Detección precoz del Melanoma Cutáneo Carrera de Posgrado de Especialización en Dermatología Cátedra de Dermatología – Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Rosario Año 2007 Detección precoz del Melanoma Cutáneo Gabriel E. Salerni

Metodología diagnóstica Detección precoz del Melanoma Cutáneo Límites del trabajo Detección precoz del Melanoma Cutáneo Metodología diagnóstica Revisión y actualización de las lesiones precursoras y factores y conductas de riesgo Identificación y seguimiento de individuos con mayor riesgo de padecer Melanoma Cútaneo Educación poblacional Estudio Histopatológico Melanoma acral / Melanoma en mucosas / Recurrencias

Melanoma Cutáneo Carga significativa y creciente en la salud pública Detección precoz del Melanoma Cutáneo Melanoma Cutáneo Carga significativa y creciente en la salud pública El número de casos de Melanoma en el mundo está creciendo más rápido que los de cualquier otro cáncer A pesar de que el Melanoma da cuenta sólo del 4% de todos los cánceres dermatológicos, es responsable del 80% de las muertes por cáncer cutáneo Alta tasa de curación si es detectado en etapa temprana Por lo tanto establecer un diagnóstico precoz en una etapa pre-metastásica del desarrollo tumoral debe ser la meta primordial de cualquier estrategia de intervención que tenga como objetivo la reducción de la mortalidad asociada al Melanoma Cutáneo. El factor pronóstico más importante sigue siendo el grosor tumoral

Progresión del Melanoma Detección precoz del Melanoma Cutáneo Progresión del Melanoma 15 a 65% de los casos aparece de novo 35 a 85% aparece en continuidad de una variedad de reconocibles “potenciales precursores” La predecible secuencia de progresión tumoral permite la posibilidad de diagnóstico en fase pre-metastásica Modelo de Clark Adaptado de: Miller, A et al. Melanoma - Mechanisms of disease. N Engl J Med 2006;355:351-65

Detección Precoz del Melanoma Cutáneo Metodología diagnóstica Inspección de la piel Reconocimiento del Melanoma Revisión y actualización de las lesiones precursoras y factores y conductas de riesgo Identificación y seguimiento de individuos con mayor riesgo de padecer Melanoma Cútaneo

Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo Detección precoz del Melanoma Cutáneo Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo Se deberá considerar el diagnóstico de Melanoma para todas las lesiones pigmentarias o cambiantes de la piel Evaluación clínica El sangrado en Melanomas precoces es raro El prurito de un nevo no es significativo en forma aislada El dolor no constituye una característica de los Melanomas primarios Historia clínica detallada Evaluación de la lesión Exámen de todas las lesiones pigmentarias Palpación de los campos ganglionares Dermatoscopía

Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo Detección precoz del Melanoma Cutáneo Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo Inspección visual Dermatoscopía Mapas corporales Instrumentos de diagnóstico automatizado Otras técnicas no invasivas de diagnóstico Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz) Resonancia Magnética por Imágenes Microscopía confocal láser in vivo Control digital de lesiones

Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo Detección precoz del Melanoma Cutáneo Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo Dermatoscopía Mapas corporales Instrumentos de diagnóstico automatizado Otras técnicas no invasivas de diagnóstico Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz) Resonancia Magnética por Imágenes Microscopía confocal láser in vivo Inspección visual Control digital de lesiones

Inspección visual Signo del “patito feo” Acrónimo ABCD + E Detección precoz del Melanoma Cutáneo Inspección visual Signo del “patito feo” Ugly duckling sign Acrónimo ABCD + E

Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo Detección precoz del Melanoma Cutáneo Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo Inspección visual Control digital de lesiones Mapas corporales Instrumentos de diagnóstico automatizado Otras técnicas no invasivas de diagnóstico Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz) Resonancia Magnética por Imágenes Microscopía confocal láser in vivo Dermatoscopía

Dermatoscopía Técnica de exámen clínico in vivo no invasiva Detección precoz del Melanoma Cutáneo Dermatoscopía Técnica de exámen clínico in vivo no invasiva Utiliza un sistema de magnificación con luz incidente combinado con aceite de inmersión en la interfase del dermatoscopio. Actualmente se dispone de elementos que utilizan luz polarizada Permite un exámen detallado de las estructuras pigmentadas de la epidermis, unión dermo-epidérmica y dermis superficial no visibles a ojo desnudo Ha incrementado la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico clínico del Melanoma de 60 a 90% “El mínimo requerimiento por parte del dermatólogo general para la evaluación de las lesiones pigmentarias”* *Menzies, S. Cutaneous Melanoma: making a clinical diagnosis, present and future. Dermatologic Therapy, Vol. 19, 2006, 32-39

Dermatoscopía Procedimiento diagnóstico en 2 etapas Detección precoz del Melanoma Cutáneo Dermatoscopía Procedimiento diagnóstico en 2 etapas

1° Etapa: Criterios de lesión melanocítica Detección precoz del Melanoma Cutáneo 1° Etapa: Criterios de lesión melanocítica Retículo pigmentado / Pseudorretículo facial Agregado de glóbulos Proyecciones o pseudópodos en periferia Pigmentación homogénea azul Patrón paralelo de regiones acrales

1° Etapa: Criterios de lesión NO melanocítica Detección precoz del Melanoma Cutáneo 1° Etapa: Criterios de lesión NO melanocítica Queratosis Seborreica Múltiples quistes tipo milium Aperturas tipo comedón Patrón cerebriforme (fisuras y crestas) Estructuras en huella digital Carcinoma Basocelular Vascularización arboriforme Estructuras en hoja de arce Ulceración Nidos ovoides azul-gris Múltiples glóbulos azul-gris Lesión Vascular Lagunas rojo-azules Áreas homogéneas rojo-azuladas Dermatofibroma Parche blanco central pseudocicatrizal Fino retículo en periferia

2° Etapa: Lesión melanocítica Benigna Vs. Maligna Detección precoz del Melanoma Cutáneo 2° Etapa: Lesión melanocítica Benigna Vs. Maligna Método de Análisis de Patrones Método del ABCD (Stolz) Método de Menzies Método de los 7 puntos (Argenziano)

Método de Análisis de Patrones Detección precoz del Melanoma Cutáneo Método de Análisis de Patrones Parámetros localizados asociados a malignidad Retículo pigmentado prominente o atípico Puntos y glóbulos irregulares Proyecciones irregulares Velo azul-gris o azul-blanquecino Áreas desectructuradas Estructuras de regresión Estructuras vasculares asociadas a malignidad La presencia de un criterio es más importante que su ausencia Un solo criterio no es suficiente para hacer diagnóstico de Melanoma Algunos criterios son más importantes que otros

Método de Análisis de Patrones Detección precoz del Melanoma Cutáneo Método de Análisis de Patrones Patrón global Reticulado atípico Globular atípico En estallido de estrellas Homogéneo Paralelo a la cresta Multicomponente Inespecífico Es el método con el que obtiene la mayor especificidad Es el que requiere mayor experiencia

Método del ABCD de Stolz Detección precoz del Melanoma Cutáneo Método del ABCD de Stolz Estructuras dermatoscópicas: Retículo pigmentado Areas desectructuradas Puntos Glóbulos Ramificaciones lineales Criterio Dermatoscópico Puntuación Factor de Correción Asimetría Bordes Color Estructuras Dermatoscópicas 0 a 2 0 a 8 1 a 6 1 a 5 X 1,3 X 0,1 X 0,5 Indice Dermatoscópico Total (IDT) < 4,75 4,8 – 5,45 > 5,45 Benigna Sospechosa Maligna Criterios Adicionales Vascularización / Regresión / Pseudópodos

Método de los 7 puntos de Argenziano Detección precoz del Melanoma Cutáneo Método de los 7 puntos de Argenziano Logra una sensibilidad del 95% y una especificidad del 75% CRITERIOS MAYORES Puntuación Retículo Pigmentado Atípico Velo Azul-blanquecino Patrón Vascular Atípico 2 CRITERIOS MENORES Poyecciones irregulares Puntos / Glóbulo irregulares Manchas de Pigmento irregulares Estructuras asociadas a regresión 1 Puntuación total <3 ≥3 Benigna Maligna

CRITERIOS POSITIVOS (al menos uno debe presentarse) Detección precoz del Melanoma Cutáneo Método de Menzies Es el método con el cual se obtiene la mayor sensibilidad CRITERIOS NEGATIVOS (ninguno debe presentarse) Simetría Monocromía CRITERIOS POSITIVOS (al menos uno debe presentarse) Velo azul – blanquecino Despigmentación pseudocicatrizal Múltiples colores Retículo pigmentado prominente Pseudópodos Proyecciones radiales Múltiples puntos marrones Puntos / Glóbulos negros periféricos Múltiples puntos azul – gris

Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo Detección precoz del Melanoma Cutáneo Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo Inspección visual Dermatoscopía Mapas corporales Instrumentos de diagnóstico automatizado Otras técnicas no invasivas de diagnóstico Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz) Resonancia Magnética por Imágenes Microscopía confocal láser in vivo Control digital de lesiones

Control Digital de lesiones Detección precoz del Melanoma Cutáneo Control Digital de lesiones Monitoreo a largo plazo Permite la comparación de nevos atípicos en períodos estándar de vigilancia (12 meses) Pacientes que tienen múltiples nevos atípicos 4 al 5% de las lesiones mostrarán cambios La estabilidad de los nevos es claramente función de la edad Particularmente eficientes en >40 años 196 – 830 LM / 1 MM Los nevos monitorizados, aunque atípicos, no deben ser considerados sospechosos de melanoma al momento del estudio

Control Digital de lesiones Detección precoz del Melanoma Cutáneo Control Digital de lesiones Monitoreo a corto plazo Juicio clínico sobre lesiones melanocíticas sospechosas 2 categorías de lesiones: nevos con moderada atipía que no han cambiado y nevos con atipía leve e historia de cambio Cualquier cambio morfológico durante el período de 3 meses requiere la excéresis La especificidad para Melanoma es del 83% Sensibilidad del 100% ? 45 LM / 1 MM

Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo Detección precoz del Melanoma Cutáneo Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo Inspección visual Dermatoscopía Instrumentos de diagnóstico automatizado Otras técnicas no invasivas de diagnóstico Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz) Resonancia Magnética por Imágenes Microscopía confocal láser in vivo Control digital de lesiones Mapas corporales

1°) Detección de lesiones nuevas o cambiantes Detección precoz del Melanoma Cutáneo Mapas Corporales 2 Etapas 1°) Detección de lesiones nuevas o cambiantes 2°) Dermatoscopía Usados en pacientes con alto riesgo de desarrollar Melanoma Disminuye la tasa de exéresis de lesiones benignas y estables, detecta una creciente proporción de melanomas precoces En adultos son raros los nevos cambiantes o nuevos, y merecen análisis histopatológico o cuidadosa evolución Los casos de Melanoma precoces detectados utilizando seguimiento con mapas corporales pueden no siempre tener características sospechosas

Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo Detección precoz del Melanoma Cutáneo Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo Inspección visual Dermatoscopía Mapas corporales Otras técnicas no invasivas de diagnóstico Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz) Resonancia Magnética por Imágenes Microscopía confocal láser in vivo Control digital de lesiones Instrumentos de diagnóstico automatizado

Instrumentos de diagnóstico automatizado Detección precoz del Melanoma Cutáneo Instrumentos de diagnóstico automatizado Son capaces de reportar un diagnóstico probable en base a algoritmos computarizados La mayoría utilizan algoritmos de análisis de imágenes dermatoscópicas o similares El diagnóstico computarizado debe ser comparado con el diagnóstico humano

Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo Detección precoz del Melanoma Cutáneo Diagnóstico clínico del Melanoma Cutáneo Inspección visual Dermatoscopía Mapas corporales Instrumentos de diagnóstico automatizado Control digital de lesiones Otras técnicas no invasivas de diagnóstico Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz) Resonancia Magnética por Imágenes Microscopía confocal láser in vivo

Valoración del Tumor Primario Estimación del Índice de Breslow Detección precoz del Melanoma Cutáneo Ecografía de alta frecuencia (20, 40 y 60 mHz) Valoración del Tumor Primario Estimación del Índice de Breslow Resonancia Magnética

Microscopía Confocal Láser in vivo Detección precoz del Melanoma Cutáneo Microscopía Confocal Láser in vivo Nevos Melanocíticos nidos cohesivos de células uniformemente monomorfas circulares y flujo sanguíneo microvascular aumentado Melanomas células pleomórficas atípicas en células dendríticas desorganizadas e irregulares

Detección Precoz del Melanoma Cutáneo Metodología diagnóstica Inspección de la piel Reconocimiento del Melanoma Revisión y actualización de las lesiones precursoras y factores y conductas de riesgo Identificación y seguimiento de individuos con mayor riesgo de padecer Melanoma Cútaneo

Potenciales precursores Detección precoz del Melanoma Cutáneo Factores de riesgo para Melanoma Cutáneo Atributos históricos Rasgos fenotípicos Factores de riesgo Potenciales precursores Identificación de individuos de riesgo Selección de pacientes Monitoreo y detección precoz

Factores de riesgo para Melanoma Cutáneo Detección precoz del Melanoma Cutáneo Factores de riesgo para Melanoma Cutáneo Factor de Riesgo Riesgo Relativo Estimado[1] Xeroderma pigmentoso Nevo o peca nueva, o nevo o peca preexistente que ha cambiado o está cambiando NM Displásico, MC previo, y MC familiar NM Displásico, sin MC previo, con historia familiar de MC NM Displásico, sin historia familiar o personal de MC Nevo Melanocítico Congénito 20 nevos ≥ 2 mm de diámetro (si ≥ 50 nevos) 5 nevos ≥ 7 mm de diámetro (si ≥ 8 nevos) 5 nevos ≥ 5 mm de diámetro (si ≥ 12 nevos) Lentigo maligno Blancos europeos (vs. Negros africanos) Melanoma Cutáneo previo Melanoma Cutáneo en familiar de 1° grado Inmunosupresión asociada a enfermedad o terapia Gran cantidad de pecas inducidas por el sol Sensibilidad al sol, incapacidad para broncearse Cabello rojizo Exposición solar excesiva 1000 Alto (10-400) 500 148 7-27 2-21 7-14 6 7-10 10 20 9 8 4 3 2-3 Controversial [1] Grado de incremento del riesgo para individuos con el factor de riesgo, comparado con individuos sin el factor de riesgo.

Potenciales precursores de Melanoma Detección precoz del Melanoma Cutáneo Potenciales precursores de Melanoma Nevos melanocíticos adquiridos displásicos Nevos nevomelanocíticos congénitos Léntigo maligno Nevo azul celular Nevo de Ota, nevo de Ito Nevo Spilus, variedades displásicas y/o congénitas Displasia melanocítica en superficies acrales o mucosas Nevo de células ahusadas o de células epitelioides

Nevo Displásico y Melanoma Detección precoz del Melanoma Cutáneo Nevo Displásico y Melanoma Marcada heterogeneidad entre las lesiones Prevalencia de nevos clínicamente atípicos 7 a 18% Mayor frecuencia en pacientes con Melanoma Puede surgir de nevo de apariencia normal o ser displásico desde su aparición Síndrome del Nevo Displásico

1 de cada 10.000 ND por año desarrollarán Melanoma Detección precoz del Melanoma Cutáneo Nevo Displásico y Melanoma Incidencia de Melanoma 15 veces mayor entre pacientes con nevos displásicos que en población general El riesgo de Melanoma aumenta con el número de nevos y con la presencia de antecedentes familiares o personales de Melanoma No existen publicaciones sobre en que grado la presencia de displasia melanocítica histológica predice el Melanoma El diagnóstico clínico de nevo displásico no necesita confirmación histológica La mayoría de los nevos displásicos nunca progresarán a Melanoma Población 10.000.000 Incidencia de Melanoma 10 cada 100.000 hab./ año 1.000.000 tendrán ND (10% de la población) Si 20% de los melanomas de desarrollan en contigüidad de ND 1 de cada 10.000 ND por año desarrollarán Melanoma

Nevo Melanocítico Congénito y Melanoma Detección precoz del Melanoma Cutáneo Nevo Melanocítico Congénito y Melanoma El riesgo de desarrollo de Melanoma es proporcional al tamaño del nevo congénito (>5% superficie corporal) Riesgo vital de Melanoma para pacientes con nevos congénitos muy grandes ha sido estimado en 6,3% Melanoma en localización no epidérmica: nódulo dérmico o SC El pronóstico es usualmente grave No existe predilección racial Evolución a Melanoma en nevos congénitos pequeños (6 a 8%) Los nevos melanociticos congenitos son reconocidos precursores potenciales de melanoma, aunque el grado de riesgo es contensioso dependiendo del tamaño de la lesión No existe un modo completamente satisfactorio de separar a los nevos congenitos en pequeños o grandes. Las definiciones basadas en la facilidad de remocion y el tamaño absoluto son las mas populares.

Detección precoz del Melanoma Cutáneo Léntigo maligno Melanoma in situ con una prolongada fase de crecimiento radial Lesión macular de forma irregular, con diferentes tonalidades que aparece en zonas fotoexpuestas Frecuente en ancianos con piel atrófica fotodañada El exacto porcentaje de Léntigos Malignos que progresarán a Melanoma Léntigo Maligno es desconocido Riesgo vital de Melanoma Léntigo Maligno desarrollado a partir de Léntigo Maligno es 4,7% a los 45 años de edad 2,2% a los 65 años de edad

Exposición solar Diferentes sitios anatómicos según el sexo Detección precoz del Melanoma Cutáneo Exposición solar Principal causa de Melanoma en poblaciones de piel clara 4 líneas básicas de evidencia Diferentes sitios anatómicos según el sexo Estudios de migración Gradiente de latitud Diferencias raciales La exposición solar Jugaría un papel principal en la creciente incidencia Exposición solar intensa intermitente Antecedentes de quemaduras solares Otras fuentes de exposición a RUV Protección solar

Detección precoz del Melanoma Cutáneo Exposición solar Puede algo tan común como la exposición solar ser la principal causa de un tumor relativamente poco frecuente? La fuerte asociación entre la exposición crónica e intermitente a la RUV en la epidemiología general del Melanoma Cutáneo es compleja, confusa y, a menudo débil cuanto mucho La RUV no es la única ruta para el desarrollo de Melanoma Melanoma en sitios protegidos de la luz solar Mensaje a la población

Fenotipo y Fototipo Cutáneo Detección precoz del Melanoma Cutáneo Fenotipo y Fototipo Cutáneo Piel de pigmentación clara Fácil quemadura solar Cabello rubio o rojizo Tendencia a la aparición de pecas Ojos azules o verdes Rasgos Fenotípicos FOTOTIPOS CUTÁNEOS Clasificación de Fitzpatrick Respuesta de la piel a la exposición solar I II III IV V VI

Presencia de nevos melanocíticos Detección precoz del Melanoma Cutáneo Presencia de nevos melanocíticos Riesgo cuantitativo y cualitativo asociado a los nevos Incidencia de Melanoma 15 veces mayor entre pacientes con nevos displásicos que en población general Melanoma previo Del 1 al 12% de los pacientes desarrollarán un segundo Melanoma primario: 26,2% sincrónicos y 73,8% metacrónicos El riesgo de desarrollar un segundo Melanoma primario es mayor que el de desarrollar un primer Melanoma Con 2 MM primarios: 27% de riesgo de desarrollar un 3° a los 10 años

Melanoma Familiar 10 al 15% de todos los pacientes de Melanoma Detección precoz del Melanoma Cutáneo Melanoma Familiar 10 al 15% de todos los pacientes de Melanoma Aún en ausencia de mutaciones predisponentes de melanoma hereditario Vs. Melanoma NO familiar 1 sólo familiar de 1° grado riesgo relativo X 3 ≥ 3 familiares de 1° grado riesgo relativo X 35 a 75 Inicio a edades más tempranas > Frecuencia de múltiples Melanomas primarios > Frecuencia de Nevos displásicos Factores de riesgo compartidos: radiación UV, factores hereditarios, factores ambientales Mejor pronóstico

Genética en el Melanoma Detección precoz del Melanoma Cutáneo Genética en el Melanoma Los determinantes genéticos también modulan riesgo del MC, probablemente en mayor grado que la exposición ambiental Conocida asociación con ciertos rasgos hereditarios CDKN2A CDK4 locus 1p22 1 cada 10.000 hab. ≥3 familiares de 1° grado con MC: 20 – 40% ≤2 familiares de 1° grado tasa mucho menor Penetrancia de 67% a los 80 años Muy raramente una mutación hereditaria en un gen de riego elevado vuelve a un individuo susceptible de riesgo extremo para MC MC1R Bajo riesgo Piel clara y cabello colorado La historia familiar de MC parece ser el predictor más consistente de mutaciones en el gen CDKN2A

Conclusiones + Factores de riesgo Detección precoz del Melanoma Cutáneo Conclusiones Factores de riesgo Predisposición constitucional Historia familiar de MC Gran número de nevos Historia de quemaduras solares Piel y cabellos claros Exposición a factores ambientales Exposición solar intermitente + Reconocimiento de lesiones precursoras, factores y conductas de riesgo Identificación de individuos de riesgo Evaluación y seguimiento Reconocimiento temprano del MC Mejor pronóstico

Detección precoz del Melanoma Cutáneo