaus. Samuelson, P. (1996). Economía. Ed. McGraw-Hill. España, XV edición. Cap 1.

Ejercicio 1. En tiempo de guerra se da un interesante ejemplo de racionamiento, cuando los médicos utilizan un criterio de selección para atender a los heridos. Esta práctica se deriva del procedimiento francés utilizado en la Primera Guerra Mundial consistente a dividir a los heridos en tres clases: 1) Aquellos a los que aliviaría el tratamiento médico, 2)Aquellos que sobrevivirían sin atención alguna 3) Aquellos que era probable que murieran independientemente de la atención que recibieran. Sólo recibiría la mayoría de los servicios médicos la primera clase. ¿Es comprensible por qué esta despiadada estrategia es eficaz desde el punto de vista de los costos en el sentido en que maximiza el número de vidas salvadas? Este tipo de estrategia ha sido propuesto por el Banco Mundial en su World Development Report 1993. El Banco Mundial recomienda que los países concentren sus esfuerzos en los tratamientos Médicos que más aumentan el número de años de vida ajustados para tener en cuenta la invalidez (DALYs) por dólar de gasto. Este enfoque es similar al de los consumidores que maximizan la utilidad o las empresas que maximizan los beneficios. En Estados Unidos algunos estados (como Oregon) han comenzado a racionar la asistencia médica de acuerdo con un principio similar.

Supuestos Suponga que estamos en tiempos de guerra y los servicios médicos son insuficientes. Hay 100 unidades de asistencia sanitaria (Digamos medicamentos) y 400 pacientes repartidos por igual en 8 grupos de 50. El cuadro adjunto muestra las probabilidades de supervivencia con y sin una unidad de asistencia médica. Le encargan a usted que seleccione a los individuos que van a recibir asistencia. Su objetivo es maximizar el número esperado de supervivientes (igual a la suma de la probabilidad de supervivencia multiplicada por el número de pacientes p1N1 + …+p8N8, donde pi es la probabilidad de supervivencia con el tratamiento médico recibido y N1 es el número de pacientes).

Tabla Grupo de pacientes Pr. Supervivencia CON asistencia Pr. Supervivencia SIN asistencia Accidentes de cisternas Piernas rotas 0.99 0.98 Quemaduras graves 0.41 0.39 Heridas de metralla En las extremidades 0.90 0.30 En la cabeza 0.05 0.02 Heridas de bala 0.88 0.85 0.10 0.08 Infección Bacteriológica De origen desconocido 0.60 0.59

Resuelva Identifique ¿Cuáles son los dos grupos de pacientes que reciben y maximizan el beneficio CON tratamiento comparado con aquellos que no reciben tratamiento? Calcule el número esperado de pacientes supervivientes con éste criterio. ¿Comprende por qué es eficaz, desde la perspectiva de costos, buscar la maximización del número esperado de supervivientes?

Resuelva Considere una regla según la cual deben recibir tratamiento los pacientes que peor están (menor probabilidad de sobrevivir CON asistencia) ¿Por qué no es eficaz desde el punto de vista de los costos?

Aspectos macroeconómicos

Definiciones del PIB Producto Interno Bruto (PIB).Valor a los precios actuales de mercado de la producción final total realizada dentro de un país durante un año dado. (Gross Domestic Product, GDP) Producto Nacional Bruto (PNB). Valor a los precios actuales de mercado de todos los bienes y servicios finales producidos durante un año por los factores propiedad de un país.(Gross National Product, GNP) Producto Interno Bruto Real. PIB nominal corregido para tener en cuanta la inflación; s decir PIB real=PIB nominal/deflactor del PIB. Producto Interno Bruto Per Cápita. PIB aportado por cada habitante nacional. PIB per cápita =PIB / Total de la población.

Fuente: World Health Organization (WHO) 2005 Gasto total en salud como porcentaje del PIB México EUA Fuente: World Health Organization (WHO) 2005

Gasto nacional total en salud como porcentaje del PIB por tipo de agente financiero (público o privado) Gasto en salud como proporción del PIB, Latinoamérica 2002. 12 % PIB 10 Gasto privado Gasto público 8 6 4 2 Brasil Chile Perú Uruguay México Ecuador Costa Rica Argentina Colombia Venezuela Honduras Fuente: Organización Panamericana de la Salud.http://www.paho.org/Spanish/SHA/coredata/tabulator/newTabulator.htm

El mercado farmacéutico en México representa el 1,3% del PIB in 2004 (~ 20.9% del gasto total en salud) Volume 50%. Value 12% (US$16 per capita) Volume 50%. Value 88% (US$138 per capita) Fuente:* The data on the percent of pharmaceutical expenditures by IMSS, ISSSTE and the federal and state health services are from González-Pier (2004). The data on the public and private split in pharmaceutical expenditure and expenditure per capita are from OECD Health Data, (OECD, 2006). Fuente: González-Pier, E. and A. González Hernández, .Regulación saludable del sector farmacéutico., Competencia Económica en México, Comisión Federal de Competencia, Mexico, D.F (2004) and OECD Health Data 2006, version 06/26/2006

Crecimiento real anual en gasto farmacéutico y gasto total en salud, 1999-2004 (1) 2003; (2) 2002 Fuente: OECD Health Data 2006, version 06/26/2006

Gasto farmacéutico per cápita (1) 2003; (2) 2002 Fuente: OECD Health Data 2006, version 06/26/2006

Hay que promover un uso eficiente de medicamentos efectivos y así impactar positivamente la utilización de otros recursos destinados al sector salud. Farmacéuticos Durables Atención Hospitalaria (disminuye hospitalización ) Servicios médicos (Impacta la práctica médica ) Otros servicios Cuidados en casa (disminuye la dependencia

Costos estimados en 25 países: Alto costo directo e indirecto de la diabetes en América Latina y el Caribe Costos estimados en 25 países: Costos directos: $11,000 millones (18%) Costos indirectos: $54,000 millones (82%) Contribuyentes a los costos de complicaciones diabéticas Distribución de costo directo total en atención a la salud Barcelo et al. realizaron un estudio para medir la carga económica relacionada con diabetes en Latinoamérica y el Caribe con base en estimaciones de prevalencia de la diabetes para el año 2000.1 Las cifras estimadas de personas con T1DM y T2DM fueron 377,500 y 14,863,700 respectivamente. Las muertes anuales en 2000 causadas por la diabetes se estimaron en 339,035, lo cual produce una pérdida de 757,096 años descontados de la vida productiva de personas menores de 65 años de edad y costos mayores a 3,000 millones de dólares estadounidenses. La discapacidad permanente como resultado de la diabetes produjo una pérdida de 12,699,087 años y costos mayores de a 50,000 millones de dólares. Los costos directos relacionados con la insulina y medicamentos orales fueron de 4,700 millones de dólares; las hospitalizaciones ascendieron a 1,000 millones de dólares, y las consultas y complicaciones representaron cerca de 2,500 millones de dólares cada rubro. Los costos directos totales llegaron a ~10,000 millones de dólares. En este estudio, los costos indirectos representaron 82% de los costos totales. Esto podría ser por la falta de cobertura de atención continua para una proporción significativa con diabetes en Latinoamérica y el Caribe, lo cual podría llevar a subestimar el costo de la atención médica. Es preciso revisar con cuidado las estimaciones de costos, ya que podría haber imprecisiones cuando los costos se estiman en muchos países con distintos sistemas económicos, de salud y de administración. Por lo tanto, es importante notar las limitaciones de la metodología de este estudio que pudieron conducir a la subestimación de varios parámetros, incluidos los costos directos de la diabetes, la prevalencia de la diabetes, los costos por mortalidad e ingresos perdidos. Referencia Barcelo A, Aedo C, Rajpathak S et al. The cost of diabetes in Latin America and the Caribbean. Bulletin of the World Health Organization 2003;81:19–27. Nefropatía 74% Hospitalización 9% Consultas 23% Complicaciones 24% Retinopatía 11% Medicamentos de diabetes 44% Enfermedad cardiovascular 10% Enfermedad vascular periférica 2% Neuropatía 3% Todos los costos están en valores en US$ en el año 2000 1. Barcelo A et al. Bulletin of the World Health Organization 2003;81:19–27 31