DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA . J. GARCIA SANCHEZ MADRID, JUNIO. 2004 IIORC INSTITUTO DE INVESTIGACIONES RAMON CASTROVIEJO HOSPITAL CLINICO SAN CARLOS.

DEFINICIÓN del GLAUCOMA Neuropatía óptica que deteriora progresivamente el nervio óptico hasta su atrofia total, cuyo principal factor de riesgo es la elevación de la Presión intraocular.

Importancia del GLAUCOMA Una de las principales causas de Ceguera Evolución crónica y asintomática Diagnóstico precoz difícil Tratable en fases iniciales Lesiones irreversibles

Incidencia del GLAUCOMA Afecta a cerca del 2% de la población Aumenta con la edad Envejecimiento de la población Incremento progresivo

PROFILAXIS No existe una verdadera profilaxis Se puede evitar la ceguera Conocimiento de los factores de riesgo Conocimiento de los signos Vigilar a la población de riesgo Campañas de detección Campañas de concienciación a pacientes y profesionales relacionados con la Sanidad Oftalmólogos-Optómetras-Farmacéuticos

Factores de riesgo Edad Antecedentes familiares Enfermedades generales predisponentes Enfermedades oculares predisponentes Presión intraocular

DIAGNÓSTICO Tonometría > 25 mm Hg = muy sospechoso 20-24 mm Hg = sospechoso < 20 mm Hg = Normal si resto de exploración es normal

DIAGNÓSTICO Tonometría. Problemas NO EXISTE UNA CIFRA DE Po POR DEBAJO DE LA CUAL EL DAÑO DEL NERVIO ÓPTICO NO SE PRODUZCA NUNCA Y POR ENCIMA DE LA CUAL LO HACE SIEMPRE

DIAGNÓSTICO Tonometría. Po < 16 mm Hg: 0,6% de defectos campimétricos glaucomatosos Po > 24 mm Hg: 8,4% de defectos campimétricos glaucomatosos

DIAGNÓSTICO Tonometría. Po 26-30 mm Hg: 8% de defectos campimétricos glaucomatosos Po > 30 mm Hg: 30% de defectos campimétricos glaucomatosos Po > 40 mm Hg: 68% de defectos campimétricos glaucomatosos

Distribución de las constantes biológicas NORMALES GLAUCOMATOSOS 3 1 2 PUNTOS DE CORTE 1: MUY SENSIBLE. 3: MUY ESPECIFICA. 2: PUNTO DE CONSENSO. IIORC

ANÁLISIS DE LA LESIÓN GLAUCOMATOSA . DAÑO NEURONAL DEFICIT FUNCIONAL DEFECTO ANATOMICO ERG PERIMETRIA CFN NO GENETICA IIORC

DIAGNÓSTICO Estudio de la papila Relación E/P Excentricidad Desplazamiento de los vasos Atrofia peripapilar Asimetría Hemorragias en anillo neuroretinano.

ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA . EXAMEN CLINICO. - Movimiento. - Dificil progresión. - Exploradores. - Dificil de estandarizar. - Cambios sutiles. EXAMEN CLINICO. Maximo rendimiento. 1.- Dilatacion pupilar. 2.- Lentes de 78 - 90 D. 3.- Movimiento: Lentes de contacto. Facilita el analisis detallado. Facilita estudio de la CFN (luz aneritra) IIORC

ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA . EXAMEN CLINICO. - QUE DEBEMOS EVALUAR 1.- Delimitar en NO y su orientación. 2. -Tamaño, forma y profundidad de la excavación. 3.- Anillo neuroretiniano, areas de atrofia peripapilar. 4.- Coloración. 5.- Asimetria AO. 6.- Hemorragias. Excavación Cambio de color. Cambio de textura. Acodamiento vascular. Estereopsis. IIORC

ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA . Delimitar en NO y su orientación IIORC

ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA . Tamaño y forma de la excavacion. IIORC

ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA . EXAMEN CLINICO. - PROBLEMAS 1.- DIFICIL. 2.- APRENDIZAJE LARGO. Sobre todo - Cambios sutiles. - Progresión. IIORC

ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA . TECNICAS FOTOGRAFICAS. - Técnico-experiencia. - Tiempo. - Dificil de evaluar. - Transparencia de los medios. ESTEREOFOTOGRAFIAS - DIFICIL/TIEMPO Instrumentos: Caros, manejo complicado. IIORC

ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA . TECNICAS FOTOGRAFICAS. - PLANIMETRIAS. - ESTEREOFOTOGRAFIAS SIMULTANEAS. IIORC

ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA . TECNICAS FOTOGRAFICAS. FUTURO. SISTEMAS AUTOMATICOS DE DELIMITACION DEL NO Y DE LA EXCAVACION IIORC

ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA

ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA OBJETIVO DESCARGAR EL PESO DIAGNOSTICO NUEVAS TECNICAS DE EXPLORACION DE LA CFN-NO. . - TECNICAS OBJETIVAS. - RAPIDAS. - SENCILLAS. - FIABLES. - ELEVADA REPRODUCIBILIDAD. - SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD ELEVADAS - DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO. OBJETIVO DESCARGAR EL PESO DIAGNOSTICO IIORC

ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA HRT OFTALMOSCOPIO CONFOCAL DE LASER DE BARRIDO. IMAGEN DE LA RETINA IIORC

ANÁLISIS DE LA PAPILA ÓPTICA . IIORC

ANALISIS DE LA PAPILA OPTICA CONTROL DE CALIDAD. DIAGNOSTICO IIORC

ANALISIS DE LA PAPILA OPTICA . TECNICAS CONFOCALES DE ANALISIS DEL NO. Sensibilidad y especificidad. 1.- Trible et al. Especificidad: 89% Arch Ophthalmol 1999 2.- Weinreb et al. Sensibilidad: 82% Especificidad: 62% Arch Ophthalmol 1998 IIORC

GDx TECNICAS DIAGNOSTICAS POLARIMETRIA LASER IIORC OFTALMOSCOPIO CONFOCAL DE LASER DE BARRIDO. POLARIMETRO LASER. CAMBIO DE POLARIZACION IMAGEN DE LA RETINA MEDIDA DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS IIORC

POLARIMETRIA LASER . IIORC

TECNICAS DIAGNOSTICAS POLARIMETRIA LASER Patron en doble joroba IIORC

POLARIMETRIA LASER . IIORC

1.- La CFN es un medio polarizante (birrefringente). POLARIMETRIA LASER ASUNCIONES DE LA POLARIMETRIA 1.- La CFN es un medio polarizante (birrefringente). 2.- El haz proyectado por el láser atraviesa dos veces la CFN tras reflejarse en las capas internas de la retina y sufre un cambio de polarización (retraso). 3.- Existe una relación entre el espesor del haz y el cambio de polarización sufrido por este (relación lineal, 1º - 7,4 ). 4.- La CFN es homogénea.

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD POLARIMETRIA LASER . SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD - Choplin, 1997. S: 94%. E: 97%. - Tjon-Fo-Sang, 1997. S: 96%. E: 93%. - García Sánchez, García Feijoó, 1997. S: 77,64%. E: 86%.

PERIMETRIA. GLAUCOMA CRONICO SIMPLE ASIMETRICO TOP- flicker. IIORC OCTOPUS G1 - TOP. OCTOPUS - Macular. TOP- flicker. IIORC

PERIMETRIA. GLAUCOMA CRONICO SIMPLE ASIMETRICO TOP- flicker. IIORC OCTOPUS G1 - TOP. OCTOPUS - Macular. TOP- flicker. IIORC

PERIMETRIA CONVENCIONAL FACTORES PREVIOS AL CAMPO VISUAL . DIAGNOSTICO. EL PACIENTE. FACTORES PREVIOS AL CAMPO VISUAL - Edad. - Estado general. - Cansancio. - Ansiedad. - AV. - Diag. de sospecha ¿Se puede realizar el CV? ¿Que CV? - CV PARA CADA PACIENTE - - Estrategia. -Tipo de perimetría. IIORC

PERIMETRIA CONVENCIONAL . PRUEBA SUBJETIVA PACIENTE EXPLORADOR EVALUACION DEL CV. ¿ES NORMAL O PATOLOGICO? ¿ESTA PROGRESANDO? IIORC

ACTUALIZACION EN PERIMETRIA ESTUDIO CONVENCIONAL NORMAL. BMU ACTUALIZACION EN PERIMETRIA OTRAS ESTRATEGIAS . 1.- PRUEBAS MAS SENSIBLES. ESTUDIO CONVENCIONAL NORMAL. 2.- SEGUIMIENTO 2.- SEGUIMIENTO. IIORC

PERIMETRIA. OTRAS ESTRATEGIAS Areas más representativas. Nuevas estrategias. Nuevos estímulos. Fotoreceptores específicos. DAÑO PRECOZ. IIORC

PERIMETRIA. OTRAS ESTRATEGIAS DIAGNOSTICO PRECOZ ESTUDIOS PERIMETRICOS. - P. de parpadeo (flicker). M - P. azul amarillo (PALOC). P - P. de anillos (HRP). P - P. de doble frecuencia (FDT). M - P. de movimiento. M . IIORC

PERIMETRIA. NUEVAS PERIMETRIAS PERIMETRÍA PULSAR. PROTOTIPO: - Pantalla de alta resolución (21``): - 1600 x 1200 pixeles - Fotométricamente calibrada - Frecuencia vertical 60 Hz - Temperatura de color de 6500 ºK - Explora: - 66 puntos del campo visual - 30º temporal y nasal - 24º superior e inferior - Unidad de control IIORC

PERIMETRIA. NUEVAS PERIMETRIAS PERIMETRÍA PULSAR. ESTÍMULO: - Estímulo: - Circular (diámetro 5º). - Isoluminante. - Sinusoidal. - < contraste en periferia. - Duración: 500 mseg. - Modulaciones: - Resolución Espacial (0´5 - 6´3 c/g). - Contraste (3% - 100%). - Sumación Temporal (10, 15, 30 Hz). - Velocidad (2 - 20 ciclos/seg). - Color ( B - A - R - V ). . IIORC

PERIMETRIA. OTRAS ESTRATEGIAS Perimetría TOP Flicker para Octopus Prof. González de la Rosa versión 1.10. TOP-FLICKER. 1.- Malla: OCTOPUS 32. 2.- Iluminacion de fondo: 31,5 asb 3.- Tamaño: Goldmann III. 4.- Intensidad constante: 4000 asb. 5.- Tiempo de persentación: 1 second. 6.- Frecuencia variable: 0-50 Hz. 7.- Escalón mínimo: 1,25 Hz (1 dB). 8.- Estrategía: TOP. IIORC

PERIMETRIA. NUEVAS PERIMETRIAS PERIMETRÍA DE DOBLE FRECUENCIA Aparato pequeño No requiere oclusión Fácilmente transportable Pantalla de vídeo Varios programas IIORC

PERIMETRÍA DE DOBLE FRECUENCIA INTRODUCCIÓN . PERIMETRÍA DE DOBLE FRECUENCIA Frecuencia espacial: 0,25 ciclos por grado Frecuencia temporal: 25 Hz

PERIMETRIA. NUEVAS PERIMETRIAS PERIMETRÍA DE DOBLE FRECUENCIA Programa de screening: C20-1 C20-5 Programa de umbral completo Programa de umbral completo N-30 IIORC

PERIMETRIA. TECNICAS DIAGNOSTICAS RESUMEN. NUEVAS TECNICAS DIAGNOSTICAS. . . . . PERIMETRIA CFN PAPILA FLUJO . DIAGNOSTICO SEGUIMIENTO . SEGUIMIENTO - P. de parpadeo (flicker). M - P. azul amarillo (PALOC). P - P. de anillos. (HRP). P - P. de doble frecuencia. M - P. de movimiento. M . INVESTIGACION IIORC

Tratamiento del glaucoma El glaucoma es multifactorial En la actualidad todos los esfuerzos terapéuticos son para reducir PIO Por tanto, la eficacia se basa en capacidad hipotensora (en el futuro no)

Fármaco ideal  PIO de forma efectiva Menos efectos secundarios Menos dosis No taquifilaxia Coste reducido Neuroprotección Flujo ocular

Fármacos en Glaucoma Antagonistas Beta-adrenérgicos Agonistas adrenérgicos no selectivos Agonistas alfa2 adrenérgicos Agentes colinérgicos Inhibidores de Anhidrasa carbónica Análogos de Prostaglandinas Agentes osmóticos

Beta-bloqueantes BB ha sido el fármaco de elección Más de 20 años de experiencia Efectivo y relativamente seguro Mecanismo de acción: Bloqueo de receptores beta (1 y 2). Reducción de producción de H.A. en cuerpo ciliar

Beta-bloqueantes No selectivos (BB 1 y BB2) Timolol 0.1%, 0,25%, 0.5% Carteolol 2% Levobunolol 0.25%,0.5% Metipranolol 0.3% Selectivo (BB1) Betaxolol 0.25%,0.5% Levobetaxolol 0.5%

Beta-bloqueantes/Tol. sistémica Efectos negativos: Bradicardia  contractilidad cardiaca Broncoespasmo (Apnea en neonatos)  Tolerancia al ejercicio Enmascaramiento de hipoglucemia  TG/HDL séricos Depresión e impotencia/ M. Gravis

Beta-bloqueantes/Tol. sistémica Contraindicados: Bradicardia Insuf cardíaca congestiva Bloqueo cardíaco EPOC Asma Depresión M. Gravis

IAC tópicos Necesidad por efectos secundarios de IAC por V.O. Mecanismo de acción: Reducción de H.A. Menos efectivos que por V.O. Tipos: Dorzolamida 2% Brinzolamida 1%

IAC tópicos Efectividad menor que BB (=Betaxolol) Reducción en 15-20% Dosificación monoterapia /8h-12h Adecuado en asociación. (Cosopt)

IAC tópicos Escasos efectos sistémicos (sabor amargo+++, reaccion de HS, cefalea) Efectos locales: Ardor, escozor (11-20%) Visión borrosa Blefaritis, blefaroconjuntivitis

Alfa-2 Agonistas Clonidina (0.125%) Apraclonidina (0.5% - 1%) Brimonidina (0.2% ) 1

Apraclonidina 1% Efectivo tras laser (TPLA/Irid/Capsul)) +++++ afinidad 1 :midriasis vasoconstricción retracción párpado 0.5-1% Taquifilaxia 30% Alergia 15-36% 3

Brimonidina. Selectividad X 1000 sobre 2 más que 1 x 7-12 más que clonidina sobre 2 x 23-32 más que apraclonidina sobre 2 receptores 4

Brimonidina. Mecanismo de acción Reducción en producción de H.A. Aumento del flujo uveo-escleral Neuroprotección 5

Brimonidina 0.2%. Eficacia Reducción en 20% de valor inicial Igual de efectivo que timolol 0.5% a las 2h pero no durante el día Mayor efecto al pico en 2 w y 12 m Schumann (AJO 199;115:847) No Taquifilaxia Nueva formulación (0.15%) Alphagan-P 15

Brimonidina 0.2%.Efectos secundarios Oculares Alergia 9.6-14% Picor 10-29% Queratitis 4-8% Hiperemia 7-26% Uveitis (Byles AJO 2000;287-291) 17

Brimonidina 0.5%.Efectos secundarios Sistémicos Sequedad de boca 1.4- 30% Fatiga 3-15% Dolor de cabeza 18% Somnolencia 2-10% No influencia en Fc ni en T.A (ni ejercicio) 18

Lípidos hipotensores Latanoprost (Pfizer) Xalatan® Bimatoprost (Allergan) Lumigan® Travoprost (Alcon) Travatan® Unoprostone (Ciba) Rescula®

Bioquímica. Latanoprost 0.005% Análogo de Pg F2 Derivado de ácido araquidónico (20C) Receptor: FP Dosis: 1/24h

Bioquímica. Bimatoprost 0.03% Análogo de Prostamida F Derivado de anandamida (20C) Receptor: ? Dosis: 1/24h

Bioquímica. Travoprost 0.004% Analogo de Prostaglandina F2 Derivado de acido araquidónico (20C) Receptor: FP (exclusiva) Dosis: 1/24h

Bioquímica. Unoprostone 0.15% Docosanoide Derivado de ac. docosahexanoico (22C) Receptor: ? Dosis: 1/12h

EFECTO HIPOTENSOR Es el grupo de fármacos con el efecto hipotensor mayor (Excepto Unoprostone) Reducen PIO entre 27-35% de valor inicial Timolol 6.5  0.1 mmHg / LT 8.2  0.1 mmHg

EFECTO HIPOTENSOR LATANOPROST Obtiene un efecto reductor de PIO similar o superior a algunas asociaciones: T 0.5% + Pilocarpina (Nordmann BJO 2000) T 0.5% + Dorzolamida (Garcia-Sanchez;EJO 2000)

Efectos secundarios sistémicos Mínimos (infecciones respiratorias, hirsutismo...) No usar en embarazo

EFECTOS SECUNDARIOS OCULARES Sensación de Cuerpo extraño Dolor Ocular Hiperemia conjuntival Queratitis Punctata Desprendimiento Coroideo Rash cutáneo Hipertricosis/tricomegalia 5-30 % 1-9 % 3-15 % 7-15 % 1 caso reversible

EFECTOS SECUNDARIOS OCULARES II Pigmentación Iridiana Proporción: 11-23 % Aparece tras 6 meses (3-17 m) por término medio Irreversible No dispersión de pigmento Más en Iris mixtos (verde-marrón), en el 70 % No altera los nevus ni melanosis preexistentes

PIGMENTACION IRIDIANA ANTES 12 m de TTO

Efectos secundarios. Hiperemia Latanoprost: 3-27% (12 meses) Bimatoprost: 41.8% (6 meses)(Sherwood M, Surv Ophthalmol 2001;S361-S368) Travoprost: 49.5% (12 meses) (Netland P, AJO 2001; 132 : 472-484) Unoprostone: 18.2% (12 meses) (Schackow P, Lisboa Meeting 2000)

Derivados prostaglandínicos. Conclusiones Efecto hipotensor mayor que timolol excepto el unoprostone Efecto hipotensor similar a Latanoprost excepto unoprostone Seguridad sistémica máxima Efectos secundarios oculares leves ? (hiperemia)

¿Cómo elegir un fármaco? No existe fármaco ideal Valorar bien la indicación de tratamiento Valorar la cantidad de PIO a reducir (edad, estadio de glaucoma) Valorar estado general y ocular del paciente (“perfil”)

FARMACOS ANTIGLAUCOMATOSOS Estado actual. . β-Bloqueantes IAC Seleccionar en función del paciente Primera línea. α2 Agonistas Prostaglandinas Segunda línea. Sustituir monoterapía. Qx - TCPL Combinar TRAVOPROST. BINATOPROST. Nuevos fármacos XALACOM COSOPT IIORC

¿Tienen alguna pregunta? GRACIAS POR SU ATENCIÓN