INDICADORES EN SALUD PUBLICA (Curso med104a 24/3/2008) Dra. P. Margozzini - PUC

CASO CLÍNICO Mujer de 50 años, residente en Ayquina, va a la posta rural a realizar su examen de Papanicolau. Le avisan que el resultado es positivo (sospecha de cáncer) en el cuello del útero.

SURGEN PREGUNTAS…DEL PACIENTE ¿Se habrá equivocado el exámen? ¿Cuán grave es esto, me voy a morir? ¿y si mejor voy al curandero Aymara…? ¿Es necesario operarme y sacar el útero?

SURGEN PREGUNTAS…DEL MEDICO ¿Quién tiene más riesgo de presentar la enfermedad? ¿Cuál es su pronostico? ¿Cómo se diagnostica mejor (calidad de tests)? ¿Cuál es el mejor tratamiento? ¿Cómo se puede prevenir la enfermedad? ¿Cuàl es la eficacia comparativa y la seguridad de las intervenciones médicas ( de terapia, rehabilitación y prevención)?.

SURGEN PREGUNTAS…DEL TOMADOR DE DECISIONES (SALUD PUBLICA) El cáncer cervicouterino ¿es un problema de Salud Pública que merece políticas de salud prioritarias en Arica (magnitud, gravedad, impacto económico-social)? ¿Mayor o menor que la tuberculosis? Los recursos son escasos, ¿Cuántos ginecólogos, oncólogos, colposcopios, …..recursos hay que pedir para Arica?¿Cuál será el uso estimado del GES por esta patología?

¿QUÉ ES UN INDICADOR? Variable cuya función es objetivar cambios para la toma de decisiones en Salud Pública Dra. P. Margozzini - PUC

TIPOS DE INDICADORES: NUMEROS ABSOLUTOS PROPORCIONES RAZONES TASAS INDICES Dra. P. Margozzini - PUC

Numeros absolutos: No permiten inferir RIESGO ¿Limitaciones? Utiles para dimensionar un evento en términos absolutos ¿Limitaciones? No permiten inferir RIESGO

Utilidad de números absolutos Estimación de requerimientos (camas, RRHH, costos) Nº Partos ------> dotación de camas Nº Consultas ------> dotación de profesionales Nº Hipertensos ------>dotación de fármacos Denominadores estables ---> estiman riesgo

Razones Poco utilizadas Establecen relación entre 2 eventos Numerador y denominador: no relacionados Ej. Razón de masculinidad

Proporciones Muy utilizadas Establecen relación entre 2 eventos Numerador contenido en y relacionado con el denominador . % muertes Cardiovasc = (22.057/80.257) = 27,5 % % muertes Tumores = (17.472/80.257) = 21,8 % % muertes Mal def. = (3.502/80.257) = 4.4 %

Interpretación Señalan importancia relativa de un evento OJO: No indican riesgo No trabajan con población expuesta Utiles en descripción

Mortalidad Proporcional en Chile: principales grupos de causas (1998 y 2002)

Tasas Indicador de riesgo clásico Compuesto por: Numerador Denominador Amplificador

Son probabilidades Valores entre 0 y 1 Amplificación--> fines de lectura TMG1957 = 91.506 muertos/7.095.000 hab. TMG1957 = 0,0129 ????? TMG1957 = 12,9 x 1.000 hab.

Tiempo, lugar, persona Toda tasa debe referirse a: Momento en el cual se calcula Grupo humano al cual se refiere Lugar TMG1957 = 12,9 muertes por 1.000 hab en Chile, 1957

Tasas brutas o generales Miden riesgos globales Son tasas resumen Ej. TMG Suelen amplificarse por 1.000 hab para facilitar lectura

Tasas específicas Estimador de riesgo considerando: Atributo poblacional de interés Enfermedad Sexo grupo de edad Otros

Tasas específicas: Numerador específico denominador específico : Mortalidad por enfermedad cardiovascular, según sexo, etc denominador específico : población expuesta al riesgo

Tasa mortalidad específica por sexo Numeradores : 43.690 h 36.567 m Denominadores 7.336.118 7.485.596 Tasa m.h =5.95 x 1.000 hombres, 1998 Tasa m.m =4.89 x 1.000 mujeres, 1998

Tasa mortalidad específica por lugar de residencia Numeradores : 67.146 urb 13.111 rural Denominadores 12.623.059 2.198.655 Tasa m.urb =5.31 x 1.000 hab , 1998 Tasa m.rural =5,96 x 1.000 hab, 1998

Incidencia de poliomielitis en Chile 1920 - 1970 Poliomelitis Tasa x 100000 hab. Vacuna Años 1920 1960

Prevalencia de Hipertensión arterial Nacional: 33,7% Hombres: 36.7% Mujeres: 30.8% OR aj = 1.7 (1.1-2.6) Metodología: La presión arterial se registró mediante 2 mediciones (aparato automatizado OMRON HEM 713C) en la misma visita, separadas por 2 minutos; se realizó en horario diurno, con 5 minutos de reposo previo, ayuno y toma de muestra de orina previa. Según el criterio del JNC VI, se considera hipertensos a las personas con presión arterial sistólica >=140 mmHg y /o presión arterial diastólica >= 90 mmHg. se agregan a ellos las personas normotensas que reportan tratamiento farmacológico. Hipertenso: >= 140/90 mmHg o normotenso bajo tratamiento farmacológico. Fuente: ENS Chile 2003

Prevalencia de Sobrepeso, Obesidad y Obesidad Mórbida. Metodología: Se midió antropometría y circunferencia de cintura. Se define sobrepeso en personas con IMC 25,0 a 29,9. Obesidad: Se midió antropometría y circunferencia de cintura. Se define obesidad en personas con IMC igual o superior a 30. Obesidad Mórbida: Se midió antropometría y circunferencia de cintura. Se define obesidad mórbida en personas con IMC mayor a 40. Obesidad mórbida: IMC >40 Obesidad: IMC 30-40 Sobrepeso: IMC 25-29.9 Fuente: ENS Chile 2003

Indices Cuociente entre dos tasas Una de ellas es tasa de referencia Tasa m.h =5.95 x 1.000 hombres, 1998 Tasa m.m =4.89 x 1.000 mujeres, 1998 Indice sobremortalidad = 1.22

¿Qué expresan los índices? Expresan magnitud de exceso de riesgo o de protección Su lectura es “veces más” o veces menos” Carecen de Unidades de medida Utilizados para relacionar tasas

SEDENTARISMO + OBESIDAD +TABAQUISMO A los 50 años, significa 5,5 veces más riesgo de desarrollar Diabetes, AVE o infarto en los próximos 15 años……No tener esta coexistencia, Reduce el riesgo en > 80% Fuente: Wanamethee et al. British Heart Health Study.

Prevalencias entre los 25 y 44 años… Chile, ENS2003. SEDENTARISMO + OBESIDAD +TABAQUISMO = 10% = 90% = 50% = 20% Prevalencias entre los 25 y 44 años… Chile, ENS2003.

RECREO

COMPARACION DE INDICADORES

COMPAREMOS INDICADORES Al comparar con Haití, Chile tiene tasas de mortalidad por cáncer pulmonar más altas. ¿Por qué? La mortalidad por cáncer de próstata en la comuna de Providencia es mayor que en La Pintana. ¿Por qué? Las tasas de mortalidad por cáncer de traquea-bronquios y pulmón en Perú, se mantuvieron estables desde 1930 a 1980. ¿Por qué?

COMPARACION DE TASAS ¿ES VÁLIDA LA COMPARACION? ERROR SISTEMÁTICO (SESGO, diferencia irreal) CONFUSIÓN (diferencias son reales) ¿ES ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVA LA DIFERENCIA? ¿ES BIOLÓGICAMENTE IMPORTANTE LA DIFERENCIA (MAGNITUD-IMPACTO) : Medidas de riesgo RR,RA,RAP

COMPARACION DE TASAS I. FUENTES DE ERROR (las diferencias son irreales) 1. NUMERADOR Definición del evento Clasificación Internacional de enfermedades (CIE- 10) Certificación médica Causas de muerte mal definidas Ocurrencia vs. residencia Cambio en técnicas diagnósticas Cambio en sistemas de registro Integridad de registros ( Ej. nacidos vivos, ENO)

COMPARACION DE TASAS ... MAS FUENTES DE ERROR 2. DENOMINADOR Estimaciones de población. Proyecciones INE Conceptos de población “beneficiaria, asignada e inscrita”... Unidad de medición (Ej. incidencia acumulada vs. densidad de incidencia) 3. AMPLIFICADOR

COMPARACION DE TASAS II. LAS POBLACIONES REALMENTE DIFIEREN Cambió la incidencia real (Ej: mayores factores de riesgo como el tabaquismo, introducción de vacunas...) Confusión por variables demográficas (sexo, edad, nivel socioeconómico). Mejor respuesta del sistema de atención en salud : detección precoz, tratamiento, tratamiento de complicaciones y rehabilitación (Ej., menor letalidad)

VARIABLE CONFUNDENTE C vi vd SE ASOCIA TANTO AL EVENTO EN ESTUDIO COMO A SU FACTOR DE RIESGO CAUSAL GENERA ASOCIACIONES ESPÚREAS O FALSAS ENTRE VARIABLES. Es decir, al ajustar por esta variable, la asociación desaparece. PUEDE TAMBIÉN ATENUAR (Confusión negativa), POTENCIAR (Confusión positiva) o INVERTIR (Confusión cualitativa) una asociación. EJ. Asociación entre Cáncer de Próstata y comuna. C EDAD vi vd COMUNA CANCER PROSTATA

VARIABLE CONFUNDENTE C vi vd EJ. Asociación entre Cáncer de Pulmón y dedos amarillos. TABACO C vi vd Dedos amarillos Cancer pulmonar

VARIABLE CONFUNDENTE C vi vd OTROS MEDICAMENTOS (Ej. Aspirina, TAC) SANGRAMIENTO GI USO DE BLOQ.DE CA++

COMPARACION DE TASAS: METODO DE AJUSTE DIRECTO

METODO DE AJUSTE DIRECTO Tabla N° 2: Cálculo de tasas ajustadas de incidencia para A y B usando como población de referencia a A + B Tasa ajustada por edad = (SUM 4/ SUM 2) x 1000 A= 15.4 B= 15.4

Edad: confundente positiva

Edad: confundente negativa

¿CÓMO CONTROLAR EL EFECTO CONFUNDENTE AL COMPARAR TASAS? Métodos de ajuste basados en la estratificación Ajuste de tasas (directo e indirecto/SMR) “Análisis estratificado” (OR ajustado de Mantel-Haenszel) Modelaje (modelos multivariados como por ej: regresión logística, regresión de poisson, etc...)