Niño de 4 años con fiebre e hipoactividad Caso clínico Octubre 2011 Niño de 4 años con fiebre e hipoactividad

Evaluación inicial Alejandro tiene 4 años. Consulta en nuestro SUP por un cuadro de fiebre de 9 días de evolución, afebril las últimas 48h, cefalea intermitente y disminución de la actividad. Alejandro refiere que “se le cierran los ojos” TEP Apariencia: Hipoactivo. Respiración: No ruidos respiratorios. No tiraje. Circulación: Normocoloreado.

En triage… Como responsable del área de Triage, ¿qué actitud le parece más adecuada? El paciente está estable así que le asigno una prioridad baja (nivel IV) y le indico que pase a la sala de espera. El paciente está en situación de disfunción del sistema nervioso central por lo tanto creo que se debe priorizar su atención. Le asigno un nivel III y le realizo una determinación de glucosa capilar.

¿Qué actitud le parece más adecuada? 1. El paciente está estable así que le asigno una prioridad baja (nivel IV) y le indico que pase a la sala de espera. El paciente tiene una apariencia ANORMAL, respiración NORMAL y circulación NORMAL. Por tanto NO es un paciente estable. Su situación fisiopatológica es de DISFUNCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. Se debe priorizar su atención puesto que tiene mayor riesgo de deterioro clínico que un paciente estable y puede ser necesario instaurar medidas de estabilización inicial.

¿Qué actitud le parece más adecuada? 2. El paciente está en situación de disfunción del sistema nervioso central por lo tanto creo que se debe priorizar su atención. Le asigno un nivel III y le realizo una determinación de glucosa capilar. El paciente tiene una apariencia ANORMAL, respiración NORMAL y circulación NORMAL. Por tanto NO es un paciente estable. Su situación fisiopatológica es de DISFUNCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. Se debe priorizar su atención puesto que tiene mayor riesgo de deterioro clínico que un paciente estable y puede ser necesario instaurar medidas de estabilización inicial.

Valoración inicial: ABCDE A: Vía aérea permeable. B: FR 25. SatO2 99%. No dificultad respiratoria. AP: buena ventilación bilateral. C: Normocoloreado. Pulsos periféricos palpables, fuertes. AC: latido rítmico, no soplos. TA: 91/49. FC: 110. RC < 2’’. D: Poco activo. Somnoliento, orientado con apertura ocular espontánea, responde a preguntas de forma lenta. Glucemia capilar: 82 mg/dl. E: No evidencia de trauma, no exantemas.

Exploración física detallada Buen estado general. Color normal. Bien nutrido e hidratado. No exantemas, ni lesiones cutáneas. No tumefacción craneal. No distrés respiratorio. ORL, ACP y abdomen: : normal. SNC: Glasgow 14 (04, V4, M6). PICNR. Somnoliento con apertura ocular espontánea, obedece órdenes, está orientado y responde a preguntas algo confuso y con habla muy lenta. Cierta inestabilidad de la marcha con Romberg lateralizado hacia la derecha. No dismetría. Nistagmo. Pares craneales normales. ROT presentes. Fuerza y sensibilidad de extremidades conservada.

¿Qué actitud le parece la más adecuada? Sospecho una infección del SNC. Monitorizo, canalizo vía IV, analítica y parche de EMLA para PL. Se trata de una disfunción del SNC. Canalizo vía IV, analítica, orina para tóxicos, prueba de imagen (TAC) y parche de EMLA. Sospecho una posible lesión intracraneal. Monitorización, canalizo vía IV y traslado al paciente al TAC.

¿Qué actitud le parece la más adecuada? Sospecho una infección del SNC. Monitorizo, canalizo vía IV, analítica y parche de EMLA para PL. Se trata de un paciente con una disfunción del SNC (apariencia anormal, respiración normal y circulación normal). Realizo el ABCDE y una exploración detallada: paciente estable hemodinámicamente con alteración de nivel de conciencia y hallazgos neurológicos (somnolencia, nistagmo, ataxia, habla lenta). Puede tratarse de una infección del SNC y para su exclusión se debe realizar una PL; previo a su realización puede ser necesaria practicar una prueba de imagen. A pesar de esto, no debemos centrar nuestra sospecha diagnóstica exclusivamente en la infección y la realización de otros estudios, incluido un TAC previo a la punción lumbar, deben ser indicados.

¿Qué actitud le parece la más adecuada? Se trata de una disfunción del SNC. Monitorizo, canalizo vía IV, analítica, orina para tóxicos, prueba de imagen y parche de EMLA. Se trata de un paciente con una disfunción del SNC (apariencia anormal, respiración normal y circulación normal). Realizo el ABCDE y una exploración detallada: paciente estable hemodinámicamente con alteración de nivel de conciencia y hallazgos neurológicos (somnolencia, nistagmo, ataxia, habla lenta). Nuestra actitud tiene que ir orientada a la re-evaluación continua del ABCDE, monitorización, canalización de vía IV y exploraciones complementarias dirigidas a descartar posibles causas de origen metabólico, infeccioso, neurológico (masas, sangrado), intoxicación y convulsión.

¿Qué actitud le parece la más adecuada? Sospecho una posible lesión intracraneal. Monitorizo, canalizo vía IV y traslado al paciente al TAC. Se trata de un paciente con una disfunción del SNC (apariencia anormal, respiración normal y circulación normal). Realizo el ABCDE y una exploración detallada: paciente estable hemodinámicamente con alteración de nivel de conciencia y hallazgos neurológicos (somnolencia, nistagmo, ataxia, habla lenta). Dado los hallazgos neurológicos que presenta, es necesaria una prueba de imagen. Sin embargo no debemos orientar la sospecha diagnóstica en una única dirección. Tenemos que ampliar nuestro diagnóstico diferencial solicitando la extracción de analítica, orina para tóxicos o colocación de parche de EMLA para posible PL que nos ayudará al diagnóstico de otras causas si la prueba de imagen (TAC) es normal.

Se extrae analítica: gasometría, iones, HFR, láctico y amonio. Evolución del caso(I) A su llegada monitorización cardiorespiratoria continua, se canaliza acceso venoso, se administra SSF 20 ml/kg en una hora. Se extrae analítica: gasometría, iones, HFR, láctico y amonio. Se recoge muestra de orina para tóxicos. Se coloca parche de EMLA. Se traslada el paciente al TAC.

¿Para la realización del TAC craneal que pauta de sedación utilizaría? PROPOFOL IV MIDAZOLAM + FENTANILO IV KETAMINA IV OXIDO NITROSO

¿Para la realización del TAC craneal que pauta de sedación utilizaría? PROPOFOL IV 1 mg/kg. El propofol a dosis subanestésicas es muy apropiado para la sedación durante las pruebas de imagen con un efecto de acción rápido en 15-30 seg, y duración sólo de 5-10 min, administrado en bolo inicial de 1 mg/kg iv, con posibilidad de bolos sucesivos a 0,5 mg/kg si fuese necesario cada 2-3 minutos.

¿Para la realización del TAC craneal que pauta de sedación utilizaría? MIDAZOLAM + FENTANILO IV El midazolam es una benzodiacepina, y como tal con efecto sedante desde leve a moderado (titulando su efecto). Su dosis IV es 0,05-0,2 mg/kg, con inicio de acción en unos 2-3 min y una duración de 20-30 min. El fentanilo es un opiode con capacidad analgésica potente. Al utilizar el midazolam junto con un opioide aumenta el riesgo de depresión respiratoria. Si a esto añadimos que el procedimiento al que vamos a someter al paciente es un procedimiento no doloroso, no parece adecuado utilizar esta combinación.

¿Para la realización del TAC craneal que pauta de sedación utilizaría? KETAMINA IV La ketamina provoca una sedación disociativa, produciendo analgesia, sedación y amnesia mientras mantiene la estabilidad cardiovascular, la respiración espontánea y los reflejos protectores de la vía aérea. Por esta última característica sería uno de los fármacos de elección para sedaciones conscientes. Su efecto analgésico en este caso no lo necesitamos. Sin embargo no está exenta de efectos secundarios y entre ellos destaca el aumento de riesgo de laringoespasmo, aumento de las secreciones respiratorias y de la tensión arterial (con ello de la presión ocular e intracraneal). Por esto último no debe utilizarse cuando exista sospecha de lesión intracraneal. Por lo todo ello no es el fármaco de elección.

¿Para la realización del TAC craneal que pauta de sedación utilizaría? OXIDO NITROSO. El óxido nitroso es un gas incoloro que administrado junto con 02 a una concentración a partes iguales de 50% proporciona una sedo-analgesia eficaz y segura. Se comenzará su administración 3-5 minutos antes que el procedimiento y tras su finalización de aplicará 02 al 100% durante 3 minutos. Sin embargo no suele ser eficaz si no hay colaboración del paciente (intentar que el niño se sujete la mascarilla), lo cual es difícil por debajo de los 4-5 años. No lo utilizaríamos de primera opción para nuestro paciente.

Evolución del caso (II) Gasometría venosa: pH 7.36, pCO2 41 mm/Hg, Bicarbonato 23 mmol/L Suero: Glucosa 88 mg/dL, Urea 27 mg/dL, Creatininio 0.49 mg/dL, Sodio 135 mEq/L, Potasio 3.9 mEq/L, Proteína C reactiva 0.1 mg/dL, Amonio 11 microgr/dl, Lactato 5 mg/dl Hematimetría: Hemoglobina 11.9 g/dL, Hematocrito 35.4 %, Plaquetas 414 10^3/µL, Leucocitos 7.5 10^3/µL, Neutrófilos% 61.0 %, Linfocitos% 32.8 % LCR: Aspecto claro, transparente. Hematíes 40 cél/mm3, otras células 2 cél/mm3, Proteínas 19 mg/dl, Glucosa 62 mg/dl Fármacos: Anfetaminas orina Negativo, Barbitúricos en orina Negativo, Benzodiacepinas en orina Negativo, Cannabinoides en orina Negativo, Metabolitos de cocaína orina Negativo, Opiáceos en orina Negativo. TAC: sin hallazgos de patología aguda

Evolución del caso (III) Se inicia tratamiento con aciclovir IV ante la posibilidad de tratarse de una encefalitis viral. Se mantiene en Unidad de Observación con monitorización cardiorespiratoria continua y vigilancia neurológica. El paciente continua hemodinámicamente estable. Con la vía aérea permeable y ventilación adecuada. No distrés respiratorio. En todo momento ausencia de HTA, bradicardia ni alteración del patrón respiratorio. Neurológico: Glasgow fluctuante 12-14 (03-4, V3-4, M6). Pares craneales: dificultad para la apertura palpebral, ptosis izquierda con MOE conservados y pupilas IC y NR, leve desviación de la comisura labial hacia la izquierda, deglución conservada, babeo intermitente. Debilidad muscular cervical. Habla lenta. Fuerza y sensibilidad de miembros conservada. Cerebelo no puede valorarse.

Evolución del caso (IV) Se reinterroga a la familia que refiere ptosis palpebral bilateral en los últimos días, más acusado en el lado izquierdo, además de hipersalivación y babeo. Refieren ingesta de jalea real desde el inicio del cuadro febril. No refieren posibilidad de contacto con tóxicos ni fármacos. No traumatismos. Epidemiología familiar: hermana menor con fiebre y cuadro catarral. Dada la progresión de la debilidad de la musculatura facial y cervical y el deterioro del Glasgow se decide ingreso en la UCIP con el diagnóstico de encefalopatía y sospecha de botulismo.

Evolución del caso (V) Permanece 72 h ingresado en la UCIP. Ante la sospecha de botulismo (tras realizar EMG para establecer el DD con miastenia gravis) se inicia tratamiento con gammaglobulina anti-toxina botulínica. Tras ello Alejandro presenta clara mejoría. Es dado de alta a planta pendiente de la realización de RMN. En planta permanece 72 h. Se realiza RMN donde se objetivan lesiones compatibles con encefalomielitis aguda diseminada (como primera posibilidad) seguida de otras encefalitis víricas. Llegan los resultados de los cultivos de LCR y serologías, negativos, por lo que se retira el aciclovir. Ante la sospecha de encefalomielitis diseminada aguda se pauta tratamiento con metilprednisolona durante 3 días. Ante la evolución favorable del paciente, asintomático, con exploración neurológica normal, se decide alta en seguimiento por CCEE neurología.