Aplicación de la evaluación farmacoeconómica a la selección de fármacos. Manuel Alós Almiñana Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria

Por eso, nuestro objetivo es el medicamento que pueda curar la enfermedad con la mas conveniente capacidad de beneficio, ya que cada enfermedad tiene su medicamento simple. Tratado de los Medicamentos Simples Abu – S – Salt Umayya 1068 - 1134

Índice. La evaluación farmacoeconómica. El proceso de selección de medicamentos. Farmacoterapia basada en la eficiencia. Integración de la evaluación económica en el proceso de selección de medicamentos

La evaluación farmacoeconómica. El coste de oportunidad. El análisis de costes. Modelos farmacoeconómicos Tipos de análisis.

Marco teórico. Farmaco Economia epidemiología de la salud

Economía. La Economía es el estudio de cómo los hombres y la sociedad acaban eligiendo, con o sin utilización del dinero, la forma de emplear sus escasos recursos, que podrían tener otros usos alternativos, en la producción de bienes y su distribución para el consumo, ahora o en el futuro, entre varias personas y grupos sociales. Analiza los costes y beneficios derivados de una mejor ubicación de los recursos. Samuelson PA. Economics. New York. McGraw Hill, 1976.

Algunos aspectos importantes Los recursos son siempre limitados. La sociedad tiene que elegir el destino de los recursos. Asociado a cada elección hay un “coste de oportunidad”: la cantidad perdida por no utilizar los recursos en su mejor alternativa. El objetivo de la Economía es definir el uso mas eficiente de nuestros limitados recursos.

Los recursos son siempre limitados.

Modelo de análisis Perspectiva del análisis Programa sanitario Organismo pagador Sociedad Paciente Perspectiva del análisis Programa sanitario Recursos Resultados Beneficio económico Resultados clínicos Calidad de vida Costes

¿Se examinan tanto los costes como los resultados? Tipos de análisis. ¿Se examinan tanto los costes como los resultados? No Resultados Costes Si ¿Se comparan alternativas? No Si 1. Análisis parcial a) Descripción de resultados b) Descripción de costes 2. Análisis parcial a) Descripción de la relación coste-resultado 3. Análisis parcial a) Evaluación de efectividad b) Análisis de costes 4. Análisis completo Minimización de costes Coste-efectividad Coste-utilidad Coste-beneficio

El análisis de costes.

  Análisis de costes Tipo de coste Costes (E) en cada programa Comunitario Hospital Medicamentos 5.000 3.500 Costes sanitarios 1.500 2.000 Costes sociales Ingresos -2.500 Total 5.500 7.500 Perspectiva del sistema sanitario: coste superior para el programa basado en la comunidad. Perspectiva social: los ingresos derivados de la actividad laboral que el paciente puede desarrollar en su domicilio, lo convierten en mas eficiente desde una óptica social.  

Tipos de costes relevantes. Su utilización está relacionada causalmente con las opciones evaluadas, aunque se produzca en períodos futuros. Directos Sanitarios Fijos – Estructurales Variables No sanitarios Tiempo de los pacientes. Otros recursos Indirectos Intangibles Directamente relacionados con los servicios de recuperación o mantenimiento de la salud. Variaciones en la capacidad productiva asociadas a cambios en el estado de salud del paciente. Intentan estimar el dolor o el sufrimiento. Estos costes no aumentan al incrementarse la prestación del servicio. Estos costes aumentan de forma proporcional a la cantidad de servicio prestado.

Farmacoterapia: costes directos, sanitarios, variables. Adquisición. Preparación. Administración. Monitorización. Efectos adversos. Complicaciones.

Asignación de costes por paneles de expertos. Valoración de tiempos para las diferentes actuaciones . Clasificación de alternativas. Fácil comparación de totales.

Eventos adversos. Nefrotoxicidad 8.4% versus 24.8% N Engl J Med, Vol. 347, No.25 December 19, 2002

Valoración de los recursos. Coste total = cantidad de recursos x precio unitario. Lo que no resulta en ocasiones tan obvio es el valor monetario de algunos recursos consumidos. Principio teórico = la valoración monetaria de los recursos debe reflejar su coste de oportunidad para la sociedad, es decir los beneficios perdidos debido a que los recursos no están disponibles para su mejor alternativa. Las aproximaciones mas pragmáticas pasarían por: El precio de mercado. El valor obtenido de la contabilidad analítica de la entidad. Un coste estándar. Siempre queda el análisis de sensibilidad para comprobar

Oportunidades de simplificación en el análisis de costes. Los costes comunes a las dos (o más) alternativas que se comparan. Aquellos costes que solo sirven para confirmar lo que los costes principales ya indican. Los recursos cuyo valor monetario es de un orden inferior. Debe justificarse su exclusión. Debe valorarse su posterior necesidad

Horizonte temporal. Incluso en un mundo con inflación cero y sin interés bancario, sería ventajoso recibir un beneficio cuanto antes o incurrir en un gasto mas tarde. Los costes y beneficios se producen a lo largo del tiempo. Su magnitud debe definirse en un período comprendido entre dos instantes de tiempo. Instante inicial = toma de decisión. Instante final = efectos más lejanos atribuibles. Salvo justificación en contra, el horizonte temporal será toda la vida de los sujetos afectados. Si se limita la duración del análisis, debe justificarse y ofrecerse una estimación de la incertidumbre que dicha decisión introduce en el análisis.

La tasa de descuento. P =  Fn (1+r) -n = + + F1 F2 F3 = + + F1 F2 F3 (1+r) (1+r)2 (1+r)3 P =  Fn (1+r) -n 466.304 465.304 465.304 = + + = 1.252.152 $ (1.05) (1.05)2 (1.05)3 Si lo hubieramos pagado en un solo plazo inicial 1.396.912 $

Coste marginal e incremental. Coste (C) Cantidad producida (Q) Programa A Programa B Q’ Q’’ CMAQ’ CMAQ’’ CMBQ’ CMBQ’’ CIA-BQ’ CIA-BQ’’ Coste marginal: representa el coste necesario para producir cada unidad adicional Coste incremental: representa la diferencia de costes entre dos programas.

Los modelos en farmacoeconomía.

Modelos farmacoeconómicos. Los modelos son esquemas teóricos de una realidad compleja, destinados a facilitar su comprensión y el estudio de su comportamiento. Modelos determinísticos: se asume que existe una certidumbre en los datos disponibles. Modelos estocásticos: modelos que simulan la probabilidad de distribución de los eventos.

Análisis de decisión clínica. El análisis de decisión es una herramienta que ayuda a seleccionar la terapia con mejor relación entre coste y eficacia. Permite evaluar diferentes opciones cuando los costes difieren y hay incertidumbre sobre los resultados. Puede utilizarse con todos los tipos de análisis farmacoeconómico.

Etapas en el análisis de decisión. Identificar el problema terapéutico. Definir la perspectiva, la población diana y el horizonte temporal. Especificar los objetivos principales para cada alternativa de decisión. Listar las alternativas terapéuticas. Especificar los eventos adversos importantes Evaluar la probabilidad de que ocurran tanto los objetivos principales como los eventos adversos. Determinar los costes de cada alternativa y cada evento adverso. Dibujar el árbol de decisión. Calcular el coste total de cada alternativa.

Árboles de decisión.

Desde el EC al análisis de decisión. Los resultados de los EC se trasladan al análisis de decisión de forma muy sencilla El análisis de decisión integra en muchas ocasiones la probabilidad de que sucedan dos eventos, para ello calcula la probabilidad compuesta 500 diabéticos 10 lactoacidosis p = 0.02 lactoacidosis p (0.02) x p (0.03) = 0.0006 A B

Modelos de Markov. Es un modelo estocástico de una enfermedad, que asume que el paciente se encuentra en uno de un número finito de estados de salud (estados de Markov), los cuales deben ser exhaustivos (todos los posibles) y mutuamente excluyentes. Los estados pueden ser de dos tipos: Absorbentes: no pueden abandonarse. No absorbentes: se puede pasar a otro distinto Los acontecimientos se modelizan como transiciones entre estados, en periodos uniformes de tiempo (ciclos de Markov), y con una probabilidad de transición que depende del estado de Markov.

Representación gráfica de los modelos de Markov. Salud Nodos de transición Estados Salud Enfermedad Muerte Enfermedad Nodo de Markov Muerte Nodo de azar Muerte Estado absorbente

¿En que condiciones puede utilizarse el modelo de Markov? Cuando se trata de eventos repetitivos, irreversibles y de larga duración. Las condiciones generales son: Solo se permiten determinadas transiciones entre estados de Markov. La duración de los ciclos de Markov debe ser constante a lo largo de la simulación. Cada paciente solo puede hacer una transición en cada ciclo. Todos los pacientes están sometidos a las mismas probabilidades de transición.

Ventajas e inconvenientes. El modelo de Markov intenta simular de manera “realista” lo que ocurre en el proceso de la enfermedad crónica. En ocasiones el modelo es inviable por la cantidad de información que necesita. Suposición “Markoviana”: independiente-mente de su estado previo, la probabilidad de que un paciente cambie de estado solo depende del estado en que se encuentra, sin influencia de estados anteriores.

Realización de un modelo de Markov. Definir los estados de salud. Establecer las transiciones permitidas entre los estados. Definir la amplitud de los ciclos (años, meses). Fijar las probabilidades de transición entre los estados. Determinar la utilidad y los costes de cada uno de los estados. Resolver la simulación determinada por el modelo. Simulación de una cohorte hipotética La simulación de Monte Carlo

Ejemplo. Objetivo: estimar la relación coste-efectividad en el tratamiento con interferón beta-1b. Métodos: utilidad medida en AVAC costes directos e indirectos ACU modelo de Markov Resultados: Todos los costes: 40.000$/QUALY Costes directos: 542.000$/QUALY Conclusión: alternativa eficiente

Ejemplo.

Ejemplo. Objetivo Perspectiva Tipo de análisis Diseño del estudio Análisis de sensibilidad Perspectiva Tipo de análisis Diseño del estudio Alternativas Análisis de costes Descuentos Resultados Conclusión Financiación

Ejemplo. Objetivo Perspectiva Tipo de análisis Diseño del estudio Análisis de sensibilidad Perspectiva Tipo de análisis Diseño del estudio Alternativas Análisis de costes Descuentos Resultados Conclusión Financiación

Ejemplo. Objetivo Perspectiva Tipo de análisis Diseño Alternativas Sensibilidad Perspectiva Tipo de análisis Diseño Alternativas Costes Descuentos Resultados Conclusión Financiación

Ejemplo. Objetivo Perspectiva Tipo de análisis Diseño del estudio Análisis de sensibilidad Perspectiva Tipo de análisis Diseño del estudio Alternativas Análisis de costes Descuentos Resultados Conclusión Financiación

Tipos de análisis. Análisis coste-efectividad Análisis coste-utilidad Análisis coste-beneficio Minimización de costes

En el origen de la decisión. coste + ? No efectividad - + Por supuesto ? -

Tipos de análisis. Clínicos coste-efectividad AVACs coste-utilidad Recursos consumidos Programa sanitario Resultados Clínicos coste-efectividad AVACs coste-utilidad Económicos coste-beneficio Tipo de análisis Unidades/costes Unidades/resultados Coste-efectividad Monetarias Clínicas habituales Coste-utilidad Monetarias De calidad de vida Coste-beneficio Monetarias Monetarias Minimización costes Monetarias = resultados

Análisis coste-efectividad. Los resultados se miden en unidades clínicas habituales y los costes en unidades monetarias. COSTES, RESULTADOS Y RELACION COSTE/EFECTIVIDAD DE CADA ALTERNATIVA; C2 > C1 Y R2 > R1 Alternativa A Alternativa B Coste/t C1 C2 % respuesta en t R1 R2 Coste/efectividad C1/R1 C2/R2

Análisis de los datos ACE. Análisis para 100 casos Alternativa frente claritro Incremento de efectividad Incremento de coste Levo 5 1000 Gemi 10 1800 ANALISIS INCREMENTAL Coste-efectividad incremental: determina el coste necesario para incrementar la efectividad en una unidad adicional. CI = C A - C S E A - E S = euros/efecto CE levo = 1000/5 = 200 euros/efecto CE gemi = 1800/10 = 180 euros/efecto

Análisis coste-utilidad. Los resultados se miden en años de vida ajustados en calidad y los costes en unidades monetarias. COSTES, RESULTADOS Y RELACION COSTE/EFECTIVIDAD DE CADA ALTERNATIVA; C2 > C1 Y R2 > R1 Alternativa A Alternativa B Costes C1 C2 AVAC A1 A2 Coste/utilidad C1/A1 C2/A2

Calidad de vida relacionada con la salud. Calidad de Vida Relacionada con la Salud: integra el resultado clínico con la percepción del paciente de su estado de vida. A partir de un estado de enfermedad, la duración de la vida debe medirse combinando su duración y la sintomatología del paciente.

Medición de la CVRS. Mediante la aplicación de las medidas de utilidad, los periodos de tiempo se transformarán en Años de Vida Ajustados en Calidad. Características de los métodos: Validez: mide lo que se desea medir. Fiabilidad: la medida es reproducible. Sensibilidad: capacidad de poder detectar cambios en la medida (estado de salud).

Utilidad, valor y preferencia. Tipo de respuesta Puntuar Elegir Marco de la pregunta Certeza (valor) Incertidumbre (utilidad) Escalas de puntuación Rating scale 1 Compensación temporal Time trade-off A B x t Salud Muerte Px Juego normalizado Standard gamble salud muerte Estado x p 1-p Px = p

Instrumentos de medida de la CVRS. Cuestionarios que tratan de valorar las siguientes funciones: Física. Psicológica Social. Cognitiva. Económica. Bienestar general. Instrumentos genéricos Perfiles de salud Sickness impact profile Nottingham health profile Medidas de utilidad Quality of well being EuroQol Health Utilities Index Instrumentos específicos Por patologías Grupos de población

Autoevaluación EQ-5D. 243 estados de salud

Validación de EQ-5D Pacientes 294 EQ-5D VAS 979 TTO

Evaluación de la utilidad. Autoevaluación Cuestionario EQ-5D Poblacional Estado de salud Descriptivo 1 2 3 3 1 Utilidad 0.07

Quality adjusted life years B Health related quality of life 1 -- Perfect health Without programme With Death 1 Death 2 years Quality improvements Quantity improvements

Calculo de los QUALY. Necesitamos conocer el recorrido por los estados de salud y la duración de cada uno de ellos. El cálculo de utilidades. Veamos un ejemplo: Un paciente está incluido en un EC de un año de duración: HUI2 basal = 133114 (U= 0.40) HUI2 a los 6 meses = 122112 (U= 0.87) HUI2 al año = 112111 (U= 0.93) utilidad meses 0.4 0.87 0.90 6 QUALY = [0.5(0.40+0.87)6 + 0.5(0.87+0.90)6]/12 = 0.8 QUALY 0.64 QUALY = [0.5(0.40+0.64)6 + 0.5(0.64+0.64)6]/12 = 0.6 QUALY  QUALY = 0.8 – 0.6 = 0.2 QUALY ganados

Escalas específicas. “Quality-Adjusted Life Years” [MESH] AND “Parkinson disease” [MESH] Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) Part II (activities of daily life) and III (motor) scores to disease progression

Minimización de costes. Comparación de costes entre dos alternativas que han demostrado la misma efectividad. COSTES, RESULTADOS Y DIFERENCIA DE COSTES; C2 > C1 Y R2 = R1 Alternativa A Alternativa B Coste C1 C2 % respuesta en t R1=R2 R2=R1 Diferencia de Costes (C2 - C1)

Análisis de sensibilidad. Evalúa la consistencia del resultado para un rango de valores alternativos de los parámetros con incertidumbre Tipos de Análisis de sensibilidad AS Univariante AS multivariante AS de valores extremos (España, R.Unido, ...) AS de valor umbral AS probabilístico. Simulación de Montecarlo Asignación de valores a las variables de forma aleatoria, dentro de unos rangos pausibles (n = 10.000)

Análisis de sensibilidad. 0,01 0,04 0,07 0,10 0,13 probabilidad de edema pulmonar Análisis de sensibilidad univariante. La figura muestra el ratio coste/efectividad para la variación en la probabilidad de edema agudo de pulmón con ritodrina.

El proceso de selección de medicamentos. Selección en base a criterios objetivos. Indicaciones restringidas.

Reunida la Comisión de Farmacia en su primera sesión el 1 de febrero de 1973 acordó ... el establecimiento de un Formulario del Hospital basado en criterios: Clínicos. Farmacológicos y farmacéuticos. Económicos La Comisión de Farmacia

Orden de 1 de febrero de 1977 del Ministerio de Sanidad 9.1. La adquisición de especialidades farmacéuticas ... Se hará por el Hospital, oída la Comisión de Farmacia y Terapéutica. LEY DEL MEDICAMENTO Título VI. Del uso racional de los medicamentos. Artículo 84. Actuaciones de las Administraciones Públicas 4. ... Adoptarán las medidas necesarias para que en las estructuras de atención especializada y primaria, se lleve a cabo la selección y valoración científica de los medicamentos y de su empleo, a través de Comisiones de Farmacia y Terapéutica Ley 6/1998, de 22 de junio, de la Generalitat Valenciana de Ordenación Farmacéutica de la Comunidad Valenciana Artículo 45. Funciones de los Servicios de Farmacia a) Participar en el proceso multidisciplinar de selección de los medicamentos precisos para el hospital, bajo criterios de eficacia, seguridad, calidad y economía.

Guía farmacoterapéutica. El sistema de GFT es un método para evaluar y seleccionar los medicamentos mas adecuados para una organización sanitaria. La gestión de este sistema de GFT consiste en la aplicación de aquellas técnicas que aseguren una farmacoterapia costo-efectiva y de elevada calidad. ASHP guidelines on formulary system management. Am J Hosp Pharm 1992; 49:648-52

Gestión de la GFT. Evaluación de la utilización de medicamentos. Criterios de utilización de medicamentos. Protocolos terapéuticos. Mantenimiento de la GFT. Revisión de grupos terapéuticos. Inclusión y exclusión de medicamentos. Uso de medicamentos no incluidos en la GFT. Selección de medicamentos. Sustitución entre genéricos. Intercambio terapéutico. ASHP guidelines on formulary system management. Am J Hosp Pharm 1992; 49:648-52

Selección. Aspectos farmacéuticos. Sistema de puntuación de la Comisión de Asesoramiento de Medicamentos de la Comunidad Valenciana.

Metodología SOJA. The System of Objectified Judgement Analysis (SOJA). A tool in rational drug selection for formulary inclusion. Drugs 1997 Apr;53(4):550-62 Janknegt R, Steenhoek A. Department of Clinical Pharmacy and Toxicology. Sittard, The Netherlands.   En el método SOJA se definen, prospectivamente, los criterios de selección para un determinado grupo de fármacos y se determina el grado en que cada fármaco cumple cada uno de los criterios. Cada criterio es ponderado en función de su importancia, por un panel de expertos.

Características del método SOJA. Se basa, exclusivamente, en criterios racionales. Es transparente y permite conocer los criterios de valoración y su ponderación. Centra las discusiones de la CFT en aspectos concretos. Es un método tiempo-dependiente (documentación científica, precio, …).

Criterios de selección en el método SOJA. Eficacia clínica. Incidencia y severidad de los efectos adversos. Posología (frecuencia de administración). Interacciones. Coste de adquisición. Documentación científica. Farmacocinética. Aspectos farmacéuticos. Criterios específicos del grupo (p.ej. desarrollo de resistencias en antibióticos).

Selección de HBPM

Farmacoterapia basada en la evidencia. ... y en la eficiencia Eficacia, efectividad y eficiencia. La restricción de indicaciones. El análisis de costes. Los modelos en Farmacoeconomía.

Marco teórico. El fundamento teórico-conceptual de la evaluación económica es la economía del bienestar. ACE y ACU requieren la introducción de valores sociales en lugar de preferencias individuales Las divergencias más significativas se producen en el ámbito de la determinación de los costes y beneficios intangibles de los programas, que no se valoran de acuerdo con valores de mercado ni según el criterio de la disponibilidad a pagar, sino que se miden en unidades no monetarias, de efectividad, relacionadas con la salud.

Conceptos. Eficacia: virtud, actividad, fuerza y poder para obrar. Efectividad: cualidad de real y verdadero, en oposición a lo quimérico, dudoso o nominal. Eficiencia: virtud y facultad para lograr un efecto determinado. Diccionario de la Lengua Española Real Academia Española Vigésima primera edición. Madrid 1992

Restricción de indicaciones. Antibióticos. Hemoderivados. Eritropoyetina. Estos ejemplos históricos de restricción de la utilización de medicamentos en los hospitales españoles, nos recuerdan que los nuevos medicamentos deben ser aceptados para aquellas indicaciones que demuestran una adecuada relación coste-efectividad.

Un ejemplo de la necesidad de disponer de la mejor evidencia, para adoptar la mejor decisión. “Los profesionales de la salud están a menudo enfrentados con la necesidad de tomar decisiones terapéuticas sobre la terapia antirretroviral, sin disponer de una información definitiva sobre la secuencia óptima de los regímenes farmacoterapéuticos”. Richter et al. A Monte Carlo simulation for modelling outcomes of AIDS treatment regimens. Pharmacoeconomics 2002;20(4):215-24

Medicina Basada en la Evidencia. La medicina basada en la evidencia es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales. En la práctica Convertimos las necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta Localizamos las mejores evidencias Valoramos críticamente la validez y la utilidad de estas evidencias Aplicamos los resultados de esta valoración a la práctica clínica Evaluamos el rendimiento

Como obtener las mejores evidencias científicas. La calidad de la evidencia en que se basan es una critica frecuente a los análisis farmacoeconómicos. La literatura científica es la fuente mas importante de datos de eficacia. Calidad – Nivel de evidencia Relevancia – Proximidad a la propia situación

Valoración de la evidencia Calidad de la evidencia Tipo de diseño del estudio Buena Meta-análisis de EC Grandes EC Buena -regular Pequeños ECA Ensayos prospectivos controlados no aleatorios Regular Estudios Caso-Control Estudios de Cohortes Baja Series clínicas no controladas Estudios descriptivos Comites de expertos Conferencias consenso Casos clínicos Escala de evaluación de la evidencia de la Agencia de Tecnología Médica. Grado de evidencia Integración de resultados. Meta-análisis Definir población diana Criterios de identificación y selección de estudios Calidad de los estudios Homogeneidad. Análisis de subgrupos Síntesis de datos. Métodos estadísticos. Control de sesgos

Medida de la eficacia

Resultados de efectividad. Eficacia Efectividad Eficiencia Ensayo Clínico Estudio observacional Alternativa A Alternativa B Eficacia (%) 87 79 Cumplimiento (%) 62 94 Efectividad (%) (87x62)/100 = 54% (79x94)/100= 74%

Integración de la evaluación económica en el proceso de selección de medicamentos. Claves del proceso de selección. Selección de la alternativa terapéutica mas eficiente. Restricción de indicaciones.

Proceso de selección. Aplicar la MBEv. Aplicar la MBEf Decisión. Seleccionar las fuentes de información. Evaluar la eficacia. Evaluar la efectividad. Evaluar la seguridad. Aplicar la MBEf Evaluación coste-eficacia. Estimar los beneficios para la salud. Estimar el impacto presupuestario. Definir las condiciones de uso. Decisión. Puigventos, Ventanyol, Cervera, Ginés y Delgado. Hospital “Son Dureta”. El Farmacéutico Hospitales 2002

Restricción de indicaciones. Drotrecogin alfa activada.

Sepsis severa. La sepsis severa es un síndrome caracterizado por inflamación sistémica, coagulopatía y disfunción multiorgánica aguda, en respuesta a la infección. USA: 750.000 pacientes/año (1/3 mueren). El estándar actual de tratamiento incluye el control del origen de la sepsis, la adecuada selección de antibióticos y varios métodos de soporte vital.

Drotrecogin (PCR activada). Es una forma recombinante de la PCR humana activada con propiedades antitrombóticas, profibrinolíticas y antiinflamatorias. Reduce la mortalidad de la sepsis severa en un 19.4%. Deben balancearse adecuadamente su demanda clínica y las consecuencias económicas de su empleo.

Eficacia clínica de la PCR(a) Mortalidad Control PCR(a) RRR RRA NNT Gordon R, 2001 N= 1690 30.8% 24.7% 19.4% 6.1% 16 RRR 19.4% (IC95% 6.6 – 30.5%) Evaluación de la supervivencia a los 28 días Incidencia de sangrado grave, placebo 2%, PCRa 3.5%

Un modelo de estimación de la calidad de vida en los supervivientes. Un americano de 62 años tiene una expectativa de vida de 18 años. Anderson RN. USA life tables. CDC 2001. El riesgo relativo de muerte para los supervivientes de la sepsis es de 0.51 Quartin AA. Magnitude and duration of the effect of sepsis on survival. JAMA 1997. La expectativa de vida de un superviviente de 62 años es de 18*0.51 = 9.2 años. Esta expectativa de vida corresponde a un hombre de 77 años. La calidad de vida de los 77 a los 85 años se estima en 6.05 QUALY. Fryback DG. Med Decis Making 1993

Estimación de costes. La media de incremento de costes en el grupo de tratamiento, durante el periodo de 28 días, es de 9.800 $. Incremento de coste para 1690 pacientes= 1.690*9.800= 16.562.000 $ La media de incremento de costes en el grupo de tratamiento, durante el periodo de supervivencia, es de 16.000 $. Incremento de coste para 1690 pacientes= 1.690*16.000= 27.040.000 $

Coste-efectividad (utilidad). Coste-efectividad en los 28 días. Incremento de costes 16.562.000 $ C/E = =  160.000 $/vida Incremento de efectividad 1690/NNT Vidas salvadas Coste-utilidad en los supervivientes. Incremento de costes 27.040.000 $ C/E = =  48.800/QUALY Incremento de utilidad 1690*0.33 0.33 QUALY/paciente

Evaluación del resultado C/E. + 500k/vida 100k/QUALY 100k/vida 20k/QUALY 160k 48k Diferencia % supervivencia Diferencia en QUALY - - 6.1% + + 0.33 Método de Fieller - - coste coste

Subgrupos: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE). + 500k/vida 100k/QUALY 100k/vida 20k/QUALY Diferencia % supervivencia Diferencia en QUALY - - + + APACHE > 25 - APACHE < 25 - coste coste

Efectividad de la PCR(a) Mortalidad Control PCR(a) RRR RRA NNT Gordon R, 2001 N= 1690 30.8% 24.7% 19.4% 6.1% 16 HGC/SMI 2001 N= 28 32% 26% 19.4% 6% 17 HGC/SMI 2001 N= 17 APACHE > 25 53% 43% 19.4% 10% 10

Estimación de costes. La media de incremento de coste por cada tratamiento con PCR (a) es de 7.000 €. Incremento de coste para 28 pacientes= 28*7.600 €= 212.800 €. Todos los pacientes con sepsis. Incremento de coste para 17 pacientes= 17*7.600 € = 129.200 €. Todos los pacientes con APACHE > 25.

Coste-efectividad (utilidad). Coste-efectividad en todos los pacientes. Incremento de costes 212.800 € C/E = =  130.000 €/vida Incremento de efectividad 28/NNT Vidas salvadas Coste-utilidad en APACHE > 25. Incremento de costes 129.200 € C/E = =  76.000 €/vida Incremento de efectividad 17/NNT Vidas salvadas

Selección de la alternativa terapéutica mas eficiente. Fondaparinux versus Enoxaparina.

Tromboembolismo venoso Trombosis venosa profunda + Embolismo pulmonar La TVP es una causa importante de morbilidad y mortalidad, sus consecuencias clínicas incluyen: Dolor agudo y tumefacción en la pierna secundaria al trombo Tromboembolismo venoso recurrente Síndrome post-trombótico (dolor crónico, tumefacción y ulceración de las piernas) Embolismo pulmonar, a veces fatal. Entre los procedimientos de cirugía mayor, la sustitución de cadera y rodilla, presentan los mayores riesgos de TEV: Trauma directo de las venas Liberación de factores pro-coagulantes Marcado éstasis venoso Riesgo de TEV: Sin profilaxis: 50% TVP (1-2% EP) Con profilaxis: 2% TEV sintomático (durante hospitalización)

Fondaparinux Pentasacárido. Inhibidor selectivo del factor Xa de la coagulación. 4 ensayos clínicos + 1 metanálisis. Indicado para la prevención de eventos tromboembólicos venosos en pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor de extremidades inferiores.

Eficacia de fondaparinux Meta-análisis

Eficacia en procesos sintomáticos

Población afectada en el HGC Estratificación de la información obtenida en admisión: 1º Por procedimiento Sustitución total de cadera (81.51 y 81.53) Sustitución total de rodilla (81.54 y 81.55) Reparación de fractura de cadera (79.15, 79.35, 81.40 y 81.52) 2º Por diagnóstico secundario TVP solo (451.1, 451.2, 453.8 y 453.9). EP (415.1) con/sin TVP. Procedimiento Total S/TEV TVP EP Sust. rodilla 101 100 1 Sust. Cadera 148 146 1 1 Fract. Cadera 191 188 2 Total 440 335 1 4 12 meses del 2001 3 meses del 2002

Impacto presupuestario. Cost of venous thromboembolism following major orthopedic surgery in hospitalized patients. Ollendorf DA, Vera-Llonch M and Oster G. Am J Health-Syst Pharm. 2002;59:1750-4. Coste en dólares Procedimiento S/TEV TVP EP Sust. rodilla 9215 11710 17224 (1) Sust. Cadera 9866 14889 (1) 18705 (1) Fract. Cadera 9106 22672 19225 (2) Total 9345 17114 18521 El coste adicional de utilización de fondaparinux en lugar de enoxaparina en nuestra población sería 440*(65.94-21.52) = 19.545 $ El número de eventos evitados sería 440/NNT = 440/159 = 2.8  3 TEV Para nuestra población, que incluye 5 casos de TEV, el coste medio por evento evitado sería de 8434 $. Los costes evitados serían 19.545 – (3*8434) = - 5757 $

Efectividad de Fondaparinux Enoxa Fondapar RRR RRA NNT Incidencia de TEV Alxander GG,2002 Meta-análisis=5385 13.7% 6.8% 55.2% 6.9% 14 HGC 2001 N= 440 1.14% 0.51% 55.2% 0.63% 159

Farmacoterapia basada en la evidencia (y la eficiencia) Ensayos Clínicos y otros estudios Farmacoterapia Basada en la Evidencia Análisis de la Evidencia Estándares Programa específico de atención farmacéutica Investigación de Resultados en Salud Resultados Programa de Gestión Clínica

Farmacoterapia basada en la eficiencia Evaluar la evidencia Seleccionar las fuentes de información. Evaluar la eficacia. Evaluar la efectividad (en nuestro entorno). Evaluar la seguridad. Determinar la eficiencia Estimar el impacto presupuestario. Evaluación farmacoeconómica Coste-efectividad Minimización de costes. Definir las condiciones de uso. Puigventos, Ventanyol, Cervera, Ginés y Delgado. Hospital “Son Dureta”. El Farmacéutico Hospitales 2002

League table of cost-utility analyses. (www. hcra.harvard.edu/medical.html) Harvard School of Public Health and the Harvard Center for Risk Analysis.

Introducir la evaluación económica en la decisión clínica. + coste 120.000 Euros/Qualy 30.000 E/Qualy - + Utilidad -

Recomendaciones Perspectiva social. Evaluar las preferencias desde el punto de vista del paciente o la comunidad. Definir costes netos, incluyendo el posible ahorro. Aplicar un análisis incremental, en forma de razón coste/efectividad Aplicar la misma tasa de descuento a los costes y resultados.

Conclusión La introducción del análisis farmacoeconómico en las decisiones presupuestarias y de gestión farmacoterapéutica de la Comisión de Farmacia y Terapéutica tiene como objetivo generar estimaciones del impacto de las alternativas terapéuticas en los costes sanitarios.