Fuengirola (Málaga), 18 y 19 de Enero de 2008 Update en Cardiología 2007 Hipertensión arterial Dr. José Ángel Rodríguez Fernández Servicio de Cardiología. Área del Corazón Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña

2003 2005 2006 … HTA y las Guías de Práctica Clínica Breve recordatorio histórico JNC VII (JAMA 2003) ESH/ESC (J Hypert 2003) SEH-LELHA (Hipert 2005) 2003 2005 2006 … SEC-HTA (REC 2003) OMS/ISH (J Hypert 2003) NICE Guidelines

2007 European Guidelines for Management of Hypertension European Society of Cardiology & European Society of Hypertension Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536 Rev Esp Cardiol 2007; 60: 968.e1-e94

2007 European Guidelines for Management of Hypertension European Society of Cardiology & European Society of Hypertension Definición y clasificación de los valores de PA Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536 Rev Esp Cardiol 2007; 60: 968.e1-e94

2007 European Guidelines for Management of Hypertension European Society of Cardiology & European Society of Hypertension Utilidad de la AMPA Deben alentarse AMPA para: Proporcionar información sobre el efecto terapéutico en momento valle, y por tanto sobre la cobertura entre dosis Mejorar adhesión al tratamiento Si existen dudas sobre fiabilidad de la PA ambulatoria Se desaconsejará AMPA si: Provoca ansiedad Si induce modificación terapéutica por el propio paciente > 130-135/85 Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536 Rev Esp Cardiol 2007; 60: 968.e1-e94

2007 European Guidelines for Management of Hypertension European Society of Cardiology & European Society of Hypertension Estratificación del Riesgo Cardiovascular Total RCT: Riesgo a 10 años de un episodio CV mortal o no mortal Adicional: significa que en todas las categorías el riesgo es superior al medio Línea a trazos: manera en la que puede variar la definición de la HTA en función del grado de RCV SM: síndrome metabólico Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536 Rev Esp Cardiol 2007; 60: 968.e1-e94

Lesión subclínica de órganos: (LOD) 2007 European Guidelines for Management of Hypertension European Society of Cardiology & European Society of Hypertension Factores que influyen en el pronóstico (I) Factores de riesgo: Niveles de PP (en ancianos) (!) C-total > 190 (> 250) LDL-C > 115 (>155) Glucosa 102-125 o TSOG anormal (!) Desaparece PCR Síndrome metabólico (3 de 5 FR) (!) Lesión subclínica de órganos: (LOD) Índice de PA tobillo/brazo < 0.9 FG estimado (< 60 ml/min/1,73 m2) (!) Cr 1,3-1,5 (V) y 1,2-1,4 (M) Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536 Rev Esp Cardiol 2007; 60: 968.e1-e94

Enfermedad CV o renal establecida: (TCA) 2007 European Guidelines for Management of Hypertension European Society of Cardiology & European Society of Hypertension Factores que influyen en el pronóstico (II) Diabetes Mellitus: Glucosa > 126 TSOG > 198 Enfermedad CV o renal establecida: (TCA) Enf. cerebrovacular Enf. cardíaca Enf. renal Cr > 1,5 (V) y >1,4 (M) Proteinuria > 300 mg/24 h Enf. arterial periférica Retinopatía avanzada Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536 Rev Esp Cardiol 2007; 60: 968.e1-e94

Eval. ampliada (especialistas): 2007 European Guidelines for Management of Hypertension European Society of Cardiology & European Society of Hypertension Exploraciones complementarias en HTA De uso sistemático: Hgb, Hto, Glu, CT (LDL, HDL), TG, K, ácido úrico, Cr FG (MDRD, Cockroff-Gault) Microalbuminuria (tira reactiva), ECG De uso recomendado: Ecocardiograma Ecografía carotídea Proteinuria cuantitativa (si tira +) Índice de presión tobillo/brazo Fondo de ojo TSOG (si basal > 100) MAPA y AMPA Velocidad de la onda de pulso Eval. ampliada (especialistas): Si HTA complicada: búsqueda detallada de daño cerebral, cardiaco, renal o vascular. Búsqueda de HTA secundaria si sospecha: renina, aldosterona, corticoides, catecolaminas, arteriografías, ecografía renal y suprarrenal, TAC y RMN Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536 Rev Esp Cardiol 2007; 60: 968.e1-e94

2007 European Guidelines for Management of Hypertension European Society of Cardiology & European Society of Hypertension Objetivos del tratamiento Objetivo principal: Alcanzar reducción máxima del RCV total a largo plazo Tratar la HTA y todos los demás FRCV asociados Objetivos numéricos: < 140/90 en todos los hipertensos, y más bajos si son tolerados < 130/80 en DM y en RCV alto o muy alto, así como en casos de trastornos clínicos asociados Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536 Rev Esp Cardiol 2007; 60: 968.e1-e94

2. El grado de riesgo cardiovascular total 2007 European Guidelines for Management of Hypertension European Society of Cardiology & European Society of Hypertension ¿Cuándo iniciar terapia antihipertensiva? 1. Los valores de TAS y TAD 2. El grado de riesgo cardiovascular total Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536 Rev Esp Cardiol 2007; 60: 968.e1-e94

 alcohol/sal  TAS 3.6 mmHg 2007 European Guidelines for Management of Hypertension European Society of Cardiology & European Society of Hypertension HTA e intervenciones sobre estilo de vida Dejar de fumar Reducción de peso Moderación consumo alcohol: < 20-30 g/día (H) < 10-20 g/día (M) Actividad física Reducción ingesta sal: < 5 g/día (AHA < 2,3 g/día) Modificación dieta: Aumento consumo frutas y verduras y reducción grasas saturadas y grasas totales Dieta  TAS 5.0 mmHg Ej. aeróbico  TAS 4.6 mmHg  alcohol/sal  TAS 3.6 mmHg J Hypertension 2006; 24: 215-233 Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536 Rev Esp Cardiol 2007; 60: 968.e1-e94

HTA e intervenciones sobre el estilo de vida Ejercicio físico J Intern Med 2007; 262: 439

HTA e intervenciones sobre el estilo de vida Reducción ingesta de sal TOHP 1 (1987-90): 744 p; 30-54; pre-HTA; ↓ ingesta de sal (vs control) durante 18 m ↓ excreción neta de sal 44 ml/24 h ↓ TAS 1,7 mmHg TOHP 2 (1990-95): 2382; 30-54; pre-HTA; ↓ ingesta de sal (vs control) durante 36-48 m ↓ excreción neta de sal 40 ml/24 h ↓ TAS 1,2 mmHg British Medical Journal 2007;334:885-8

HTA e intervenciones sobre el estilo de vida Reducción ingesta de sal RRR 25% RRR 20% Seguimiento 15 años British Medical Journal 2007;334:885-8

Top 10 del American Heart Association en 2007 1. 2. 3. 4. 5. Reducir la ingesta de sal en los hipertensos reduce la TA y el riesgo de enfermedad cardiovascular clínica (British Medical Journal, April 20, 2007;334:885-8) 6. 7. 8. 9. 10.

2007 European Guidelines for Management of Hypertension European Society of Cardiology & European Society of Hypertension Estrategias de tratamiento con monoterapia vs terapia combinada Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536 Rev Esp Cardiol 2007; 60: 968.e1-e94

NICE guidelines (National Institute for health and Clinical Excelence) British Hypertension Society & Royal College of Physicians Algoritmo terapéutico para la HTA de nuevo diagnóstico A = iECA (o ARA II si intolerancia) C = Calcioantagonistas D = Diuréticos tiazidas Los Betabloqueantes: se utilizarán en CI, especialmente en el post-IAM o con disfunción sistólica no son fármacos de 1ª, 2ª ni 3ª línea alternativa a A en < 55 en los que A no se tolera o está contraindicado HTA jóvenes tono simpático aumentado y mujeres edad fértil, http://www.nice.org.uk/CG034

2007 European Guidelines for Management of Hypertension European Society of Cardiology & European Society of Hypertension Posibles combinaciones de fármacos antihipertensivos “Los BB están avalados en gran cantidad de pacientes (CI e IC) pero debe evitarse en pacientes con especial riesgo de desarrollar DM” Líneas continuas: combinaciones preferidas en población general Recuadros: fármacos con efecto demostrado en ensayos controlados Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536 Rev Esp Cardiol 2007; 60: 968.e1-e94

Antihipertensivos y prevención de DM tipo 2 Betabloqueantes como generadores de DM tipo 2 Am J Cardiol 2007; 100: 1254-62

2007 European Guidelines for Management of Hypertension European Society of Cardiology & European Society of Hypertension Situaciones que favorecen el uso de determinados fármacos Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536 Rev Esp Cardiol 2007; 60: 968.e1-e94

2007 European Guidelines for Management of Hypertension European Society of Cardiology & European Society of Hypertension Abordaje terapéutico en situaciones especiales (I) Ancianos: En > 80 años no beneficios concluyentes demostrados Objetivo < 140/90 (suelen necesitarse ≥ 2 fármacos) Cualquier fármaco Para HTA sistólica aislada: tiazidas, antagCa, ARA II Ajuste de dosis más gradual (efectos secundarios) Tomar TA en bipedestación (riesgo de hipoTA postural) Diabetes Mellitus: Objetivo < 130/80 Cualquier fármaco, preferidos ARA II o iECA (protec. adicional) Si microalbuminuria tratar aún con PA normal-alta Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536 Rev Esp Cardiol 2007; 60: 968.e1-e94

Antihipertensivos y prevención de DM tipo 2 Meta-análisis 2007 J Clin Hypertens 2006; 8: 467-469 Lancet 2007; 369:201-7

Fibrilación auricular: 2007 European Guidelines for Management of Hypertension European Society of Cardiology & European Society of Hypertension Abordaje terapéutico en situaciones especiales (II) Disfunción renal: Dos objetivos: < 130/80 (o inferior si proteinuria > 1 g/día) ↓ proteinuria Terapia combinada, incluidos diuréticos de asa ARA II, iECA o ambos Considerar intervención terapéutica integrada (antiHTA, estatina y antiagregante) Fibrilación auricular: ARA II (e iECA), ↓ FA de nueva aparición ARA II (e iECA) + amiodarona, ↓ recurrencias FA …ensayos en marcha Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536 Rev Esp Cardiol 2007; 60: 968.e1-e94

Antihipertensivos y prevención de la FA El papel de los ARA II / iECA Cir J 2006; 70: 1318

Efecto tardío (semanas) Espironolactona: un viejo amigo redescubierto Una opción en la HTA refractaria Como 3º ó 4º fármaco Dosis: 12,5 – 50 mg/día Efecto tardío (semanas) Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536 Rev Esp Cardiol 2007; 60: 968.e1-e94

2007 European Guidelines for Management of Hypertension European Society of Cardiology & European Society of Hypertension Seguimiento del paciente con HTA Tras diagnóstico: Visitas “frecuentes” (ej. 2-4 semanas) para ajustar tratamiento y detectar efectos secundarios Enseñar AMPA Tras control de TA: Control de FRCV y revisión del estado de LOD El tratamiento se mantendrá toda la vida Bajo riesgo o con HTA grado 1: Cada 6 meses Si AMPA, intervalos ampliables Riesgo alto o muy alto: Serán “más frecuentes” Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536 Rev Esp Cardiol 2007; 60: 968.e1-e94

Clase IIa; Nivel evidencia B Curva “J” para TAD en pacientes coronarios ¿Debemos reducir la TA con precaución? TAD < 70  mortalidad x 2 TAD < 60  mortalidad x 4 Circulation 2007; 115: 2761-88 Clase IIa; Nivel evidencia B Objetivo de TA < 130/80 Si ↓ FEVI < 120/80 Reducción lenta Evitar TAD < 60 INVEST Study. Ann Intern Med 2006; 144: 884-893

¿Qué más sobre HTA en 2007? Am J Card 2007;100:855 Circulation 2007; 116:700 Circulation 2007;115:3121-9

¿Qué más sobre HTA en 2007?

¿..y para el 2008? Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) Sociedad Española de Cardiología (SEC) Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) Sociedad Española de Medicina General (SEMG) Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) Sociedad Española de Diabetes (SED) Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) Sociedad Española de Nefrología (SEN) Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA)

HTA. Un problema sin resolver Riesgo de desarrollar HTA a lo largo de la vida > 90% En 2000, se estimaban 972 millones de hipertensos en el mundo, 639 en países desarrollados En 2025, se estiman más de 1500 millones Lancet 2007; 370: 539

Conclusiones Parece razonable asumir que la definición de HTA sea flexible y “varíe” en base al grado de riesgo CV total El principal objetivo del tratamiento de la HTA es la reducción del RCV total a largo plazo Sigue sin establecerse la relevancia clínica y terapéutica del concepto de prehipertensión La AMPA parece consolidarse como sistema para facilitar el diagnóstico y seguimiento de la HTA Es clave establecer conductas cardiosaludables. Entre otras, la restricción en la ingesta de sal reduce la TA y parece prevenir enfermedades cardiovasculares

Conclusiones Parece razonable adaptar el fármaco al contexto clínico del paciente, en lugar de establecer terapias de 1ª o más líneas Los BB tienen indicaciones específicas, especialmente la CI y la IC, pero deberían evitarse en pacientes con especial riesgo de desarrollar DM En HTA, el bloqueo del SRAA con ARA II (o iECA) retrasa la aparición de DM y podría estar indicado para prevenir o reducir los episodios de FA Se consolida la existencia de una curva en “J” para la TAD en la CI. En estos pacientes debe evitarse una TAD < 60 mmHg

Gracias