Trasplante cardiaco y Terapia celular Cardiología 2004 Antequera, 10 de Diciembre 2004 Trasplante cardiaco y Terapia celular M Crespo Leiro CHU Juan Canalejo. La Coruña

Trasplante cardiaco

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca Jessup M. NEJM, 2003

Historia natural de la IC refractaria terminal REMATCH Trial, NEJM 2001

REGISTRO ESPAÑOL DE TRASPLANTE CARDÍACO 1984-2002 Supervivencia actuarial. Años 4041 2832 2449 2101 1798 1496 1257 1036 820 634 464 307 182 111 69 Almenar L, Rev Esp Cardiol 2003

NUMBER OF HEART TRANSPLANTS REPORTED BY YEAR This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as evidence that the number of hearts transplanted worldwide has declined in recent years. ISHLT. J Heart Lung Transplant 2004; 23: 796-803

REGISTRO ESPAÑOL DE TRASPLANTE CARDÍACO 1984-2003 Número de trasplantes / año.

REGISTRO ESPAÑOL DE TRASPLANTE CARDÍACO 1984-2002 Causas de muerte de los donantes.

Edad del Donante ISHLT 2004 ISHLT. J Heart Lung Transplant 2004; 23: 796-803

Edad del receptor (Registro ISHLT) The age distribution of heart transplant recipients was compared between the two eras using a chi-square test. ISHLT. J Heart Lung Transplant 2004; 23: 796-803

Trasplante Cardiaco Registro ISHLT Supervivencia Kaplan-Meier (1/1982-6/2002) Survival was calculated using the Kaplan-Meier method, which incorporates information from all transplants for whom any follow-up has been provided. Since many patients are still alive and some patients have been lost to follow-up, the survival rates are estimates rather than exact rates because the time of death is not know for all patients. Therefore, 95% confidence limits are provided about the survival rate estimate; the survival rate shown is the best estimate but the true rate will most likely fall within these limits. The half-life is the estimated time point at which 50% of all of the recipients have died. The conditional half-life is the estimated time point at which 50% of the recipients who survive to at least 1 year have died. Because the decline in survival is greatest during the first year following transplantation, the conditional survival provides a more realistic expectation of survival time for recipients who survive the early post-transplant period. ISHLT. J Heart Lung Transplant 2004; 23: 796-803

REGISTRO ESPAÑOL DE TC 1984-2001 Causas de mortalidad por periodos Trasplante cardiaco. Limitaciones REGISTRO ESPAÑOL DE TC 1984-2001 Causas de mortalidad por periodos

Complicación % n HTA 95 3.776 Disfunción renal 18 Dislipidemia 81 Trasplante cardiaco. Limitaciones Morbilidad post-TC en Adultos Incidencia acumulativa a los 5 años (Abril 1994-Dic 2001) Complicación % n HTA 95 3.776 Disfunción renal 18 Dislipidemia 81 3.899 Diabetes 32 3444 Vasculopatía 33 2376 UNOS 2002

Trasplante cardiaco. Ventajas ADULT HEART RECIPIENTS Functional Status (ISHLT. April 1994-December 2001) Sin embargo, el grado funcional tras el TC, según el Registro de la ISHLT es muy bueno. La mayor parte de los pacientes con TC (90%) no refieren limitación funcional en la vida diaria.

REGISTRO ESPAÑOL DE TC 1984-2002 Supervivencia actuarial por periodos. % Log Rank: < 0.0001 80% 75% 70% MP: 13% MP: 15% MP: 16% 72% 65% 58% Almenar L, Rev Esp Cardiol 2003

Expresión génica en PBL Diagnóstico Rechazo Agudo Rechazo celular agudo Working Group ISHLT 1990 Rechazo agudo humoral (C4d) R Rodriguez, JHLT 2003 CD8, citokinas, reconocimiento MHC Marcadores cles B, Eisen JHLT 2003 S74 Expresión génica en PBL Microarrays

Pefiles de expresión genética y rechazo CARGO: The Cardiac Allograft Rejection Gene Expression Observational Study Pefiles de expresión genética y rechazo Eisen et al ISHLT 2003, Deng et al AHA 2003, Marboe et al ISHLT 2004, Mehra et al ISHLT 2004, Webber et al ISHLT 2004 25,000 genes secuenciados 8000 genes 200 genes 10-20 genes por ensayo panel Bancos DNA Perfil de expresión de los microarray Real-time PCR Marcadores correlacionados con rechazo agudo Panel de PCR y desarrollo de algoritmo sensible y reproducible Sequence database mining Microarray de leucocitos Literatura publicada Secuenciación Microarrays Real-time PCR

Test molecular. Rechazo agudo vs quiescencia CARGO: The Cardiac Allograft Rejection Gene Expression Observational Study Test molecular. Rechazo agudo vs quiescencia Algoritmos de PCR multigenes para diferenciar “quiescencia” de rechazo (Deng et al. AHA 2003, Eisen et al. ISHLT 2003) Múltiples genes en múltiples vías serán necesarios para estudiar la variabilidad biologica de cada paciente Los genes más informativos son los implicados en: activación y regulación alloimnune mediada por celulas, Actividad hematopoietica Movilización de las “stem cell” Vias moleculares discriminatorias Stem Cell mobilization: e.g., CXCR4, TNFSF4 NK cell activation: e.g., KLRC1, GNLY Cell trafficking / Integrins: e.g., ITGAM B-cell differentiation: e.g., PDCD1 T-cell activation: e.g., CCR7 Graft failure: e.g., DAB1, ADM Hematopoiesis: e.g., ALAS2, HBG Mehra, ISHLT 2004

Predicción de Rechazo cardiaco celular (ISHLT > 3A) CARGO: The Cardiac Allograft Rejection Gene Expression Observational Study Algoritmo (0 a 6) Predicción de Rechazo cardiaco celular (ISHLT > 3A) RR 4.6 p = 0.0003 Mehra, ISHLT 2004

Inmunosupresión y TC 1967 Aza + Est altas dosis + ATG CsA + Aza + Est bajas dosis (“triple terapia”) 1980 + ATG / OKT3 1990 Tacrolimus vs CsA y MMF vs Aza Sirolimus / Everolimus 2000 AcM humanizados antag IL2R

Inmunosupresión. Trasplante Cardiaco Seguimiento entre Enero 2001 y Junio 2003 This figure shows the maintenance immunosuppression reported as being provided at the time of the 1-year and 5-year annual follow-up forms. To provide a snapshot of current practice, only follow-ups occurring between January 2001 and June 2003 were included. Therefore, this figure does not represent changes in practice between the 1-year follow-up and 5-year follow-up on a cohort of patients. The patients in the 1-year tabulation are not the same patients as in the 5-year tabulation. ISHLT. J Heart Lung Transplant 2004; 23: 796-803

Inmunosupresión y TC 1967 Aza + Est altas dosis + ATG CsA + Aza + Est bajas dosis (“triple terapia”) 1980 + ATG / OKT3 1990 Tacrolimus vs CsA y MMF vs Aza Sirolimus / Everolimus 2000 AcM humanizados antag IL2R

Inmunosupresores. Nivel de actuación

Inhibidores de la mTOR Nuevos fármacos antiproliferativos INMUNOSUPRESOR Actividad en linfocitos1 Sinergismo con CsA para la prevención del rechazo de órganos y la prolongación de la sobrevida del injerto2 Previene injuria inmunológica del endotelio1/epitelio ANTI-PROLIFERATIVO Actividad en vasos1/ vía aérea Inhibe la proliferación de las células del músculo liso vascular/ fibroblastos estimulada por factores de crecimiento1 Everolimus es un representante de una nueva clase de inmunosupresores denominados inhibidores de las señales de proliferación, que se encuentra en desarrollo para la prevención del rechazo de los órganos trasplantados. Las acciones de everolimus son dos: inmunosupresora y anti-proliferativa.1 Inmunosupresión Everolimus inhibe la proliferación de los linfocitos T (con lo que modera la respuesta inmune al injerto y disminuye el rechazo agudo).1 Everolimus presenta sinergismo de interacción con la CsA in vitro en los ensayos de proliferación de linfocitos e in vivo en los modelos de trasplante de riñón, corazón o pulmón en ratas y primates no humanos.2 Everolimus previene la injuria inmunológica del endotelio.1 Anti-proliferativa Everolimus inhibe la proliferación de las células del músculo liso vascular1 (por lo que previene la remodelación vascular dentro del injerto). La remodelación vascular es un componente clave de la disfunción progresiva del injerto. 1. Schuler W y col. Transplantation 1997;64:36–42. 2. Schuurman H-J y col. Transplantation 1997;64:32–5. RECHAZO AGUDO REMODELACIÓN VASCULAR 1. Schuler W y col. Transplantation 1997;64:36–42 2. Schuurman H-J y col. Transplantation 1997;64:32–5.

Enfermedad vascular del injerto B C IVUS

EVEROLIMUS Y SIROLIMUS Inhibidores de la mTOR y trasplante cardiaco EVEROLIMUS Y SIROLIMUS Eisen HJ, NEJM 2003; 349: 847 Everolimus 1,5 mg Everolimus 3 mg Azatioprina 1-3 mg/kg CsA, esteroides Estatinas N= 634 A + ciego + Keogh A, Circulation 2004; 110: 2694 Sirolimus (n=92) Azatioprina (n=44) CsA, esteroides Estatinas N= 136 + A + abierto

Objetivo Objetivo Inhibidores de la mTOR y trasplante cardiaco Eisen HJ, NEJM 2003; 349: 847 N= 634 1º. Rechazo 6 meses EVI (IVUS) a 2 años Supervivencia Objetivo Keogh A, Circulation 2004; 110: 2694 N= 136 1º. Rechazo 6 meses EVI (IVUS) a 6m y 2 años Supervivencia Objetivo

Kaplan–Meier estimate (%) Baja incidencia de rechazo agudo Rechazo agudo Grado  3A probado con BEM 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 Everolimus 1.5 mg (n = 209) Everolimus 3.0 mg (n = 211) AZA (n = 214) % Reduction AZA Kaplan–Meier estimate (%) 1.5 mg 27%*,+ 3.0 mg 52%** This graph shows you KM plot for the BPAR of ISHLT grade 3A or greater: There was a significant reduction in the rejection rate for both strengths of everolimus compared to AZA. 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600 660 720 780 Study duration (days) *p = 0.005 vs AZA; **p < 0.001 vs AZA; +p = 0.005 vs everolimus 3 mg

Diseño del estudio RAD 1.5 mg/día + Neoral, AZA placebo ± Esteroides 70 / 209 pts IVUS Transplante RAD 3 mg/día + Neoral, AZA placebo ± Esteroides 69 / 211 pts IVUS 634 Pacientes AZA 1-3 mg/día + Neoral, RAD placebo ± Esteroides 72 / 214 pts IVUS IVUS Basal IVUS a los12 M 634 patients were randomized within 72 hours after heart transplantation into 1 of 3 groups. RAD 1.5 mg per day in addition to Azathioprine placebeo. The second arm was similar except the dose of the study drug was 3 mg and the patients in third arm were given Azathioprine 1 to 3 mg per day, and the RAD placebo. In all 3 groups patients were kept on standart treatment which included and Neoral with or without steroids. 72 of the 209 patients in the first group, 69 of the 211 patients in the second group, and 72 of the 214 patients in the third group underwent intravascular ultrasound at baseline and 12 months later. This was a prospective randomized, double-blind, double dummy multicenter parallel study. (I SHORTENED THIS STATEMENT BECAUSE IN ITS LONG FORM IT IS CONFUSING) Estudio multicéntrico,prospectivo, aleatorizado, doble ciego, de dos años de seguimiento 34

Medidas IVUS Every frame was manually traced . Area lumen Lumen Area sección transversal (mm2) Diámetro máximo (mm) Diámetro mínimo (mm) Grosor mínimo íntima máximo Grosor de la íntima Area intimal (mm2) Grosor máximo íntima (mm) Grosor mínimo íntima (mm) Area intimal Area Media-Adventicia Media-Adventicia (MA) Area sección transversal (mm2) Diámetro máximo (mm) Diámetro mínimo (mm) Every frame was manually traced . Lumen cross-section area. Maximum lumen diameter, minimum lumen diameter was measured. Media adventitia border or external elastic membrane which is essentially the vessel border was traced. Vessel cross-sectional area, maximum, and minimum vessel diameters were measured. The area between the intima and the adventitia is occupied by the intimal area more accurately intima plus media area. Maximum and minimum intimal thickness were also measured on every frame.

Selección de Imágenes y Segmentos 18 17 14 12 10 8 6 4 2 16 15 13 11 9 7 5 3 1 18 mm 18 imágenes The coronary segments were identified using landmarks such as side branches while transducer moved at a constant speed by automatic pullback device . Frames at 1 mm intervals were selected for measurements. Patients who had less than 11 matched slices in the baseline and 12-month study were excluded from the IVUS analysis. Se identificaron los segmentos: Retroceso automático (0.5mm/seg), imágenes a a intervalos de 1 mm, con un mínimo de 11 imágenes emparejadas

634 Pacientes Población de IVUS IVUS basal n = 450 IVUS a 12 meses Sin IVUS n = 184 IVUS a 12 meses n = 279 Sin IVUS a 12 m n = 171 Of the 634 patients that were enrolled in this multicenter randomized study, 450 had a baseline intravascular ultrasound. At 12 months, 279 of this 450 had a repeat intravascular ultrasound. After analysis in the core intravascular ultrasound laboratory, 254 of them were found to be suitable for analysis. Of these 254, there were 211 patients that had segments with 11 or more matching slices. These 211 patients constituted the study population. Lab del estudio pral n = 254 Técnicam. inadecuado n = 25 Análisis emparejado n = 211 Sin análisis n = 43

Método 18 17 14 12 10 8 6 4 2 16 15 13 11 9 7 5 3 1 18 17 14 12 10 8 6 4 2 16 15 13 11 9 7 5 3 1 12 meses Basal Primary efficacy endpoint was the baseline to 12-month change in the average maximum intimal thickness in identical segments. Variable Pral de Eficacia: Desde la visita basal a los 12 meses se observó un cambio en el promedio del grosor de la íntima en segmentos idénticos.

Método 18 17 14 12 10 8 6 4 2 16 15 13 11 9 7 5 3 1 18 17 14 12 10 8 6 4 2 16 15 13 11 9 7 5 3 1 12 meses Basal We also analyzed intravascular ultrasound information in other ways. The change in area, was the baseline to 12-month change in average intimal area in identical segments . Cambios en el Area: Cambios en el promedio del área del grosor de la íntima en segmentos idénticos, desde la visita basal a los 12 meses

Cambios en el promedio del Area de la íntima 3.0 p = 0.008 2.5 p < 0.0001 2.0 mm2 1.5 p = 0.213 1.0 Change in average intimal area was 0.41 square mm and 0.22 square mm in the two RAD groups compared to 0.93 square mm in the Azathioprine group. The difference between the Everilomous and Azathiprine groups were highly statistically significant. 0.93 0.5 0.41 0.22 0.0 RAD 1.5mg RAD 1.5mg RAD 3mg RAD 3mg AZA AZA (n=70) (n=70) (n=69) (n=69) (n=72) (n=72) Comparación de Pairwise con la Prueba de Wilcoxon

Método Intimal volume of a 10 mm segment surrounding the site of maximal change was calculated. Five slices proximal and five slices distal to the site of maximal change were included in the calculation. Change in volume was the baseline to 12-month change in the intimal volume in identical segments. Cambios en el Volumen: Cambios en el Volumen de la íntima en segmentos idénticos desde la visita Basal a los 12 meses.

Cambios en el Volumen de la Íntima 40 p = 0.014 p = 0.003 mm3 p = 0.510 20 16.56 The increase in intimal volume one year after transplantation was 9.7 cubic millimeters in the low-dose RAD group, 8.24 cubic millimeters in the high-dose RAD group, and 16.56 cubic millimeters in the Azathioprine group the twofold difference between the RAD groups and standart treatment were statistically significant. 9.70 8.24 RAD 1.5mg RAD 1.5mg RAD 3mg RAD 3mg AZA AZA (n=70) (n=70) (n=69) (n=69) (n=72) (n=72) Comparación de Pairwise con la Prueba de Wilcoxon

Mejor Everolimus Everolimus vs azatioprina en TC (+ CsA y esteroides) Eisen HJ, NEJM 2004

Mejor sirolimus IVUS basal y 6 meses Sirolimus vs azatioprina en TC (+ CsA y esteroides) IVUS basal y 6 meses Espesor intima-media Area intima-media Diametro luminal minimo Area luminal Volumen de placa Mejor sirolimus Keogh A, Circulation 2004

Inhibidores de la mTOR en TC Everolimus* / Sirolimus** vs aza ( + CsA + Est) Menor número de rechazos Menor progresión de EVI (IVUS) Supervivencia igual  Nefrotoxicidad *NEJM 2003 **Circulation 2004 Preguntas por contestar Nefrotoxicidad. Niveles de CsA (?) Everolimus / Sirolimus vs micofenolato mofetil (?) Ensayos clínicos en marcha

Terapia celular Cardiomioplastia celular / Cardiomiogénesis celular Liberación de células madre o progenitoras en el lugar del daño cardiaco para poder restaurar el flujo sanguíneo y la contractilidad del corazón previamente infartado o disfuncionante

Cardiomioplastia celular o Cardiomiogénesis celular Estudios experimentales Cardiomiocitos fetales Mioblastos esqueléticos autólogos Células musculares lisas Mioblastos inmortalizados Células derivadas del corazón adulto Células madre embrionarias Células de médula ósea (estroma) Células de médula ósea (mononucleadas)

Cardiomioplastia celular o Cardiomiogénesis celular Estudios clínicos Cardiomiocitos fetales Mioblastos esqueléticos autólogos Células musculares lisas Mioblastos inmortalizados Células derivadas del corazón adulto Células madre embrionarias Células de médula ósea (estroma) Células de médula ósea (mononucleadas)

Cardiomioplastia celular o Cardiomiogénesis celular Estudios clínicos (SOLO ESTUDIOS DE SEGURIDAD) Cardiomiocitos fetales Mioblastos esqueléticos autólogos Células musculares lisas Mioblastos inmortalizados Células derivadas del corazón adulto Células madre embrionarias Células de médula ósea (estroma) Células de médula ósea (mononucleadas)

Comparación Mioblastos vs células derivadas de Médula ósea en la reparación CV Tipo celular Dosis Pacientes Liberación Tiempo post-daño Resultados Mioblastos 25 - 1200 millones Post-IAM ICC Intracardiaca Cirugia o Percutanea >1 mes hasta > 6 años Remodelado Inverso  Mov parietal  Contract Médula Osea 2 – 250 IAM agudo Angor refractario Intracoronaria 3-9 dias Angiogénesis Perfusión viabilidad mov parietal Taylor DA, Int J Cardiol 2004

Myoblast transplantation for heart failure ESTUDIOS CLINICOS Myoblast transplantation for heart failure Menasche P, et al Lancet 2001, 357: 279-280 N=10, CI crónica Mioblastos autólogos Inyección epicárdica + CABG Reparación de miocardio infartado mediante trasplante autólogo de células mononucleadas de médula ósea intracoronarias en humanos Strauer B, et al Circulation 2002; 106: 3009-17 N=10, Post-IAM Cels Médula Osea Infusión intracoronaria (4-7d)

 Perfusión miocárdica a 3 meses Función cardiaca a 3 meses  Perfusión miocárdica a 3 meses Strauer B, et al Circulation 2002; 106: 3009-17

Estudios de Terapia Celular aplicada al Miocardio Serie Nº ptes Cardiopatia Método Implante Tipo Células Seguim (meses) Remodelado Favorable FE Hamano 5 CI crónica Intrami C CMO 12 - Strauer 10 IAM Intracor P 3 Si no Assmuss 19 4 si Perin 14 Intrami P Stamm 6 IAM rec 3-10 Tse 8 Intram P No Fuchs Menasche 9 CI cronica Intram C Mioblas Herreros Avilés 20 Kang 7 Wollert 30 NO ........

Estudios de Terapia Celular aplicada al Miocardio Serie Nº ptes Cardiopatia Método Implante Tipo Células Seguim (meses) Remodelado Favorable FE Hamano 5 CI crónica Intrami C CMO 12 - Strauer 10 IAM Intracor P 3 Si no Assmuss 19 4 si Perin 14 Intrami P Stamm 6 IAM rec 3-10 Tse 8 Intram P No Fuchs Menasche 9 CI cronica Intram C Mioblas Herreros Avilés 20 Kang 7 Wollert 30 NO

Estudio Clínico: Fase I seguridad y factibilidad Autologous intramyocardial injection of cultured skeletal muscle-derived Stem cells in patients with non-acute myocardial infarction Herreros J, Eur Heart J 2003; 24: 2012-20 Estudio Clínico: Fase I seguridad y factibilidad Pacientes CI crónica e IAM antiguo que son intervenidos de CABG (n= 12). Concomitantemente: Inyección intramiocárdica mioblastos esqueléticos autólogos Obtenidos del vasto lateral 3 semanas antes y cultivados (SA) No aleatorizado ECO 2D y ADB (función) y PET (viabilidad) basal y 3 meses Resultados clínicos: No efectos adversos relacionados (No arritmias) 3 m:  función regional y global  viabilidad

Estudio Clinico: Fase I seguridad y factibilidad Experimental and clinical regenerative capability of human bone marrow cells after myocardial infarction. Fdez-Avilés et al. Circ Research 2004 Estudio Clinico: Fase I seguridad y factibilidad Pacientes con IAM extenso reperfundido (n= 20) Infusión intracoronaria CMO autólogas (13,5 ± 5 dias post-IAM) No aleatorizado (13 controles) RNM basal y 6 meses Resultados clínicos: No efectos adversos relacionados RNM 6m:  VTD,  función regional y global y espesor  pared

RNM basal y a 6 meses Función ventricular Grosor parietal Experimental and clinical regenerative capability of human bone marrow cells After myocardial infarction. Fdez-Avilés et al. Circ Research 2004 RNM basal y a 6 meses Función ventricular Grosor parietal

Experimental and clinical regenerative capability of human bone marrow cells After myocardial infarction. Fdez-Avilés et al. Circ Research 2004 Estudio experimental: Capacidad regenerativa del miocardio “in vitro” 5% de CMO: Cultivo en rodajas corazón ratón. Conexina 43 y Ac frente actina sarcomérica

Infusión intracoronaria, 3-9 dias post-IAM TOPCARE-AMI Infarct remodeling after intracoronary progenitor cell treatment in patients with acute myocardial infarction Infusión intracoronaria, 3-9 dias post-IAM Aleatorizado Células progenitoras endoteliales (n=11) Células médula ósea (n=9) En ambos grupos a los 4 meses: Mejoría en la perfusión, FE y motilidad regional No diferencias en ambos grupos Circulation 2003; 108: 2212-8

Citokinas Movilización Cels MO “presumible” translocación al corazón IAM extenso en ratón tratado con citokinas “presumible” translocación al corazón IAM extenso en ratón no tratado reparación cardiaca Orlic et al, PNAS 2001

“...Células de médula ósea no se convierten en células cardiacas...” Murry et al Nature 2004; 428: 664-8 Balsam et al. Nature 2004; 428: 668-73 “Lost in translation”. K Chien Nature 2004

“From experiment to therapy” “From experiment to therapy”. A stepwise translational pathway for systematically moving experimental studies of cardiac stem cells into potential clinical therapy for heart failure Demonstration that the progenitor/stem cell of interest can differentiate in vitro into fully mature cardiac muscle cells in the abscence of cell fusion Documentation that the cell type can function as an autentic in vivo cardiac progenitor in the embrionic or postnatal heart and can be localized to a specific region of the intact heart Identification of specific, defined molecular cues that drive the differentiation of the progenitor/stem cells into physiologically functioning cardiac muscle cells. Kenneth Chien, Nature 2004

“From experiment to therapy” “From experiment to therapy”. A stepwise translational pathway for systematically moving experimental studies of cardiac stem cells into potential clinical therapy for heart failure Demonstration that the progenitor/stem cell of interest can differentiate in vitro into fully mature cardiac muscle cells in the abscence of cell fusion Documentation that the cell type can function as an autentic in vivo cardiac progenitor in the embrionic or postnatal heart and can be localized to a specific region of the intact heart Identification of specific, defined molecular cues that drive the differentiation of the progenitor/stem cells into physiologically functioning cardiac muscle cells. Kenneth Chien, Nature 2004

“From experiment to therapy” “From experiment to therapy”. A stepwise translational pathway for systematically moving experimental studies of cardiac stem cells into potential clinical therapy for heart failure Demonstration that the progenitor/stem cell of interest can differentiate in vitro into fully mature cardiac muscle cells in the abscence of cell fusion Documentation that the cell type can function as an autentic in vivo cardiac progenitor in the embrionic or postnatal heart and can be localized to a specific region of the intact heart Identification of specific, defined molecular cues that drive the differentiation of the progenitor/stem cells into physiologically functioning cardiac muscle cells. Kenneth Chien, Nature 2004

“From experiment to therapy” “From experiment to therapy”. A stepwise translational pathway for systematically moving experimental studies of cardiac stem cells into potential clinical therapy for heart failure Improvement in organ/tissue function clearly ascribed to differentiation of the cell type of interest Documentation of stability, electrical coupling and lack of long-term loss of specialization or transformation events Direct demonstration that results in genetically modified mice can be extrapolated to large animal models of heart failure that better reflect human cardiac physiology. Kenneth Chien, Nature 2004

“From experiment to therapy” “From experiment to therapy”. A stepwise translational pathway for systematically moving experimental studies of cardiac stem cells into potential clinical therapy for heart failure Improvement in organ/tissue function clearly ascribed to differentiation of the cell type of interest Documentation of stability, electrical coupling and lack of long-term loss of specialization or transformation events Direct demonstration that results in genetically modified mice can be extrapolated to large animal models of heart failure that better reflect human cardiac physiology. Kenneth Chien, Nature 2004

“From experiment to therapy” “From experiment to therapy”. A stepwise translational pathway for systematically moving experimental studies of cardiac stem cells into potential clinical therapy for heart failure Improvement in organ/tissue function clearly ascribed to differentiation of the cell type of interest Documentation of stability, electrical coupling and lack of long-term loss of specialization or transformation events Direct demonstration that results in genetically modified mice can be extrapolated to large animal models of heart failure that better reflect human cardiac physiology. Kenneth Chien, Nature 2004

Cardiomioplastia celular Cuestiones pendientes Tipo de células Mioblastos, CMO (subpoblaciones?), ambas ? Supervivencia celular (?) Integración (?) Arritmias Diferenciación (?) Efecto funcional (?) Mejoría contracción Previenen deterioro Genómica Ingenieria tisular Técnicas de imagen

Cell-based myocardial repair: How should we proceed? La reparación miocardica mediante terapia celular es una gran promesa! Cell-based myocardial repair: How should we proceed? ..we need only to promise what we can deliver, to do careful science, and then to deliver well on our promises.... ...the promise for cardiovascular cell therapy is too great to be spoiled by ill-designed attempts that forget to account for both the natural propensity of cells and of the myocardium.” Taylor DA, Director Center for Cardiovascular Repair University of Minnesota, MN