Caso clínico Septiembre 2008 Niño de 10 años tras caída de bici y avulsión dentaria

ANAMNESIS MC: Llega al servicio de urgencias, un niño de unos 10 años, con sangre en la cara, alrededor de la boca y la nariz. Tiene un ojo amoratado y la mitad de la cara muy hinchada. Entra caminado, acompañado de otro niño algo mayor. Dice que acaba de caerse de la bici. No llevaba casco. Dice que no ha perdido el conocimiento ni ha vomitado. Su color y comportamiento son normales, aunque tiene expresión de dolor y se lleva la mano a la cara. Refiere dolor 8 /10, en mejilla izquierda. Trae un diente en la mano.

TEP NORMAL . Nivel IV (debe ser valorado antes de los 60 min.) ¿QUÉ TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA Y NIVEL DE TRIAJE (en una escala de 5 niveles) CREES MÁS ADECUADO? TEP NORMAL . Nivel IV (debe ser valorado antes de los 60 min.) TEP ANORMAL . Nivel III. (debe ser valorado antes de los 30 min.) TEP NORMAL . Nivel II (debe ser valorado antes de los 15 min.)

¿QUÉ TEP Y NIVEL DE TRIAJE CREES MÁS ADECUADO? TEP NORMAL . Nivel IV En las escalas pediátricas de 5 niveles los pacientes son clasificados en: Nivel I o resucitación: la atención no puede esperar (Ej.: apnea, convulsión activa, parada) Nivel II o emergencia: atendido en menos de 15 min.( Ej.: alteración nivel conciencia, asma grave) Nivel III o urgencia (<30min) Ej.: convulsión resuelta, lactante con fiebre. Nivel IV o semiurgencia: (<60min) Ej.: GEA sin deshidratación, herida simple. Nivel V no urgencia:(<120 min.) Ej.: picadura, erosión superficial Para la clasificación se usan varios aspectos: Situación fisiológica (estable o no): el TEP en este paciente es normal (no requiere estabilización) El motivo de consulta :este paciente presenta un motivo concreto que exige su priorización y es la avulsión de un diente definitivo. Esta situación es una verdadera urgencia, no vital, pero sí esencial para conseguir la viabilidad de esa pieza dentaria Constantes: dolor: debe ser evaluado (con escalas adecuadas) como una variable más en todos los pacientes y su tratamiento debe ser considerado un motivo de priorización. Este paciente refiere un dolor grave (no debería esperar más de 15 min.)

¿QUÉ TEP Y NIVEL DE TRIAJE CREES MÁS ADECUADO? TEP ANORMAL . Nivel III El triángulo de evaluación pediátrica (TEP) es una herramienta muy útil para evaluar la situación fisiológica general y determinar si el paciente está fisiológicamente estable o no, independientemente del motivo de consulta. Solo es necesario ver y escuchar al paciente durante 30-60 seg … sin tocar. Valora 3 aspectos: Respiración: si el paciente presenta esfuerzo respiratorio anormal o ruidos respiratorios patológicos. Apariencia: comportamiento neurológico; actividad, tono, tipo de llanto…. Circulación: calidad de la perfusión de la piel, si su color es normal o está pálida, parcheada o cianótica. Este paciente presenta un TEP normal, porque no parece presentar alteración en ninguno de los 3 componentes. Según esto es un paciente estable.

¿QUÉ TEP Y NIVEL DE TRIAJE CREES MÁS ADECUADO? TEP NORMAL . Nivel II La necesidad de priorización de la atención puede venir dada por varios aspectos: Situación fisiológica (estable o no): el TEP en este paciente es normal. Según esto es un paciente estable que no requiere estabilización urgente. El motivo de consulta es un traumatismo facial moderado, que no parece comprometer las funciones básicas del paciente. Sin embargo este paciente presenta un motivo concreto que exige su priorización y es la avulsión de un diente definitivo. Esta situación es una verdadera urgencia, no vital, pero sí esencial para intentar conseguir la viabilidad de esa pieza dentaria (si no se reimplanta en los primeros 30-60min, las posibilidades son muy escasas) Constantes: dolor: debe ser evaluado (mediante escalas adecuadas) como una variable más en todos los pacientes y su tratamiento debe ser considerado un motivo de priorización. Este paciente refiere un dolor grave que debe ser tratado antes de los 15 min

Es un traumatismo facial moderado con avulsión de un diente definitivo Es un traumatismo facial moderado con avulsión de un diente definitivo. La secuencia de prioridades de manejo es: La avulsión dentaria es una verdadera urgencia: Reimplantar el diente-completar exploración-analgesia Completar exploración-analgesia con ibuprofeno-pruebas complementarias-reimplantación dentaria Completar exploración-analgesia con opioide-pruebas complementarias-reimplantación dentaria

¿ SECUENCIA DE PRIORIDADES DE MANEJO? La avulsión dentaria es una verdadera urgencia: Reimplantar el diente-completar exploración-analgesia Aunque efectivamente la avulsión de un diente definitivo se considera una verdadera urgencia, no debemos olvidar que el abordaje de cualquier paciente es siempre el mismo y que antes de iniciar tratamientos específicos debemos asegurarnos de que no sean necesarias medidas terapéuticas básicas: comenzaremos por el ABC y completaremos una exploración física. En el caso de los traumatismos maxilofaciales, son frecuentes las lesiones asociadas, especialmente el traumatismo craneoencefálico (TCE) y las lesiones oftalmológicas. Además puede ser necesario descartar fracturas faciales que pueden contraindicar la reimplantación del diente. La analgesia además debe ser prioritaria.

¿ SECUENCIA DE PRIORIDADES DE MANEJO? Completar exploración-analgesia con ibuprofeno-pruebas complementarias-reimplantación dentaria El abordaje de cualquier paciente es siempre el mismo y antes de iniciar tratamientos específicos debemos asegurarnos de que no sean necesarias medidas terapéuticas básicas: comenzaremos por el ABC y completaremos una exploración física. En el caso de los traumatismos maxilofaciales, son frecuentes las lesiones asociadas, especialmente el traumatismo craneoencefálico (TCE) y las lesiones oftalmológicas. LA analgesia es una prioridad de manejo y este paciente refiere un dolor severo. El tratamiento con un AINE, indicado para dolores leve-moderados, es insuficiente. El tratamiento de inicio debe ser con un analgésico mayor.

¿ SECUENCIA DE PRIORIDADES DE MANEJO? Completar exploración-analgesia con opioide-pruebas complementarias-reimplantación dentaria El abordaje de cualquier paciente es siempre el mismo y antes de iniciar tratamientos específicos debemos asegurarnos de que no sean necesarias medidas terapéuticas básicas: comenzaremos por el ABC y completaremos una exploración física. En el caso de los traumatismos maxilofaciales, son frecuentes las lesiones asociadas, especialmente el traumatismo craneoencefálico (TCE) y las lesiones oftalmológicas. Además puede ser necesario descartar fracturas faciales que pueden contraindicar la reimplantación del diente. La analgesia es una prioridad de manejo y este paciente refiere un dolor severo, cuyo tratamiento de inicio debe ser con un analgésico mayor.

EXPLORACIÓN FÍSICA TEP normal. TA 120/75; FC 100; Sat O2 98% Temperatura: 36ºC Vía aérea permeable. Respiración normal sin ruidos patológicos. Buen relleno capilar. S.N.C: normal. Comportamiento normal, No focalidad neurológica, pupilas isocóricas, normorreactivas. Tumefacción frontal izquierda moderada. ACP: normal Abdomen: normal Extremidades: tumefacción discreta sin deformidad en muñeca izquierda. Dolor a la palpación y limitación parcial de la movilidad.

EXPLORACIÓN FÍSICA Cara: Hematoma y tumefacción marcada en mejilla izquierda. Dolor intenso a la palpación de la zona. Dudosa crepitación. ORL: sangre fresca bucal y perinasal. No deformidades nasales evidentes. Herida contusa, no transfixiante en mucosa de labio inferior. Encía superior contusa, edematosa y sangrante en lecho de incisivo central izquierdo. Oftalmológico: edema y hematoma de párpado inferior izquierdo. Motilidad ocular normal. Refiere visión normal. Dolor intenso al palpar reborde orbitario inferior, aunque no se palpan irregularidades ni crepitación. Sensibilidad de la cara aparentemente conservada. El incisivo que trae tiene la raíz rota.

TAC craneal para descartar lesión intracraneal. RX de cara en 3 proyecciones (AP, lateral y Waters) TAC facial. Se inicia analgesia con cloruro mórfico subcutáneo. La fractura de la raíz dentaria contraindica la reimplantación. Dada la exploración del paciente ¿Cuál sería la estrategia diagnóstica a seguir?

¿ ESTRATEGIA DIANÓSTICA? TAC craneal para descartar lesión intracraneal. Aunque es frecuente la asociación de traumatismo facial con TCE, y este paciente presenta una tumefacción frontal, no hay datos en la anamnesis (no pérdida de conciencia, convulsión ni vómitos tras el traumatismo), ni en la exploración física (no focalidades, nivel de conciencia normal) que sugieran la presencia de lesión intracraneal. De momento una actitud expectante parece suficiente.

¿ ESTRATEGIA DIANÓSTICA? RX de cara en 3 proyecciones (AP, lateral y Waters) En un traumatismo son signos ciertos de fracturas: deformidad; crepitación y movilidad anómala. Y son sugerentes de fractura: el hematoma, dolor a la palpación y la impotencia funcional. Este paciente presenta varios signos sugestivos de fractura facial que nos obligan a realizar un estudio de imagen. El diagnóstico radiológico de las fracturas faciales en pediatría es especialmente difícil y existen numerosas proyecciones para valorar las diferentes áreas anatómicas, por lo que el estudio debe ir dirigido en función de la sospecha clínica. Esta combinación de 3 proyecciones es el estudio radiológico sistemático que proporciona un mejor cribaje de las fracturas faciales, pero en este caso dada la exploración bastante sugestiva de fractura maxilar u orbitaria (en las fracturas de órbita está especialmente indicado el TAC) parece más indicado solicitar directamente un escáner.

¿ ESTRATEGIA DIANÓSTICA? TAC facial. En un traumatismo son signos ciertos de fracturas: deformidad; crepitación y movilidad anómala. Y son sugerentes de fractura: el hematoma, dolor a la palpación y la impotencia funcional. Este paciente presenta varios signos sugestivos de fractura facial que nos obligan a realizar un estudio de imagen. El diagnóstico radiológico de las fracturas faciales en pediatría es especialmente difícil y existen numerosas proyecciones para valorar las diferentes áreas anatómicas, por lo que el estudio debe ir dirigido en función de la sospecha clínica. En este caso dada la exploración bastante sugestiva de fractura maxilar u orbitaria (en las fracturas de órbita está especialmente indicado el TAC) parece indicado solicitar directamente un escáner

Evolución TAC facial: pequeña línea de fractura en maxilar superior izquierdo, a la altura de seno maxilar. Órbita normal. Intensa tumefacción de partes blandas. Fue valorado por Cirugía maxilofacial que recomendó actitud expectante. En Rx de muñeca se confirmó fractura no desplazada de radio y cúbito que fue tratada con yeso braquial. Se mantuvo al paciente en observación durante unas 6-8 horas con : Analgesia Antibioterapia Fue dado de alta con el mismo tratamiento tras comprobar un adecuado control del dolor y una situación general y neurológica normales. Se recomendó la valoración en las siguientes 24h por un dentista y en unos días por Cirugía maxilofacial.