ANESTESIA PARA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DURANTE EL EMBARAZO Yesid Díaz Ante Residente 2 año Anestesiología y Reanimación 2009

Anestesia para cirugía laparoscópica durante el embarazo

Génesis 2:21 "Y el señor Dios hizo caer un profundo sueño sobre Adán y él se durmió, y tomo una de sus costillas y cerró la carne". Sagrada biblia, Génesis 2;21

Procedimientos laparoscópicos mas frecuentes en el embarazo 1.Colecistectomía 2.Cirugía anexial 3.Apendicectomía 4.Embarazo ectópico Safety and risks of laparoscopy in pregnancy Haya Al-Fozan and Togas Tulandi Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2002, 14:

Cambios fisiológicos del embarazo y el neumoperitoneo Embarazo asociado con incremento del volumen circulante, gasto cardiaco, ventilación minuto, consumo de oxigeno, producción de CO2, y disminución de la capacidad residual funcional

Cambios fisiológicos del embarazo y el neumoperitoneo Estos cambios predisponen a hipoxia durante los episodios de apnea Neumoperitoneo y cambios de posición durante laparoscopia causan alteraciones cardiovasculares y respiratorias

Cambios fisiológicos del embarazo y el neumoperitoneo Neumoperitoneo en un abdomen con un útero aumentado de tamaño limita la expansión diafragmática y esta asociado con mayor incremento de la presión pico de la vía aérea, alteración de la relación ventilación perfusión, incremento del gradiente de oxigeno alveolo arterial, disminución de la distensibilidad de la cavidad torácica e incremento de la presión pleural Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Surg Endosc 1996; 10:511.

Cambios fisiológicos del embarazo y el neumoperitoneo El neumoperitoneo y la posición de trendelemburg inversa mueven la carina cefálicamente por lo cual se puede convertir el tubo en monobronquial Combinación de embarazo, CO2, y neumoperitoneo predispone a hipercapnia e hipoxemia

Cambios fisiológicos del embarazo y el neumoperitoneo Eliminación de co2 absorbido depende del incremento en la ventilación minuto Hiperventilación mecánica puede reducir la perfusión uteroplacentaria probablemente por disminución del retorno venoso Newman W, Braid D,Wood C. Fetal acid-base status. Am J Obstet Gynecol 1967; 97:43.

Cambios fisiológicos del embarazo y el neumoperitoneo Un incremento en la PaCo2 y disminución en la PaO2 en la madre puede afectar el bienestar fetal Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Surg Endosc 1996; 10:511

Cambios cardiovasculares asociados con la insuflación de Co2 Reducción del gasto cardiaco y retorno venoso los cuales pueden exacerbarse por la posición de trendelenburg inversa Posición de trendelemburg, anestesia general y neumoperitoneo gasto cardiaco hasta en un 50% Hunter JG, Swanstrom L, Thornburg K. Carbon dioxide pneumoperitoneum induces fetal acidosis in a pregnant ewe model. Surg Endosc 1995; 9:272

Cambios cardiovasculares asociados con la insuflación de Co2 Efectos hemodinámicos de la compresión aorto– cava por el útero grávido acentúan los efectos hemodinámicos del neumoperitoneo y la posición de trendelenburg inversa resultando en una hipotensión significativa Cruz AM, Southerland LC, Duke T, et al. Intra-abdominal carbon dioxide insulation in the pregnant ewe. Anesthesiology 1996; 85:139

In conclusion, during laparoscopic cholecystectomy in four pregnant women, we observed hemodynamic changes similar to those in nonpregnant patients, i.e., decreases in CI together with increases in MAP and SVR. Steinbrook RA, Bhavani-Shankar K. Hemodynamics during laporoscopic surgery in pregnancy. Anesth Analg 2001; 93:1570–1571

La Sociedad Americana de cirujanos endoscópicos gastrointestinales recomiendan en sus guías toma de gases arteriales previa a la cirugía así como también monitoria fetal y uterina Guidelines for laparoscopic surgery during pregnancy. Surg Endosc 1998; 12:189.

En reportes de mortalidad fetal en embarazadas bajo qx endoscópica se piensa en acidosis respiratoria como la causa del desenlace fatal. Esta se produce porque la elevación materna de la PaCo2 afecta la excreción del Co2 fetal a través de la placenta (a pesar de ETCo2 en rango fisiológico )

Hunter y Cruz, observaron que el neumoperitoneo resulta en un gradiente PaC02-ETCo2 de 16 a 25 mm Hg Hunter JG, Swanstrom L, Thornburg K. Carbon dioxide pneumoperitoneum induces fetal acidosis in a pregnant ewe model. Surg Endosc 1995; 9:272. Cruz AM, Southerland LC, Duke T, et al. Intra-abdominal carbon dioxide insulation in the pregnant ewe. Anesthesiology 1996; 85:1395.

Además grupo de hunter demostró que la ETCo2 se quedaba rezagada de la PaCo2 hasta por 60 minutos Se puede producir acidosis e hipoxia fetal por el retardo en el Dx de cambios en la PaCo2

Otros autores concluyen que la monitoria estándar recomendada por la ASA. es suficiente para la vigilancia de la madre y el feto luego de series de 45 colecistectomías y 22 apendicectomías laparoscópicas, realizadas en los 3 trimestres Affleck DG, Handrahan DL, Egger MJ, et al. The laparoscopic management of appendicitis and cholelithiasis during pregnancy. Am J Surg 1999; 178: 523.

Bhavani-Shankar K, Steinbrook RA, Brooks DC. Arterial to end-tidal carbon dioxide pressure difference during laparoscopic surgery in pregnancy. Anesthesiology 2000; 93:370–373

Esto nos permite concluir que hay una gran diferencia fisiológica entre las mujeres y las ovejas embarazadas, por lo tanto no se pueden extrapolar

Factores a considerar en el feto Flujo sanguíneo útero-placentario y oxigenación Prevención de la asfixia fetal Evitar las drogas teratogénicas Prevención del parto pretérmino El factor mas preocupante es la consecuencia del C02 sobre el feto

Efecto del Co2 en el feto 1967 Newman demuestra que el C02 es altamente difusible y que el PaCo2 fetal esta directamente relacionado al PaCo2 materno Mostró en modelos animales que de PaCo2 materna producía taquicardia y acidosis fetal Newman W, Braid D,Wood C. Fetal acid-base status. Am J Obstet Gynecol 1967; 97:43

Efecto del Co2 en el feto Un estudio publicado por Uemaura, mostró que en ovejas la insuflación no solo producía hipercapnia y acidosis, sino que también se acompañaba de hipoxia fetal y depresión cardiovascular Esto estaba asociado a alteraciones en el flujo sanguíneo uterino Uemaura K, McClaine RJ, de la Fuente SG, et al. Maternal insufflation during the second trimester equivalent produces hypercapnia, acidosis, and prolonged hypoxia in fetal sheep. Anesthesiology 2004; 101:1332–1338.

Uemaura K, McClaine RJ, de la Fuente SG, et al. Maternal insufflation during the second trimester equivalent produces hypercapnia, acidosis, and prolonged hypoxia in fetal sheep. Anesthesiology 2004; 101:1332–1338

Se incrementa el riesgo de aborto y parto pretérmino? Parto prematuro o muerte fetal parece estar mas relacionada con la patología de base independiente de la intervención quirúrgica AL-Fozan H, Tulandi T. Safety and risks of laparoscopy in pregnancy. CurrOpin Obstet Gynecol 2002; 14:375–379

De todas maneras toda cirugía ambulatoria debería posponerse 6 semanas luego del parto En casos semi electivos se debe esperar por lo menos hasta la organogénesis Rosen MA. Management of anesthesia for the pregnant surgical patient. Anesthesiology 1999; 91:1159

Es mejor laparoscopia que laparotomía en el embarazo? Un análisis del registro de salud sueco desde 1973 hasta 1993 donde comparan desenlaces fetales de 2233 laparoscopias vs 2491 laparotomías ente las 4 y las 20 semanas de gestación no encontró diferencias significativas en ambos grupos Peso al nacer, duración de la gestación, restricciones de crecimiento, mortalidad hasta el primer año o malformaciones fetales fueron comparados Reedy MB, Kallen B, Kuehl TJ. Laparoscopy during pregnancy: A study of five fetal outcome parameters with use of the Swedish Health Registry. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:673

Es mejor laparoscopia que laparotomía en el embarazo? Carter y Soper realizaron estudio de permanencia hospitalaria Grupo Laparoscopia 1 día Grupo Laparotomía 4.4 ±1.1 días Carter JF, Soper DE. Operative laparoscopy in pregnancy. JSLS 2004; 8: 57–60

Ventajas de la cirugía laparoscópica Pequeña incisión, rápida recuperación, movilización temprana, disminución del riesgo de tromboembolismo en posoperatorio Rápido retorno de la actividad gastrointestinal (menos adherencias y obstrucción intestinal) Menos escaras Menos hernias incisionales Menor dolor, menor uso de narcóticos Menor estancia hospitalaria y retorno a las actividades diarias Mohammad Fatum, MD and Nathan Rojansky, MD Laparoscopic Surgery During Pregnancy Volume 56, Number 1 OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY

Cual es la mejor técnica anestésica? Hay poca claridad sobre la técnica anestésica relacionada con el parto pretérmino Rosen MA. Management of anesthesia for the pregnant surgical patient. Anesthesiology 1999; 91:1159

Precauciones relacionadas con el manejo anestésico Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:254–259

Agentes Anestésicos y Teratogenicidad Inhalados en ratas no sugieren alteración en reproducción ni teratogénica Oxido nitroso inactiva la metionina sintetasa inhibiendo la división celular y causando posibles disrupciones Relajantes no pasan barrera placentaria

Categorías de riesgo en el embarazo (FDA) A - Los estudios controlados en mujeres no evidencian riesgo para el feto durante el primer trimestre y la posibilidad de daño fetal aparece remota B - Los estudios en animales no indican riesgo para el feto, y no existen estudios controlados en humanos, o los estudios en animales sí indican un efecto adverso para el feto, pero en estudios bien controlados con mujeres gestantes no se ha demostrado riesgo fetal. C - Los estudios en animales han demostrado que el medicamento ejerce efectos teratogénicos o embriocidas, pero no existen estudios controlados con mujeres, o no se dispone de estudios ni en animales ni en mujeres. D - Existe evidencia positiva de riesgo fetal en humanos, pero, en ciertos casos (por ejemplo en situaciones amenazantes o enfermedades graves en las cuales no se pueden utilizar medicamentos más seguros o los que se pueden utilizar resultan ineficaces), los beneficios pueden hacer el medicamento aceptable a pesar de sus riesgos. X - Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades fetales o existe evidencia de riesgo fetal basada en la experiencia con seres humanos, o son aplicables las dos situaciones, y el riesgo supera claramente cualquier posible beneficio.

Categoría A Los estudios controlados en mujeres no evidencian riesgo para el feto durante el primer trimestre y la posibilidad de daño fetal aparece remota Acido fólico Levotiroxina Liotironina Lisina Magnesio, sulfato Multivitaminas Sulfato ferroso Vitamina B1 Vitamina B6

Categoría B Los estudios en animales no indican riesgo para el feto, y no existen estudios controlados en humanos, o los estudios en animales sí indican un efecto adverso para el feto, pero en estudios bien controlados con mujeres gestantes no se ha demostrado riesgo fetal Propofol Ranitidina Acetaminofen Glicopirrolato Ibuprofeno Lidocaina Metoclopramida Rocuronio

Categoría C Los estudios en animales han demostrado que el medicamento ejerce efectos teratogénicos o embriocidas, pero no existen estudios controlados con mujeres, o no se dispone de estudios ni en animales ni en mujeres Etomidato Tiopental Succinilcolina Atropina Vecuronio Pancuronio

Categoría D Existe evidencia positiva de riesgo fetal en humanos, pero, en ciertos casos (por ejemplo en situaciones amenazantes o enfermedades graves en las cuales no se pueden utilizar medicamentos más seguros o los que se pueden utilizar resultan ineficaces), los beneficios pueden hacer el medicamento aceptable a pesar de sus riesgos. Loracepam Alprazolam Midazolam

Categoría X Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades fetales o existe evidencia de riesgo fetal basada en la experiencia con seres humanos, o son aplicables las dos situaciones, y el riesgo supera claramente cualquier posible beneficio Oxitocina Vitamina A Warfarina Efedrina

En que trimestre es mas seguro el procedimiento? Procedimientos laparoscópicos se han realizado con seguridad en todos los trimestres De todas maneras algunos autores prefieren realizar las qx semi electivas en el segundo trimestre debido a que se presentan menos abortos espontáneos (5.6% vs 12%) y ya está completa la organogénesis Tercer trimestre mas asociado con parto pretérmino y dificultad en la visualización Haya Al-Fozan and Togas Tulandi Safety and risks of laparoscopy in pregnancy Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2002, 14:375±379

Rosen MA. Management of anesthesia for the pregnant surgical patient. Anesthesiology 1999; 91:1159

Conclusiones Cirugía laparoscópica durante el embarazo es segura y tiene muchas ventajas con respecto a al abierta. Puede ser realizada durante los 3 trimestres del embarazo No requiere monitoria invasiva continua fetal o uterina en pacientes sanas Anestesiólogo debe estar consiente de los cambios fisiológicos por embarazo, posición y neumoperitoneo

Conclusiones Fetocardia podría ser evaluada en el preoperatorio y posoperatorio Tocodinamómetro puede ser usado y en caso de actividad uterina aplicar sulfato de magnesio o terbutalina