ESPONDILITIS ANQUILOSANTE DRA M. VICTORIA ROMERO H ESPONDILITIS ANQUILOSANTE DRA M. VICTORIA ROMERO H. MR1 MEDICINA DE REHABILITACION HNGAI

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE CONCEPTO Es una enfermedad inflamatoria sistémica que afecta la columna vertebral, el esqueleto axial y las grandes articulaciones proximales del cuerpo en individuos genéticamente predispuestos.

Generalidades - Enfermedad reumática inflamatoria crónica, que afecta predominantemente al esqueleto axial, causando una restricción progresiva de los movimientos (calcific. de ligamentos espinales). -Se caracterizan por ser "seronegativas", sin presencia de factor reumatoideo, distinguiéndose así de la artritis reumatoide. -Suelen localizarse en la entesis, o zona donde se insertan en el hueso, la cápsula articular, ligamentos o tendones, afectando a la columna vertebral y a las articulaciones periféricas. -Suelen aparecer fenómenos de fibrosis y osificación con formación de hueso nuevo y así ocasionando lo que se conoce con el nombre de anquilosis.

ETIOPATOGENIA Factores genéticos: - HLA-B27(+): supone una probabilidad de 1 a 2% de padecerla; probabilidad aumenta hasta el 10-20% si HLA-B27(+) y fam. 1grado que padece EA. Factores ambientales: - Traumatismos. - Infecciones urinarias. - Enterobacterias: Klebsiella pneumoniae. - Anormalidades en flora bacteriana gastrointestinal.

EPIDEMIOLOGÍA - Es predominante en el hombre blanco, prevalencia: 0.5 a 1.0% raza caucásica. - Afecta más frecuentemente a los varones jóvenes (en una relación de 3:1 respecto al sexo femenino). - Aparece en la 2da y 3ra década de la vida, pero también aparecen procesos que se inician en la adolescencia (EAJ). - Las mujeres presentan enf. mas leve y atípica que puede no ser diagnosticada por muchos años. - Este tipo de espondilitis se caracteriza por la mayor frecuencia de afectación de las articulaciones periféricas, sobre todo rodillas y caderas con presencia de importante entesitis .

MUJERES Y LA E.A. Embarazo Tienden a sufrir mas en las articulaciones periféricas. Presentan enf mas leve y atípica que puede no ser diagnosticada en muchos años. Tratamiento es idéntico para ambos sexos. Embarazo No constituye ningún problema si se tiene espondilitis. En caso que afecte a la cadera, se podría requerir cesárea. Es aconsejable dejar de tomar antiinflamatorios 12 primeras semanas y las 4 últimas y aumentar ejercicio.

ANATOMÍA PATOLÓGICA - Enfermedad progresiva que cursa con brotes inflamatorios seguidos de periodos de remisión. - Evolución hacia la fibrosis y la osificación - La entesitis es la lesión más característica - Destrucción de la concavidad anterior del cuerpo vertebral, con osificación de los ligamentos longitudinales anterior y posterior

ANATOMÍA PATOLÓGICA -Lesiones AP articulares: . -Lesiones AP articulares: .Axiales precoces: discitis  sacroileitis .Axiales tardías: sindesmofitos. -Lesiones AP extrarticulares: .Entesopáticas: entesofito .Oculares: edema, aum vascul, infilt. Linfoplasmocitario. .Cardiovasc: aortitis y valvulitis aórtica. .Pulmón: nódulos en lóbulos sup., con cavitaciones .Piel: lesiones maculares eritematoescamosas. .Mucosas: lesión ulcerativa oral, genital o intestinal.

CLINICA Manifestaciones articulares: Manifestaciones extrarticulares: Dorsolumbalgia, que se exacerba al reposo y calma con ejercicio; acompañado de rigidez. Disminución de expansión torácica. Oligo, mono o poliartritis periférica, preferente cintura escapular y pelviana. Manifestaciones extrarticulares: Uveítis anterior unilat. Aguda no granulomatosa. Fibrosis pulmonar de aparición tardía bilateral, c/ tendencia cavitacion - Insuficiencia valvular aórtica y trastornos de conducción miocárdica. - Afección neurológica manifestada por paraplejías y cuadriplejias. - Nefropatía, complicación mas severa: amiloidosis renal  IRC - Enteropatía. - Osteoporosis.

ENTESITIS

ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD Estadio prodrómico: Dolor dorsolumbar que lo despierta en madrugada. Estadio inicial o temprano: - Dorsalgias y lumbalgias. - Rigidez. - Pérdida de peso y apetito. - Artritis en las articulaciones periféricas. - Talalgias, tendinitis. Estadio de manifiesta espondilitis o de estado: Fase I: o de rigidez no fijada. Fase II: rigidez ósea irreversible de un segmento de la columna vertebral. Fase III: rigidez osificada avanzada. Fase IV: latencia tardía Estadio final: enfermo dependiente.

FORMAS CLÍNICAS ESPECIALES EA femenina: menor progresión hacia la anquilosis. EA juvenil: antes de los 16 años. EA de inicio tardío: a partir de los 50 años. EA B27-: asociada a otras enfermedades. EA secundaria o asociada: se desarrolla en el contexto de otra enfermedad.

RADIOLOGÍA Pelvis y columna vertebral: - Sacroileitis bilateral. - Osteoporosis. - Erosiones y entesitis en columna vertebral. - Vértebra cuadrada. - Sindesmofitos. - Artritis interapofisaria posterior. - Osificación del ligamento ínter espinoso. - Fracturas espontáneas y subluxaciones Articulaciones periféricas: - Artritis, osteoporosis, periostitis, anquilosis

Criterios modificados de New York, 1984. 1. Dolor lumbar de por lo menos 3 meses de duración, que mejora con el ejercicio y no mejora con el reposo. 2. Limitación de la columna lumbar en los planos frontal y sagital. 3. Expansión torácica disminuida con respecto a los valores normales para la edad y el sexo. 4. Sacroileítis bilateral grado 2 a 4. 5. Sacroileítis unilateral grado 3 a 4. Espondilitis anquilosante definida: sacroileitis unilateral grado 3 o 4, o bilateral grado 2-4 y algún criterio clínico. 15

Testimonio radiológico de sacroileitis: Sospechoso. Anormalidad min: áreas pequeñas y localizadas de erosión y esclerosis, sin alteración de la luz articular. Normalidad mod:lesiones cx de sacroileitis de mod. a severas con una a varias erosiones, esclerosis, ensanchamiento, pinzamiento, o anquilosis parcial. Anormalidad grave: anquilosis total.

MANEJO FISIATRICO Luego de revisada la clínica y criterios Dx: 1ro-Valoración clínica funcional: Anamnesis Valoración por aparatos Breve historia social Valoración osteomuscular(goniometria, fza, tono, amplitud mov, RA) Dolor 1 a 10 Grado funcional 1-2-3-4 AVD( valoracion estado funcional según ARA)

Valoración funcional AVD según ARA en pctes EA: 1- Puede ponerse medias o calzado sin ayuda...imposible 2- Tiene dificultad para tomar un lápiz del piso sin ayuda...imposible 3- Puede alcanzar algo sin ayuda...imposible 4- Puede levantarse de una silla sin ayuda en los brazos...imposible 5- Consigue levantarse del piso sin ayuda 6- Puede estar de pie durante 10 min. sin molestias...imposible 7- Puede subir 12 -13 escalones sin usar pasamanos, sin ayuda y usando alternativamente cada pie...imposible 8- Puede ver hacia su hombro sin girar su cuerpo fácil...imposible 9- Actividades que demandan desgaste físico (ejerc-deportes)...imposible 10- Como son sus actividades completas en casa y trabajo. Fácil...imposible

2do - Evaluación especifica: Balance estático: peso – talla equilibrio de la pelvis estado muscular y articular periférico Balance dinámico: Dorso-lumbar >Distancia dedo – suelo Índice de Schober Cervical >Distancia mentón – esternón Mentón – acromion Mastoideo – esternón Occipucio - pared

OBJETIVOS DE LA REHABILITACION Evitar o disminuir el dolor. Mantener la movilidad esquelética( cuello, columna vertebral y articulaciones periféricas). Prevenir la aparición de deformidades . Mantenimiento de la expansión torácica (capacidad respiratoria). Concientización de la postura correcta. Reintegración del paciente a la vida cotidiana

Tratamiento Fisioterápico Termoterapia superficial y profunda: microonda, onda corta. Electroterapia: Ultrasonidos, Corrientes Interferenciales. Ejercicios posturales y respiratorios. . Deportes: natación (no espalda), marcha.

Ejercicios para la Columna Cervical Estos ejercicios están destinados a movilizar el segmento cervical y corregir su estática defectuosa, contribuyendo con la relajación de la musculatura de la nuca y de la cintura escapular. Los ejercicios pueden realizarse sentado en un taburete y mirándose hacia un espejo, para controlar mejor su ejecución. 1-Dejar caer la cabeza hacia adelante, con la barbilla tocando el pecho (boca cerrada) después dejar caer la cabeza hacia atrás. Repetir 10 veces en ambos sentidos.   2-Inclinar alternativamente la cabeza hacia la izquierda, después hacia la derecha (sin girarla, con la vista al frente durante todo el tiempo). Repetir 10 veces en ambos sentidos. 3-Girar alternativamente la cabeza hacia la izquierda, después hacia la derecha (mirar hacia atrás por encima del hombro). Repetir 10 veces en ambos sentidos.

Ejercicios para la Columna Cervical 4-Ejecutar un circulo muy lentamente con la cabeza en ambos sentidos. Repetir 5 veces en ambos sentidos, hacer una pausa entre un sentido y otro.   5-Balancear los brazos hacia adelante, hacia arriba y hacia atrás, efectuando círculos, los círculos se efectúan en sentido de las manillas del reloj y luego al contrario. Repetir 10 veces en ambos sentidos.    6-Ambos brazos elevados lateralmente, a la altura de los hombros. Desplazar enérgicamente los brazos extendidos hacia arriba y luego volver otra vez a brazos verticales. Repetir este ejercicio 10 veces.

Ejercicios para la Columna Dorsal Estos ejercicios están orientados a suavizar el segmento dorsal de la columna fortalecer los músculos extensores de la espalda y la musculatura del omóplato. 1- Boca abajo, los brazos extendidos a la altura de los hombros y la frente sobre el suelo. Levantar la cabeza, los brazos y la parte alta del busto. Repetir 10 veces.   2-Boca abajo, los brazos extendidos y la frente sobre el suelo. Levantar alternativamente los brazos sin mover la cabeza ni las piernas. Repetir 10 veces. 3- Boca abajo, los brazos extendidos y la frente sobre el suelo. Levantar los dos brazos a la vez sin mover la cabeza ni las piernas. Repetir 10 veces

Ejercicios para la Columna Dorsal 4-A gatas, levantar el brazo y moverlo en circulo de adelante hacia atrás siguiendo el recorrido del brazo con la mirada, al final del recorrido invertir el sentido. Repetir 10 veces con ambos brazos. 5-Sentado, las manos juntas detrás de la cabeza y los pies separador unos 50 cmts. Inclinar el busto en lateral hacia la izquierda y después hacia la derecha con la espalda recta. Repetir 10 veces  

Ejercicios para Columna Lumbar 1- Estos ejercicios están orientados a movilizar las articulaciones a nivel lumbar, fortalecer los músculos extensores de la columna, los abdominales, los glúteos y corregir la estática lumbar. 2- Boca abajo, las piernas extendidas y las manos bajo la frente. Levantar simultáneamente ambas piernas extendidas. Repetir 10 veces ambos movimientos.   3- Boca abajo, los brazos extendidos hacia adelante. Levantar simultáneamente un brazo extendido y la pierna opuesta. Repetir 10 veces ambos movimientos.

Ejercicios para Columna Lumbar 4-Boca abajo, las piernas extendidas y las manos bajo la cabeza. Levantar la cabeza y el busto con las manos siempre en la frente. Repetir 10 veces.     5-De espaldas con las rodillas dobladas contraer los abdominales, presionar la zona lumbar contra el suelo, doblar ambas rodillas contra el pecho, volver a la posición de partida y levantar ligeramente la zona lumbar. Repetir este ejercicio 10 veces. 6-De espaldas las rodillas dobladas y los brazos en cruz a la altura de los hombros. Doblar las rodillas sobre el pecho, después con una rotación del abdomen apretar las rodillas juntas contra el suelo lo mas cerca posible del brazo (sin despegar el hombro opuesto del suelo), volver las rodillas contra el pecho y después volver a la posición de partida. Repetir 10 veces en ambos sentidos .

Ejercicios para Columna Lumbar 7-A gatas los muslos y los brazos en posición vertical y la espalda plana. Encoger el vientre, encoger la espalda y sentarse sobre los talones, volver a la posición de partida ahuecando ligeramente la zona lumbar. Repetir 10 veces.   8-A gatas, doblar una rodilla sobre el pecho encorvando mucho la espalda y extender la pierna hacia atrás. Repetir 10 veces con ambas piernas. 9- Sentado, las rodillas dobladas y los brazos extendidos hacia adelante a la altura de los hombros. Encorvar la espalda y después echarse atrás al máximo posible sin perder el equilibrio. Repetir 10 veces.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Para resolver la movilidad de las articulaciones periféricas. En casos muy graves de anquilosis puede recurrirse a la cirugía axial. Protetización de algunas articulaciones.

Recomendaciones Evitar: La bipedestación prolongada Esfuerzos innecesarios Levantar demasiado peso Malas posturas: aumento de cifosis dorsal Caídas Dejar de fumar: mejora de la capacidad respiratoria 30

PRONÓSTICO Evolución más o menos lenta con periodos de remisión. Tiende hacia la rigidez, la anquilosis y la deformidad. En la mujer el desarrollo es más benigno Actualmente los pacientes con EA tienen mejor pronóstico por el diagnóstico y el tratamiento precoz. la aparición de anquilosis manifiesta se da en menos de la mitad de los casos y casi todos mantenían una capacidad funcional aceptable. Se valoran especialmente los 10 primeros años de enfermedad para tener en cuenta su progresión, pues es cuando la enfermedad presenta sus "credenciales" en cuanto a la afectación vertebral. La edad de inicio antes de los 16 años, el grado de limitación vertebral, la respuesta escasa a los antiinflamatorios, y el hecho de que se trate de una espondilitis esporádica (no existen familiares afectos), suponen datos de peor pronóstico. 31

Gracias