TEMA OBSTETRICIA-23 “HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO”

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 5% DE LOS EMBARAZOS DE ≥28 SEMANAS GRAVEDAD Y EVOLUCIÓN INDEPENDIENTE DE LA ENTIDAD DEL SANGRADO INICIAL ETIOLOGÍA GLOBAL: 80% ORIGEN PLACENTARIO 10% PROCESOS (benignos o malignos) DEL TRACTO GENITAL INFERIOR 10% CAUSA DESCONOCIDA

HEMORRAGIA EL LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Placenta previa Abruptio placentario. Rotura de seno marginal. Vasa previa. Otras anomalías placentarias : Placenta circunvalada. Placenta succenturiada (lóbulos previos). Placenta membranácea. Parto pretérmino. Causa desconocida (¿Grados menores de separación placentaria?). Causas incidentales : Ectopia gravídica; pólipos cervicales. Infecciones del tracto genital inferior. Varices genitales. Traumatismos genitales. Cáncer de cuello uterino.

PLACENTA PREVIA Su crecimiento y desarrollo alcanza total o parcialmente el segmento uterino inferior (se antepone a la presentación fetal) Su frecuencia es del 0,2-0,4% de todos los embarazos. Defecto inicial de implantación: Embarazos múltiples Multíparas (85%) Gestaciones muy seguidas Gestantes añosas Tras endometritis o cirugía uterina

PLACENTA PREVIA CLASIFICACIÓN: -LATERAL -MARGINAL -CENTRAL: TOTAL O CENTRO-CÉNTRICA PARCIAL O CENTRO-EXCÉNTRICA

PLACENTA PREVIA: CLÍNICA HEMORRAGIA: Inicio semana 28-32 Sangre roja Indolora Súbita, sin desencadenante Escasa intensidad inicial Rara vez inicio en el parto o con gran intensidad REPETICIÓN DE LA HEMORRAGIA EN INTERVALOS VARIABLES HEMORRAGIA MÁS PRECOZ EN LA PP CENTRAL PUEDEN CONDUCIR A LA ANEMIA

PLACENTA PREVIA: DIAGNÓSTICO CARACTERÍSTICAS DE LA HEMORRAGIA BUEN ESTADO GENERAL MATERNO (salvo anemia) ÚTERO BLANDO, NO SENSIBLE AUSCULTACIÓN FETAL POSITIVA FRECUENTES PRESENTACIONES ANÓMALAS GENERALMENTE AUSENCIA DE DINÁMICA EXPLORACIÓN VAGINAL CONTRAINDICADA (eventual especuloscopia) ECOGRAFÍA (abdominal, vaginal)

NO OCLUSIVA OCLUSIVA

PLACENTA PREVIA: PRONÓSTICO DEPENDE DE LA INTENSIDAD DE LA HEMORRAGIA PRONÓSTICO FETAL: Mortalidad 5% PRONÓSTICO MATERNO: Mortalidad <1% Frecuentes distocias dinámicas Frecuentes hemorragias del alumbramiento

PLACENTA PREVIA: TRATAMIENTO DEPENDE DE: INTENSIDAD DE LA HEMORRAGIA EDAD GESTACIONAL VARIEDAD DE LA PP ESTADOS MATERNO Y FETAL

PLACENTA PREVIA: TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO PRECOZ Y NO SANGRAMIENTO: INFORMACIÓN A LA PACIENTE CRUZAR SANGRE CONTROL POR ECOGRAFÍA ABDOMINAL MADURACIÓN PULMONAR FETAL INGRESO HOSPITALARIO PRECOZ EVENTUAL CESÁREA ELECTIVA

PLACENTA PREVIA: TRATAMIENTO HEMORRAGIA ESCASA/MODERADA Y < 34-36 SEMANAS (80% de los casos): REPOSO ABSOLUTO CRUZAR SANGRE Y ANALÍTICA GENERAL EVENTUAL TRANSFUSIÓN MADURACIÓN PULMONAR FETAL C.T.G.: Si dinámica → -miméticos CONTROL ECOGRÁFICO CESÁREA SI: Hemorragia persistente, repetitiva o amenazante ACTITUD EXPECTANTE SI CEDE LA SINTOMATOLOGÍA HEMORRÁGICA

PLACENTA PREVIA: TRATAMIENTO HEMORRAGIA ESCASA/MODERADA Y > 34-36 SEMANAS: SI POSIBLE ACTITUD EXPECTANTE HASTA LA SEMANA 38: Reposo + corticoides + tocolisis PP CENTRAL: Cesárea electiva PP MARGINAL O LATERAL (¡¡¡en quirófano!!!): NO SE PALPA PLACENTA Y CUELLO FAVORABLE: AMNIORREXIS + OXITOCINA SE PALPA PLACENTA Y/O CUELLO DESFAVORABLE: CESÁREA HEMORRAGIA INTENSA INDEPENDIENTE DE LA EG: CESÁREA

CESÁREA AMNIORREXIS + OXITOCINA CENTRAL SE PALPA COTILEDÓN CESÁREA NO SE PALPA COTILEDÓN AMNIORREXIS + OXITOCINA

SE ORIGINA UN HEMATOMA RETROPLACENTARIO ABRUPTIO PLACENTARIO CONCEPTO: Síndrome hemorrágico consecuencia del desprendimiento total o parcial de la placenta normalmente inserta, sucede después de las 20 semanas de gestación y antes del alumbramiento. SINONIMIA: Apoplejía uteroplacentaria; abruptio placentae; ablatio placentae; útero de Couvelaire; hematoma retroplacentario; hemorragia accidental. SE ORIGINA UN HEMATOMA RETROPLACENTARIO

GRAVEDAD SEGÚN EL TAMAÑO DEL DESPRENDIMIENTO HEMORRAGIA: -EXTERNA -OCULTA GRAVEDAD SEGÚN EL TAMAÑO DEL DESPRENDIMIENTO

ABRUPTIO PLACENTAE: FRECUENCIA 0.8% DE LAS GESTACIONES FORMAS LEVES (ASINTOMÁTICAS): 1% FORMAS SEVERAS: 0.4% CLÍNICA EVIDENTE 1/250 GESTACIONES CASOS GRAVES 1/1000 GESTACIONES

ABRUPTIO PLACENTAE: ETIOLOGÍA FORMA ANORMAL DE IMPLANTACIÓN OVULAR TRAUMA EXTERNO: ACCIDENTES POLIHIDRAMNIOS (vaciado) TRAS PARTO 1º GEMELO CORDÓN CORTO VERSIÓN EXTERNA FACTORES VASCULARES: AFERENTES: HTA, TOXEMIA, NEFROPATÍA EFERENTES: SDR. COMPRESIÓN CAVA MULTIPARIDAD FACTORES NUTRICIONALES: DÉFICIT FOLATOS TABAQUISMO, COCAÍNA ALCOHOLISMO IDIOPÁTICOS (50-60%)

ABRUPTIO PLACENTAE: ANATOMÍA PATOLÓGICA HEMORRAGIA ÚTERO DE COUVELAIRE ATROFIA VELLOSITARIA

ABRUPTIO PLACENTAE: ANATOMÍA PATOLÓGICA ÚTERO DE COUVELAIRE

ABRUPTIO PLACENTAE: CLÍNICA FORMAS ASINTOMÁTICAS FORMAS SEVERAS: SIN ANTECEDENTES O HTA DOLOR DE APARICIÓN BRUSCA HEMORRAGIA ESCASA O AUSENTE (20%) LA HEMÁTICO PALPACIÓN ABDOMINAL DOLOROSA ÚTERO “LEÑOSO” TETANIZADO FETO MUERTO O SFA OLIGURIA COAGULOPATÍA OTRAS COMPLICACIONES: Shock, cor pulmonale, IRA, insuficiencia suprarrenal, hepática, necrosis hipofisaria,…

ABRUPTIO PLACENTAE: GRADOS DPPNI (PAGE) Grado 0. Asintomático. Diagnosticadas al examinar la placenta en el alumbramiento. Mortalidad fetal aumentada. Grado I. Leve. Metrorragia escasa, desprendimiento < 30%, dolor leve, no signos de hipertonía o ligera, ausencia de coagulopatía, feto vivo. El estado general bueno. Mortalidad fetal aumentada. Grado II. Moderado. Hipertonía uterina, desprendimiento <50%, el feto está vivo, pero con signos de hipoxia, o muerto (>30%), rara vez se detectan trastornos de la coagulación, afectación materna evidente, sin shock. Grado III. Grave. Desprendimiento > 50%. Hemorragia importante, shock hipovolémico, feto muerto, tetania uterina, sumamente dolorosa, que impide la palpación fetal , suele existir coagulopatía y otras complicaciones maternas.

ABRUPTIO PLACENTAE: DIAGNÓSTICO CLÍNICA PALPACIÓN UTERINA AUSCULTACIÓN FETAL ANALÍTICA ECOGRAFÍA

PLACENTA PREVIA o ABRUPTIO ABRUPTIO PLACENTÆ INICIO Insidioso Brusco APARICIÓN Gestación (80%) o parto (20%) Gestación COLOR SANGRE Roja Negruzca CANTIDAD SANGRE +++ + ó  FLUJO SANGRE Intermitente (80%) Única DOLOR  HIPERESTESIA ABDOMINAL TONO UTERINO Útero blando Útero “leñoso” HIPERTENSIÓN ARTERIAL Frecuente TONOS FETALES Normales Sufrimiento fetal ó  PRESENTACIÓN Frecuentes anomalías Normal ESTADO MATERNO Generalmente bueno (relacionado con la hemorragia externa) Tendencia al shock (no relacionado con la hemorragia externa)

ABRUPTIO PLACENTAE: COMPLICACIONES SHOCK: Sin relación con hemorragia externa COAGULOPATÍA: COMPLICACIÓN GESTACIONAL MÁS FRECUENTEMENTE ASOCIADA A CID MECANISMOS: INFUSIÓN MATERIAL TROMBOPLÁSTICO A CIRCULACIÓN MATERNA CONSUMO LOCAL DE FACTORES DE COAGULACIÓN ¿PUEDE SER LA COAGULOPATÍA PRIMITIVA? →IRA, FALLO MULTIORGÁNICO PREDICTIVIDAD DE GRAVEDAD: CA-125, fibronectina (?) VALOR RELATIVO DE LA COAGULABILIDAD MACROSCÓPICA VALORES ANALÍTICOS: Marcadísima depleción del fibrinógeno <150 mg Depleción plaquetaria <100.000. PDF> 150 g/ml. Tiempo de coagulación normal o alargado. Licuefacción posterior del coágulo. Hemoglobina en plasma y orina. Índice de Quick bajo.

ABRUPTIO PLACENTAE: PRONÓSTICO RECURRENCIA 5% PRONÓSTICO MATERNO: MORTALIDAD 1% ALTA MORBILIDAD PRONÓSTICO FETAL: MORTALIDAD 50-80% ALTA MORBILIDAD, SOBRE TODO NEUROLÓGICA

ABRUPTIO PLACENTAE: TRATAMIENTO NO TERAPIA CAUSAL ACTUACIONES URGENTES: INGRESO VENOCLISIS EVALUAR ESTADO DE SHOCK EVALUACIÓN ESTADO FETAL EVALUACIÓN CONDICIONES OBSTÉTRICAS EVACUACIÓN UTERINA RÁPIDA Y DE LA FORMA MENOS PELIGROSA: FETO VIVO → CESÁREA FETO MUERTO → INTENTAR PARTO VAGINAL TERAPIA DEL SHOCK TERAPIA DE LA COAGULOPATÍA: TRANSFUSIÓN DE SANGRE, PLAQUETAS Y PLASMA FRESCO HEPARINA DESACONSEJADA ANTIFIBRINOLÍTICOS: Si manifiesta actividad fibrinolítica TRASYLOL EACA AMCHA CONTROL DE PACIENTE EN UCI

ABRUPTIO PLACENTAE: TRATAMIENTO SI LA HEMORRAGIA NO SE CONTROLA FARMACOLÓGICAMENTE: Histerectomía Ligadura de las arterias hipogástricas Embolización EL ÚTERO DE COUVELAIRE NO OBLIGA A LA PRÁCTICA DE UNA HISTERECTOMÍA

OTRAS ANOMALÍAS PLACENTARIAS ROTURA SENO MARGINAL VASA PRAEVIA PLACENTA CIRCUNVALADA PLACENTA MEMBRANÁCEA PLACENTA SUCCENTURIADA

ROTURA SENO MARGINAL Al inicio de parto (60-70%): Anteparto (30-40%): Sangramiento materno 100-200 cc Como un pequeño DP Útero relajado y raro SF 1-2% de casos graves (1-2% mortalidad perinatal) Tratamiento: Amniorrexis + oxitocina Anteparto (30-40%): Como placenta previa, descartándose ésta. Diagnóstico : Ver coágulo en el seno roto. Tratamiento: Expectante vs. amniorrexis + oxitocina

PLACENTA VELAMENTOSA VASA PRÆVIA Al inicio del parto Rara visualización o palpación del vaso sangrante Sangre fetal (Test Kleihauer; NaOH) Mortalidad fetal del 60% Cesárea urgente y transfusión al RN de sangre 0 RhØ

PLACENTA CIRCUNVALADA 2-15% de placentas marginadas (repliegue amniocorial) La mayoría asintomáticas Sangra hacia la mitad del IIIº trimestre Sangre roja, indolora, intermitente Severidad variable Puede asociar : Hidrorrea gravídica, parto pretérmino Frecuente persistencia de restos posparto

PLACENTA MEMBRANÁCEA Placenta fina y amplia por falta de atrofia de vellosidades capsulares Hemorragia moderada/severa hacia las semanas 24-28 Frecuentes hemorragias del alumbramiento

PLACENTA SUCCENTURIADA TIPOS: PLACENTA MÚLTIPLE (lóbulos succenturiados) PLACENTA SUCCENTURIADA PLACENTA ESPÚREA CONSECUENCIAS: HEMORRAGIAS: ROTURAS VASCULARES LÓBULOS PREVIOS PERSISTENCIA RESTOS