UTILIZACIÓN OPTIMIZADA DE LA RM DE MAMA   Montull C.,Conde M.J, Martinez A,LLaverías S.,Bertomeu M,Mauri E. Hospital Universitari Sagrat Cor .Barcelona

OBJETIVOS DOCENTES Revisar las indicaciones y contraindicaciones principales de la RM de mama en la práctica clínica. Repasar la técnica y procedimientos básicos para la realización de la RM de mama. Revisar los principales puntos en la interpretación de la RM de mama.

REVISIÓN DEL TEMA INDICACIONES: 1-Estadiaje pre-quirúrgico del cáncer de mama. 2-Monitorización de la quimioterapia neoadyuvante. 3-Cribaje RM en pacientes de alto riesgo 4-Valoración de las complicaciones de las prótesis mamarias y del parénquima adyacente. 5-Seguimiento post-cirugía conservadora. 6-Sospecha de recidiva local

REVISIÓN DEL TEMA INDICACIONES: 7-Valoración de márgenes quirúrgicos positivos. 8-Detección de neoplasia oculta. 9-Técnicas intervencionistas. 10-Indicaciones secundarias.

REVISIÓN DEL TEMA. INDICACIONES: Actualmente la indicación principal es el estadiaje pre quirúrgico. Permite valorar la existencia de otros focos adicionales uni o bilaterales , la extensión ductal, la infiltración de la pared torácica o piel, y en algunos casos la valoración de los ganglios.

Estadiaje- otros focos

MULTIFOCAL-MULTICENTRICO-BILATERAL.

Estadiaje .Otros focos La existencia de focos adicionales es superior al 40% en lesiones mayores de 2mm.

Estadiaje- otros focos Las reconstrucciones sagitales y coronal muestran con mayor claridad el carcinoma multifocal.

Estadiaje- otros focos 1,60cm 1,85cm CSE MD CSE MD

Estadiaje- otros focos

EXTENSIÓN DUCTAL Paciente con lesión sospechosa en mama izquierda. La ecografía confirma una masa en UCE de la MI.

EXTENSIÓN DUCTAL En este caso la RM confirmó la presencia de un nódulo único pero en la reconstrución sagital se observa una extensión ductal anterior de 28mm.

INFILTRACIÓN DE LA PARED Pequeña lesión única en cuadrantes inferiores de mama izquierda .En los cortes sagitales se aprecia más claramente la infiltración de la pared torácica, del pectoral El resultado histológico fue de carcinoma lobulillar invasivo de la mama izquierda de 25mm de diámetro con infiltración masiva del pectoral e invasión perineural

INFILTRACIÓN DE LA PIEL

INFILTRACIÓN DE LA PIEL Paciente con extensa lesión que infiltra el tejido celular subcutáneo y piel

Adenopatías Adenopatía axilar izquierda patológica

Adenopatías Pequeña neoplasia en UCInt de mama I con adenopatías axilares , una de ellas de gran tamaño.

REVISIÓN DEL TEMA. INDICACIONES: Control de neoadyuvancia Es actualmente el método más fiable para el control y seguimiento de las pacientes con neoplasia que se someten a quimioterapia. Permite valorar la respuesta si es total o parcial y en este caso si hay fragmentación o reducción concéntrica

NEOADYUVANCIA.CONTROL POST-QMT pre pre post post

CONTROL POST-QMT PRE POST Se aprecia una reducción del volumen tumoral que pasa de 27cm3 a 8,5 cm3. Respuesta parcial concéntrica con reducción de 60% del tamaño tumoral.

NEOADYUVANCIA.CONTROL POST-QMT Se aprecia una clara reducción y fragmentación del nódulo en CSE de la MI posterior a la neoadyuvancia

REVISIÓN DEL TEMA Indicaciones Otra de las indicaciones principales es el seguimiento de pacientes de alto riesgo. En 5-10% de cánceres hereditarios Mamas densas en mujeres de alto riesgo (BCRA 1 y 2) Y/o historia de Ca de mama

Pacientes de alto riesgo Paciente de 55años con antecedentes familiares de cáncer de mama(madre y hermana) .Mamas densa por mamo- grafía. En US se visualiza lesión sospe- chosa en CSI de MD

Pacientes de alto riesgo La RM muestra múltiples lesiones bilaterales .

REVISIÓN DEL TEMA Indicaciones Evaluación de las prótesis de mama. Valoración de las complicaciones y del parénquima adyacente izq Paciente con prótesis bilateral . Sospecha de rotura prótesis izquierda . Se confirma la rotura no colapsada de dicha prótesis. Izq

Evaluación de las prótesis de mama Paciente con rotura colapsada de prótesis Izquierda . Signo de la cerradura

Evaluación de las prótesis de mama Cortes sagitales de la misma paciente en los que se aprecia el repliegue y colapso interior de la prótesis

Evaluación de las prótesis de mama Distintos tipos de Rotura de prótesis

Evaluación de las prótesis de mama Valoración del parénquima adyacente como en esta paciente intervenida de N. de mama izquierda con reconstrucción con prótesis. Recidiva en la pared de la prótesis(lugar frecuente de recidivas ) y masa contralateral.

REVISIÓN DEL TEMA Indicaciones Seguimiento post-cirugía conservadora en pacientes con patrones de distorsión que ofrezcan dudas. Mejor realizar la RM entre 6-8 meses post- cirugía y 18 meses post radioterapia Presentamos tres casos, uno con nueva recidiva , otro con distorsión y micros en la Mamografía y RM sin hallazgos patológicos y el tercero con recidiva local e infiltración de pared torácica y multicéntrico.

Seguimiento post-cirugía conservadora Paciente con antecedentes de cirugía conservadora MI, en revisión se aprecia nódulo en CSI de dicha mama que se confirma en US.

Seguimiento post-cirugía conservadora La RM pone de manifiesto un nódulo patológico en el lecho cicatricial izquierdo y una lesión en UCInt de la MD. Por tanto paciente con recidiva a nivel cicatricial y con bilateralidad.

Seguimiento post-cirugía conservadora Paciente con antecedentes de mastectomía izquierda y tratamiento conservador en MD por recidiva. En control MX se aprecia pseudo- distorsión y micros en cicatriz. Se realiza RM para valoración no apreciándose captaciones significativas, excepto pequeño nódulo en CSE, con morfología y cinética benignas.

REVISIÓN DEL TEMA Indicaciones Sospecha de recidiva local Paciente com antecedentes de Ca de MI tratado con cirugía conservadora+ RTD.Con M1 ganglionar axila I positiva para carcinoma y Eco/Mx N. Lesión nodular captante en zona cicatricial , de bordes mal definidos y centro necrótico.Recidiva local.

Sospecha de recidiva local Paciente con antecedentes. de reconstrucción mama D , actualmente zona indurada CSup MD. Cambios post-quirúrgicos con nódulo adyacente en CSE.

REVISIÓN DEL TEMA Indicaciones -Valoración de márgenes quirúrgicos positivos. Es mejor esperar 28 días después para obviar errores pero en caso necesario puede realizarse inmediatamente. Puede diferenciar hematoma o seroma de tumor. Tejido de granulación:bordes lisos, bien definidos y menos de 5 mm.

Valoración de márgenes quirúrgicos positivos Caso de una paciente joven con nódulo en CSE de MI. Se realiza exéresis del nódulo y en el estudio AP se determina que se trata de Ca invasivo con márgenes positivos. La RM determina un nódulo captante adyacente al margen inferior

Valoración de márgenes quirúrgicos positivos Ca lobulillar intervenido con cuadrantectomía y linfadenectomía. AP:Ca lobulillar de 2,5cms , por encima foco diferente de Ca in situ con microinfiltración. En la RM se identifican los cambios post-quirúrgicos recientes y la imagen nodular hipercaptante , muy posterior y superior .

REVISIÓN DEL TEMA Indicaciones Detección de neoplasia oculta: -Adenopatías positivas (axila positiva con MX y US negativos) -Enfermedad de Paget, secreción por pezón. Son indicaciones menos relevantes de la RM de mama pero en algunos casos de utilidad.

Enfermedad de Paget Lesión subdérmica en areola MD,CSI de 1cm de diámetro , con fijación.Punción:cel. neoplásicas en dermis y subdermis.Sin afectación epidermis.Mx y eco normales. La RM pone de mniesto una lesión hipercaptante periareolar interna derecha con extensión ductal .

Enfermedad de Paget Paciente con nódulo captante en pezón derecho y múltiples nódulos hipercaptantes en la misma mama.La biopsia confirmó enfermedad de Paget con extensión ductal y multifocal y multicéntrica

REVISIÓN DEL TEMA Indicaciones Técnicas intervencionistas. Deben utilizarse cuando no es posible el marcaje por Ecografía o mamografía que son más económicos y sencillos. Requiere de un utillaje específico , con bobina abierta y agujas y arpones de titanio. Pueden realizarse tanto biopsias como colocación de arpones.

Biopsia por RM Paciente de 37 años con masa palpable en cuadrante supero- externo de la mama derecha . La mamografía muestra una mama densa y no hay hallazgos patológicos en la ecografía. En la localización de la masa palpable se aprecia una captación irregular en la RM de mama. Se realizó biopsia guiada por RM con resultado histológico de CDI.

Colocación de arpón

REVISIÓN DEL TEMA Indicaciones Indicaciones secundarias: -Lesiones con cierto grado de sospecha por Mx pero sólo visibles en una proyección. -Lesiones indeterminadas que plantean problemas en otras técnicas (distorsiones, discordancias eco-mamográficas)

Lesiones indeterminadas Paciente con distorsión en UCS de MD tanto en mamografía como en US

Lesiones indeterminadas La RM pone de manifiesto una extensa captación mal definida en Csup de MD de 6 x 7 cms de diámetro máximo

Lesiones indeterminadas -distorsión Paciente con distorsión en Mx en CS MI. Eco: distorsión. Se realiza RM que visualiza dos lesiones hipercaptantes moderadamente sospechosas en CSE y UCE de MI. La biopsia quirúrgica confirmo que se trataba de un carcinoma ductal infiltrante de 2mm en el contexto de cacinoma intraductal de patrón cribiforme con necrosis central(Grado II de VAN NUYS)

Lesiones indeterminadas:discor-dancia clínico-radiológica Paciente con mastalgia D. Mx :asimetría de densidad de MD de aspecto fibroglandular, sin cambios respecto a Mx previa de 1 año anterior. US:en UCE de MD área hipoecoica de 5x 6,5 mm que parece un foco fibroglandular.

Lesiones indeterminadas:discor-dancia clínico-radiológica RM:Lesión con alto grado de sospecha en CIE de MD de 8mm de diámetro con extensión interductal de 32mm, visible en las adquisiciones sagitales

REVISIÓN DEL TEMA Contraindicaciones: Además de las propias de la RM: Claustrofobia Marcapasos Alergia al gadolinio(debe administrarse siempre) Insuficiencia renal

REVISIÓN DEL TEMA Contraindicaciones o no indicaciones de la prueba: Mamas densas en mujeres de menos de 35 años sin riesgo aumentado Dx diferencial de microcalcificaciones Cuando hay signos inflamatorios Lesión focal accesible a biopsia percutánea para el diagnóstico

TÉCNICA Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS Es básica la utilización de una buena técnica adecuada al aparato que se utiliza así como un correcto trabajo en la consola , posteriormente. También es importante reconocer los pitfalls que pueden presentarse ya que conlleva dificultades en la interpretación correcta de las imágenes.

TÉCNICA Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS Nosotros trabajamos en una RM Philips Intera de 1,5T. Las secuencias que utilizamos son: -Cortes axiales FSE T2(TR:5742,TE:120,Th:3mm,NEX:2,FOV:325X 100) -Axial dinámico THRIVE , efectuando 7 adquisiciones, la primera sin contraste y las 6 siguientes tras la inyección de gadolinio(0,16mmol/kg peso)(TR:4,8;TE:2,4;FA:10;Th:1,25mm; NEX:1,FOV:325x100).

TÉCNICA Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS -Cortes sagitales FFE T1 FATSAT (TR:27,TE:6,3,FA:20 Th:1,1,NEX:1,FOV:270x75) Eventualmente realizamos: -Difusión -El post-procesado se realiza en una estación de trabajo específica , efectuando la sustracción y las curvas de cinética, así como las reconstrucciones en 3D y en otros planos cuando se considera necesario.

TÉCNICA Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS Ejemplos de trabajo en cónsola con sustracción y curvas de cinética en caso de lesión

TÉCNICA Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx

TÉCNICA Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS Es imprescindible valorar: -La morfología y los márgenes de la lesión -El tipo de captación(en anillo, homogéneo..) -La cinética (+/- 100% en los primeros 2 minutos) El espesor de corte sagital en sospecha de extensión ductal.

TÉCNICA Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS Otras veces nos encontramos con defectos de la técnica: -No supresión de la grasa -Ausencia de contraste por posible extravasación Problemas por causa de la paciente: -Movimiento -No tolera la posición -Obesidad

TÉCNICA Y PROCEDIMIENTOS BÁSICOS Defecto de técnica con mala supresión de la grasa en estas imágenes sagitales

PRINCIPALES PUNTOS DE INTERPRETACIÓN. Causas de error o pitfalls FALSOS POSITIVOS: Normal MFQ Cicatriz radial Necrosis grasa Absceso Adenopatía Fibroadenoma Papiloma Ca. Lobulillar in situ Granuloma

FALSOS POSITIVOS FIBROADENOMAS

FALSOS POSITIVOS ADENOPATÍAS

FALSOS POSITIVOS Neoplasia de mama Izq biopsiada ,la RM pone de manifiesto 2 focos en MD .La biopsia pos- terior de dichos focos confirmó que no era un tumor multifocal bilateral sino una cicatriz radial en CSE y un foco de adenosis en UCS. Ambas lesiones de MD se confundieron con lesiones malignas bilaterales.

CAUSAS DE ERROR O PITFALLS FALSOS NEGATIVOS: C D is Ca medular, tubular, papilar Ca. escirro

FALSOS NEGATIVOS Paciente con imagen nodular en CIE de MI en la mamografía y con lesión mal definida con refuerzo sónico posterior en la US.

FALSOS NEGATIVOS La RM solo muestra una leve asimetría de captación en la MI , sin imagen positiva de tumor y adenopatías axilares izquierdas inespecíficas. La biopsia guiada por US confirmó un Ca lobulillar infil- trante de MI, con escasa representación en la RM.

CONCLUSIONES La RM de mama es un herramienta de probada utilidad en: Estadiaje pre-quirúrgico Seguimiento de la neoadyuvancia Evaluación de las prótesis de mama y parénquima adyacente. Seguimiento de grupos de alto riesgo.

CONCLUSIONES Por todo ello puede condicionar un cambio en la actitud terapéutica en alrededor del 10% de los casos en nuestra casuística. Requiere una técnica adecuada y manejo por parte de expertos en RM. No debe utilizarse para resolver dudas . El intervencionismo sólo está reservado a aquellos casos en que no puede realizarse mediante otra técnica

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