DIAGNÓSTICOS Y TERAPIAS SEXUALES EN DISFUNCIÓN ERÉCTIL Dr. Adrián Sapetti SASH 2007

NIVELES.... importancia de la 1era entrevista. TE (recepción) ¿es derivado por un colega, por un conocido, por otro paciente? ¿autoderivado por cartilla, por medios de comunicación? la entrevista sexológica: entre la consulta médica y psicológica deserción temprana cuidado con el furor curandi y no dejarse seducir por los “enormes deseos de curarse o tratarse” que explicitan los pacientes AS2007

NIVELES.... no basar el interrogatorio por las creencias sino por la evidencia (“eso no existe porque yo no lo vi”, “es así porque a mí me pasó…”) alianza de trabajo experiencia emocional correctiva (Alexander) transferencia y contratransferencia no ser invasivo pero sí participativo, cálido no ser judicativo; homofobia AS2007

- Puede ser, pero puede no ser… Tal vez sí, tal vez no… NIVELES.... Evitar la ambigüedad: - Puede ser, pero puede no ser… Tal vez sí, tal vez no… Puede ser psicológico pero puede no serlo… Habría que hacer los estudios, pero quizás no sea necesario… Creo que debería medicarlo pero si no le parece… AS2007

RABELAIS, “GARGANTUA Y PANTAGRUEL” (1534) EVITAR LA AMBIGÜEDAD O LO QUE NOS ENSEÑA EL DR. RABELAIS: -PA-NURGE, PA-CIENTE: ¿ME DEBERÍA CASAR? -TROUILLOGAN: NI LO UNO NI LO OTRO, Y ... LAS DOS COSAS A LA VEZ.. -PA: ¿LO HARÉ ALGUNA VEZ? -TR: ES POSIBLE -PA: ¿ME ENCONTRARÉ BIEN LA 1ERA VEZ? -TR: NO ES IMPOSIBLE -PA: EN FIN, ¿Y SI NO ME CASO? -TR: PODRÍAS NO HACERLO, YO ME EXCUSO -PA: ACONSEJADME: QUE PODRÍA HACER? -TR: LO QUE QUISIERAS HACER..... -PA: ¡ POR LA SANGRE, YO RENIEGO, POR EL CUERPO, YO RENUNCIO! ....¡YO ME ESCAPO! RABELAIS, “GARGANTUA Y PANTAGRUEL” (1534)

NIVELES.... Diagnóstico sexológico Motivo de consulta (manifiesto y latente) Inicios del síntoma: cuándo, cómo, dónde, con quién, conexión con algún hecho, antecedentes Preguntas específicas. ¿Rogeriano o dirigido? Lo Axiológico Lo Mítico AS2007

NIVELES.... Diagnóstico médico: FRM, valores hematológicos, estudios, condiciones médicas FÁRMACOS Cirugías Tratamientos médicos Consultas anteriores AS2007

Diagnóstico psicológico y/o psiquiátrico: Trast. de Ansiedad: TAG;TOC, NIVELES.... Diagnóstico psicológico y/o psiquiátrico: Trast. de Ansiedad: TAG;TOC, FOBIAS tipo de personalidad depresión, duelos psicosis AS2007

“Estaba caminando, se puso el sol y sentí un ataque de melancolía. De pronto el cielo se puso rojo como la sangre. Me detuve y miré las nubes llameantes que colgaban como una espada sobre el fiordo y la ciudad. Me quedé allí temblando asustado y sentí que un grito agudo interminable penetraba la naturaleza. Los ángeles del miedo, la tristeza y la muerte me acompañaron desde el día en que nací. Estuvieron siempre junto a mi cama al cerrar mis ojos, amenazándome con la muerte y la maldición eterna." Eduard Munch (1863-1944)

EL GRITO

NIVELES.... Relación entre éxitos y fracasos Tratamientos psicológicos anteriores o actuales Deserciones (de las terapias, carreras, trabajos) Aptitud para la terapia. Niveles de insight Creencias que traen los pacientes (“ojalá sea algo orgánico”, “la pastilla…”, “no estoy para el viagra”, “debe ser psicológico”). AS2007

NIVELES.... Diagnóstico comunicacional: estilos niveles culturales climas afectivos términos técnicos, malentendidos (ej: lo psi, lo médico, el hospital, “goce”, “deseo”, Groucho, estéril, ere(P)cción) AS2007

NIVELES.... Diagnóstico situacional: aquí y ahora. En este momento: habitat, situación laboral, educacional. ¿Era igual cuando comenzó con el síntoma? AS2007

NIVELES.... Diagnóstico vincular: roles, interacciones, ¿siempre se puede o debe citar a la pareja? La pareja simbiótica, la tormentosa, la de crianza, la pareja “no sé pero me opongo” o “bien lo sé mas no lo digo” o “yo no tengo nada que ver: que se cure y vuelva”, la pareja abierta, los swingers, pareja gay o lésbica, “la gradisca”, la “sumamente colaboradora”, y siguen las firmas…. AS2007

Creencias sobre el problema y sus soluciones NIVELES.... Creencias sobre el problema y sus soluciones Expectativas del paciente y del profesional AS2007

Examination of the Herald, Aubrey Bearsdley EXAMEN FÍSICO 1... Examination of the Herald, Aubrey Bearsdley AS2007

EXAMEN FÍSICO 2

Diagnósticos complementarios: Doppler, RigiScan, drogas IC, hormonales NIVELES.... Diagnósticos complementarios: Doppler, RigiScan, drogas IC, hormonales Tests de autoevaluación Interconsultas (pros y con) AS2007

¡NUEVOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS!

¡NUEVOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS!

ALGUNOS INTERROGANTES NEGATIVA DE LOS PACIENTES A LA TERAPIA ¿CUÁNDO USAR FÁRMACOS? CUANDO EL PACIENTE ESTÁ EN OTRO TRATAMIENTO RELACIÓN CON EL DERIVADOR AS2007

NO SÉ DE QUÉ SE TRATA PERO ME OPONGO… COLEGAS: “ESTOY EN CONTRA DE LOS MEDICAMENTOS Y DE LA MEDICALIZACIÓN” (algun@s psicólog@s) “NO CREO EN L@S PSICÓLOG@S” (ciert@s médic@s) “NO ACUERDO CON LOS TRATAMIENTOS SEXOLÓGICOS, DEBEMOS PROFUNDIZARLO EN LA TERAPIA” (analistas) AS2007

YO NO SÉ PERO… PACIENTES: “NO CREO EN LA PSICOLOGÍA”. “NO ME GUSTA TOMAR REMEDIOS”. “YO NO SOY MÉDICO PERO CREO QUE...” “ YA PASÉ POR VARIOS PROFESIONALES SIN RESULTADO”. “ME SACARON LA PLATA, EN ESTO HAY MUCHO COMERCIO”. AS2007

ALGUNOS INTERROGANTES PACIENTES QUE LOS URGE UNA PRONTA RESPUESTA PACIENTES CON PAREJAS NO COLABORADORAS PARA LA TERAPIA O FRANCAMENTE SABOTEADORAS FRACASOS DE TRATAMIENTOS ANTERIORES CREENCIAS DEL PACIENTE SOBRE SU PROBLEMA EXPECTATIVAS QUE TRAE IDEAL DEL YO AUTOESTIMA AS2007

Lewis Carroll (A través del espejo) "- Cuando yo uso una palabra - dijo Humpty Dumpty – esa palabra significa exactamente lo que yo decidí que signifique ... ni más ni menos. El asunto es - dijo Alicia - si se puede hacer que las palabras signifiquen cosas tan distintas. El asunto -replicó Humpty - es el saber quién manda. Eso es todo." Lewis Carroll (A través del espejo)

TRASTORNO POR AVERSIÓN AL SEXO (DSM IV): se caracteriza por la aversión y evitación activa del contacto sexual genital con la pareja. La alteración provoca malestar o dificultades en las relaciones interpersonales. El individuo sufre a la hora de intentar una relación por: Ansiedad Miedo Desagrado

TRASTORNO POR AVERSIÓN AL SEXO (DSM IV): La fobia al contacto genital se centra en algún aspecto particular del sexo y algunos muestran repulsión por todos los estímulos de tipo sexual. La intensidad de la reacción del individuo frente al objeto fobígeno puede ir desde una ansiedad moderada y una ausencia de placer, hasta un malestar psicológico extremo. El individuo reconoce la irracionalidad de los síntomas. “Son aquellos varones que cuando se apasionan no pueden amar y cuando aman no se pueden apasionar”. S. Freud (“Sobre la más generalizada degradación de la vida amorosa”, 1912)

“Hay más cosas en el Cielo y en la Tierra, Horacio, de lo que ha soñado tu filosofía”. W. Shakespeare, “Hamlet” “Mas cosas as de veder, Sancho” Don Quijote (Cervantes) ”La natura é piena d’infinite ragioni che non furono mai in esperienzia.” Leonardo Da Vinci

La fobia se nos presenta como una estructura defensiva construida sobre una serie de evitaciones, prohibiciones y precauciones ante determinados objetos o situaciones cuya proximidad despiertan angustia. Se mantiene, gracias o a pesar de, a través de las defensas, en un cierto estado de equilibrio y recurre a la consulta cuando ve que los demás se casan, cuando su pareja amenaza con dejarlo o hay ciertas presiones sociales y, por supuesto, por disfunciones sexuales.

La fobia expresaría, de manera ambigua, tanto el deseo como el temor; el fóbico tiene miedo de olvidarse de que tiene miedo. Este aspecto nuclear deberíamos tenerlo presente ya que el fóbico desea y teme al mismo tiempo, se asoma y huye, desea curarse pero teme que eso mismo ocurra, anhela la penetración o el orgasmo pero siente miedo ante lo que pueda pasarle.

“El acto sexual implica un pasaje por la castración y produce una mutación subjetiva... la impotencia y la eyaculación precoz en la medida que son formas de defensa respecto del mal temido: evitan el malestar mayor de la angustia en el acto sexual". Jacques Lacan,1967

Un rasgo típico es su tendencia hacia la huida (de las parejas, de la relación pasional, de su vocación, de la vagina o el pene, del tratamiento). Es un miedo ante “un ataque que no va a venir”. Aunque también observamos como mecanismo contrafóbico una "huida hacia adelante", donde para vencer la fobia arremete contra su dificultad. No es lo mismo hacer algo contra la fobia, que una contrafobia.

“¿Ud. dice que yo me tengo que tratar. Ud “¿Ud. dice que yo me tengo que tratar...Ud. cree que yo tengo que casarme... Recibirme... Debutar?” Pacientes fóbicos, como tantos que andan por ahí.

Creación de una alianza terapéutica ENCUADRE TERAPÉUTICO (TERAPIA SEXUAL) Creación de una alianza terapéutica Fijar las características del encuadre Información específica Permisos

ENCUADRE TERAPÉUTICO (TERAPIA SEXUAL) Creación de una alianza terapéutica Terapia cognitiva – comportamental. Trabajo con fantasías, imaginación y visualización Desensibilización en vivo (tareas dirigidas a que el paciente se exponga físicamente al objeto o situación temidos, de modo gradual y progresivo, bajo condiciones calmas, seguras y soportables).

ENCUADRE TERAPÉUTICO (TERAPIA SEXUAL) Las exposiciones se repiten hasta que los sentimientos negativos disminuyan. Avanzar el próximo paso cuando haya total comodidad (mirarse los genitales, tocarse con un dedo). Superar la evitación a dar placer a la pareja. Técnicas de relajación Kegels Enseñarle a monitorear sus síntomas Creatividad en las tareas (programas adaptados a cada paciente)

TERAPIAS SEXUALES BREVES BAJA FRECUENCIA (1 X SEMANA ) FOCALIZADAS DE RESOLUCIÓN SINTOMÁTICA OBJETIVOS LIMITADOS MULTIPLICIDAD DE RECURSOS E INTERVENCIONES PRESCRIPCIONES (“TAREAS”)

ABORDAJE TERAPÉUTICO Una manera de pensar el tratamiento de un paciente sería pensarlo en etapas. Cada una de ellas presentará distintas dificultades y posibilitará determinadas intervenciones y no otras, en la medida que la capacidad de tolerar la angustia lo vaya permitiendo. Una etapa fundamental de todo tratamiento, sea psicoterapéutico o sexológico, sería el de crear una alianza de trabajo. En esta etapa de creación del vínculo terapéutico nos irá probando para ver si somos amenazantes para su mundo, si seremos confiables. En este sentido, siempre nos someterá a una prueba, no dejará nada por escrutar: el encuadre, las condiciones del contrato, la personalidad y hasta el sexo del terapeuta.

NIVELES DE INTERVENCIÓN Una primera ecuación nos dice que: el monto del contacto y de la comunicación del paciente consigo mismo y con nosotros es inversamente proporcional al tiempo de ese contacto. Es decir, que si está en un momento de intenso contacto con una problemática que reconoce como propia es posible que ese tiempo tenga que ser breve, y si está lejos de la problemática que lo angustia o del contacto con nosotros, podrá ser más prolongado. Luego de una semana donde se comprometió mucho en la sesión o en las tareas, veremos, y no nos asustemos por ello, un cierto bloqueo en su producción.

NIVELES DE INTERVENCIÓN La segunda ecuación podría enunciar que: la intensidad del contacto y de la comunicación con sus relaciones y con nosotros es inversamente proporcional a la distancia física o geográfica. Así se explica que el paciente está mejor con nosotros o más apasionado con su novia cuando está entre las sesiones o los encuentros. Un paciente, cada vez que la novia le preguntaba "¿me amas?", se ruborizaba quedando en silencio, pero si el mismo diálogo se daba por teléfono no le ocurría. Es el que viene a la sesión diciendo que en la semana estuvo pensando en lo que habló en la sesión pero plantea que no cumplió con las consignas.

NIVELES DE INTERVENCIÓN Estas regulaciones que maneja para lograr su distancia óptima nos muestra a alguien que "está siempre viajando", en movilidad constante. Como terapeutas, debemos poder tolerar esas distancias y reconocer que este tipo de personas que están con nosotros pero no, que trabajan pero luego dicen no reconocer ese esfuerzo, nos exponen a frustraciones y a consecuentes sentimientos agresivos hacia ellos. No debemos perder de vista que un tratamiento se va dando como algo procesal y no puntual, teniendo en cuenta el conjunto de esos movimientos que van avanzando en un encadenamiento de regresiones y progresiones.

NIVELES DE INTERVENCIÓN Si al comienzo dirá: "¿quiero tratarme o no quiero?, acaso esta medicación no me pondrá peor?", "¿quiero o no tener relaciones sexuales?", en el curso del tratamiento podrá decir: "me doy cuenta de que ando mal, tal vez la terapia y los remedios me ayuden", "a veces siento que tengo miedo", "la chica me gusta pero me cuesta tanto...".

NIVELES DE INTERVENCIÓN Esto es importante tenerlo en cuenta: reconocer los progresos del paciente, ya que estamos más preparados para interpretar, señalar o definir los aspectos regresivos o disfuncionales que los progresivos o satisfactorios. Puede ser que la indicación no la haya hecho bien -siempre deja una ventana para escaparse y no comprometerse del todo-, pero además de remarcarle lo que no pudo hacer, también puede ser necesario señalarle lo que sí logró realizar.

“Si no me encuentras al principio no te descorazones. Si no estoy en una parte, búscame en otra, en algún lugar te espero". Walt Whitman

El joven huyó, para no volver, y se curó del mal que lo aquejaba.” ALGUNAS INDICACIONES TERAPÉUTICAS: “La curación para tu impotencia, dijo la sacerdotisa al azorado Encolpio, es que te penetremos con un olisbos (falo) de cuero untado en aceite y pimienta, mientras te flagelamos con ramas de ortiga. El joven huyó, para no volver, y se curó del mal que lo aquejaba.” “Satiricón”, Petronio

ALGUNAS INDICACIONES TERAPÉUTICAS: ”El pene no obedece la orden de su Maestro, quien trata de ponerlo rígido o achicarlo, a voluntad. Por el contrario el pene se erecta por sí mismo mientras el Maestro duerme. Se debe decir que el pene tiene su propia mente y funciona través del estiramiento de la imaginación”. Leonardo Da Vinci

ALGUNAS INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Siembren la putrefacción en los huesos huecos de los hombres, golpeen sus afiladas tibias y echen a perder sus matrimonios. Que las voces de los hombres de leyes se quiebren y no puedan decir más falsedades; que encanezca el sacerdote que predica contra el placer de la carne y no cree en sus propias palabras, carcómanle el tabique de la nariz y que ésta desaparezca… que los bravucones de la guerra reciban algún daño de ustedes, inféctenlos a todos, de modo tal que esta acción derrote y elimine la fuente de toda erección. Aquí tienen más oro, condenen a todos y que el oro las condene a ustedes”. W. S., Timón de Atenas (acto 4, escena 3)

En caso de fracasar: una pasión que no cesa...

Eros, Autorretrato. Egon Schiele

Dr. Adrián Sapetti WWW.SEXOVIDA.COM MUCHAS GRACIAS Dr. Adrián Sapetti WWW.SEXOVIDA.COM AS2007