Etiología  Primaria  Secundaria: Maternas  Estrechez pélvica, Multiparidad, Tumores que desvíen eje uterino, oblicuidad del útero Fetales  Macrosomia, Malformaciones cefálicas ( anencefalia, meningocele), Bocio congénito, Lordosis fetal, dolicocefalia, procidencia de miembros Ovulares  Circulares de cordón, Placenta previa

Diagnostico  Palpación  Presentación cefálica  Cabeza al mismo lado del dorso  Escotadura entre la cabeza (occipital)y dorso : “golpe de hacha”  Del lado contrario esta el mentón  Foco de FCF mas alto que en vértice

Diagnostico tacto vaginal  Memb integras: cabeza muy alta  MR: al mismo tiempo mentón y frente.  Arcos superciliares, nariz, fosas nasales, labios y boca ( reborde alveolar), mentón

Mecanismo del parto (MDP) Primer tiempo  Acomodación al estrecho sup.  Orientación hacia D. oblicuo izq..  Aminoramiento o reducción ( deflexión): submentobregmatico (9,5 cm)  Segundo tiempo  Descenso o encajamiento Rotación de descenso:  descenso conjunto cabeza y tronco en diámetro preesternosincipital (13,5 cm)  rotación anterior para encajamiento

Primer y segundo tiempo MDP Descenso conjunto cabeza y tronco en diámetro preesternosincipital (13,5 cm)

Mecanismo del parto (MDP) Primer tiempo  Acomodación al estrecho sup.  Orientación hacia D. oblicuo izq..  Aminoramiento o reducción ( deflexión): submentobregmatico (9,5 cm)  Segundo tiempo  Descenso o encajamiento Rotación de descenso:  descenso conjunto cabeza y tronco en diámetro preesternosincipital (13,5 cm)  rotación anterior para encajamiento

Mecanismo del parto (MDP) Primer tiempo  Acomodación al estrecho sup.  Orientación hacia D. oblicuo izq..  Aminoramiento o reducción ( deflexión): submentobregmatico (9,5 cm)  Segundo tiempo  Descenso o encajamiento Rotación de descenso:  descenso conjunto cabeza y tronco en diámetro preesternosincipital (13,5 cm)  rotación anterior para encajamiento

PRIMER TIEMPO SEGUNDO TIEMPO TERCER TIEMPO CUARTO TIEMPO

EVOLUCION Y PRONOSTICO  Evolución espontanea  Morbimortalidad perinatal mayor  Hemorragias meníngeas por compresión de la cabeza fetal  T de P mas largo  Desgarros perineales mas frecuentes CONDUCTA Cesárea en variedades posteriores

MODALIDAD DE FRENTE  Presentación distócica rara  Deflexión mediana  Pronostico grave  1 x 3000 partos ETIOLOGIA Igual que la presentación de cara

Diagnostico palpación  Excepcional durante el embarazo  Presentación elevada  Polo cefálico elevado y saliente  “golpe de hacha” menos nítido

Diagnostico tacto vaginal  Memb integras: cabeza muy alta  MR: al mismo tiempo mentón y frente.  Arcos superciliares, nariz, fosas nasales, labios y boca ( reborde alveolar), mentón

Mecanismo del parto 1. Acomodación en estrecho superior  Orientación:  diámetro occipito frontal se orienta en diámetro transv. / diámetro oblicuo izq.. 2. Descenso o encajamiento Se hace por progresión laboriosa 1. Acomodación en estrecho inferior flexión mínima con rotación 45° difícil bregma-pubiana

SITUACION TRANSVERSA  Presentación de hombro ( o de tronco o de espalda)  El feto ubica su diámetro mayor perpendicularmente frente al diámetro mayor del útero  La situación es mas bien oblicua  Situación distócica por excelencia  1 x 200 partos

Nomenclatura  Cabeza flanco izq. (75%)  Punto diagnostico: acromion  punto guía: ángulo de la axila  2 posiciones: acromion iliaca izq. (AII) y derecha (AID)  Dorso punto guía de VP: anterior (DA) 75% y posterior (DP)

ETIOLOGIA Maternas  Multiparidad 60%  Útero bicorne  Tumores uterinos (fondo o segmento inf)  Histeropexias  Profesiones (costureras, lavanderas) Fetales  RCIU o prematuros  Gemelares  Óbitos  Macrosomia  Hidrocefalia  Tumores sacro coccígeos Ovulares:  Placenta previa  Cordón corto  Hidramnios

DIAGNOSTICO  maniobras de leopold: similar a presentación vértice  Tacto vaginal durante T de P  Diagnostico  Fontanela > en extremo de diámetro transverso u oblicuo (mas fcte)  Sutura metópica  Fontalena menor  Dx diferencial: VP occipito posteriores

MECANISMO Y EVOLUCION T DE P  Condición de máxima DCP  No existen posibilidades de parto espontaneo 1. En caso descuidado RPM  Útero: retracción distensión del segmento rotura muerte  Fetal: encajamiento del hombro SFA muerte 2. Posibilidad parto espontaneo  Evolución espontanea a longitudinal  Conduplicato corpore

PRONOSTICO Gravísimo para la madre y el feto TRATAMIENTO  En le embarazo: versión externa  En el parto cesárea  Segundo gemelo en situación transversa: versión externa y gran extracción pelviana

DISTOCIA DE HOMBROS (DH)  DH se produce cuando tras la salida de la cabeza fetal, se detiene la progresión del parto.  Frecuencia: < 1% de parto  Morbilidad materna y/o fetal : 30%  Morbilidad fetal: 1-2%  Variedades: Desequilibrio entre diámetros pélvicos /bisacormial  DH anterior ( mas frecuente)  DH posterior  DH bilateral ( la mas grave)

MORBILIDAD MATERNA  Hemorragia post parto 11%  Desgarros vaginales (III /IV) 3,8%  Rotura uterina  Incontinencia urinaria (sinfisiotomia)  Incontinencia fecal  > tiempo hospitalización  Psíquica

MORBILIDAD FETAL  Morbilidad a largo plazo 10%  90% de la morbilidad inmediata se soluciona en los primeros 12 meses  2 orígenes  Traumatismos mecánicos  Fractura de clavícula  Fractura de húmero  Dislocación cervical  Lesiones del plexo braquial  Hipoxia fetal  Secuelas neurológicas y de otros órganos

FACTORES DE RIESGO Relacionados con el crecimiento fetal  Patologías que lleven a Macrosomia fetal  Obesidad materna o ganancia exagerada de peso  DMG  Pos termino Relacionados con estenosis pélvica  Talla baja  Defectos de la marcha de la madre(displasias cadera) Segundo periodo de evolución lenta (factor dinámico) : parto instrumental

PREVENCION IDENTIFICAR LA MACROSOMIA FETAL 25% DH  peso fetal por ecografía margen error +/-10 % en gestación a termino  FR mas relevante pero su valor es bajo en la prevención de la DH  DMG 60% DH en fetos < 4000 gr IDENTIFICAR SIGNOS PREMONITORIOS  Evolución lenta 2° periodo y parto instrumental ANTECEDENTE DE DH  Se repite en un 10% PROFILAXIS MACROSOMIA  dieta en pacientes obesas y con ganancia > peso  Control metabólico DMG  Dx preciso de Macrosomia PFE >4500 gr  Aplicación estricta de requisitos de parto instrumentado 50%

TRATAMIENTO RECOMENDACIONES GENERALES 1. Evitar el pánico y buscar ayuda 2. Personal de sala de partos entrenado 3. Disponibilidad de Obstetra entrenado, pediatra y anestesiólogo 4. Que la parturienta deje de pujar 5. No realizar presión fundica 6. No efectuar ninguna tracción ni manipulación inadecuada (se impactan mas los hombros)

Analizar La Situación Estática Existente 1. Grado de desprendimiento de la cabeza (marca la gravedad) 2. Posición fetal: indica el sentido de las presiones externas a realizar y permite analizar el origen de la morbilidad, si se produce 3. Facilidad de rotación de los hombros marca la gravedad 4. Grado de enclavamiento y descenso de los hombros

La estrategia de actuaciones depende de la situación 1. Expulsión total de la cabeza con rotación parcial de los hombros (+ fcte): maniobras nivel I. morbilidad materna y fetal leve 2. Expulsión total cabeza sin rotación de los hombros (difícil manualmente), signo de la tortuga. Maniobras de II nivel. Morbilidad materna y fetal notables 3. Expulsión de la cabeza parcial, se detiene a nivel de la boca fetal, distocia muy grave. Preparativos para maniobras de III nivel

Maniobras de I nivel Son manipulaciones externas que tratan de modificar la estática (dimensiones) y la dinámica (posiciones) de la pelvis y del feto 1. Maniobra de Mc Roberts 2. Maniobra de Manzzati

Maniobra de Mc Roberts  Primera elección  Junto con presión supra púbica se solucionan el 60% DH  Hiperflexion de las caderas Apertura ang. Lumbo sacro Aplanamiento de la pelvis

Maniobra de Manzzati  Simultanea con M. Mc Roberts  Tracción habitual de la cabeza hacia abajo  Presión supra púbica oblicua postero anterior del tórax fetal  Des cabalgamiento del hombro de la sínfisis  Diámetro bis acromial

Maniobras de II nivel Suponen manipulaciones internas que tratan de modificar la estática (dimensiones) o la dinámica (posiciones) del feto  Maniobra de Rubin II - Woods:  Maniobra de Jacquemier

Maniobra de Rubin II - Woods  Rotación manual de los hombros  Desacabalgar el hombro anterior  Obtener el nuevo hombro anterior

Maniobra de Jacquemier:  Extracción del hombro posterior  Disminuye en unos 2 cm. El diámetro bisacormial  Unos 2,5 cm. el perímetro axiloacromial

Maniobra de Gaskin:  Bruner trató 82 casos consiguiendo, sin otras manipulaciones, que el 83 % de los casos se resolvieran sin morbilidad significativa materna o fetal.

Maniobras de tercer nivel: Fractura deliberada de la clavícula fetal  Presión digital sobre alguna de las clavículas, usualmente presionando la clavícula anterior hacia la sínfisis del pubis  Reduce el diámetro bis acromial  Morbilidad de esta fractura es escasa pero conlleva un riesgo adicional de parálisis del plexo braquial

Maniobras de tercer nivel MANIOBRA DE ZAVANELLI Reintroducción de la cabeza en el canal del parto y la extracción fetal mediante cesárea Éxito en numerosos casos Enorme dificultad y la morbilidad subsiguiente Casos en que el desprendimiento de la cabeza fetal es parcial La relajación uterina, la reposición y la extracción mediante cesárea podría ser los menos traumático para el feto y para la madre

Maniobras de tercer nivel: Fractura deliberada de la clavícula fetal Presión digital sobre alguna de las clavículas, usualmente presionando la clavícula anterior hacia la sínfisis del pubis Reduce el diámetro bis acromial Morbilidad de esta fractura es escasa pero conlleva un riesgo adicional de parálisis del plexo braquial

PRESENTACION COMPUESTA  Una extremidad se prolapso junto con la presentación vértice  1 x 7000 partos  Mas fcte mano/brazo que MMII  Prematurez  Manejo expectante  No interfiere T de P  Si se dificulta descenso de la cabeza: reposición  Cesárea si hay SFA

POSICION OCCIPITOPOSTERIOR PERSISTENTE  10% de VP occipito post no hacen rotación anterior  Estrechez diámetro transverso pelvis ½  Mecanismo del parto igual que en variedades anteriores  >ría parto sin dificultad  Posibilidades atención de parto:  Espontaneo (prolongación 1 h)  Fórceps  Rotación con fórceps  Rotación manual  Cesárea

POSICION OCCIPITO TRANSVERSA PERSISTENTE  Transitoria mientras hace rotación anterior  Etología: disfunción hipotónica uterina estrechez pélvica (platipeloides o androide) DCP  Atención del parto  Disfunción hipotónica: oxitocina  Rotación manual a OP  Rotación fórceps medios  Cesárea “interrupción transversa profunda ”

CONCLUSIONES Una evaluación obstétrica juiciosa durante el inicio del trabajo de parto asociado a factores de riesgo materno y fetales, permite identificar la mayoría de las presentaciones distócicas y así predecir la evolución del trabajo de parto permitiendo realizar intervenciones oportunas para disminuir la morbimortalidad materno perinatal