FACTORES RECTORES DE LA OCLUSIÓN DENTAL: una nueva forma de aprendizaje

Desarrollo de la presentación Dispone de dos partes: Desarrollo del contenido: algunos contenidos presentan un hipervínculo que envía a una diapositiva que aclara el concepto. Es un texto de aprendizaje interactivo. Los hipervínculos van en este color naranja. Autoevaluación: preguntas con tres respuestas de las que sólo una es correcta. Si se pulsa la correcta continua con la siguiente pregunta; en caso contrario, le remite a una diapositiva que explica la respuesta.

Oclusión “Ciencia que estudia la función del aparato estomatológico, su disfunción y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos de su patología” (Prof. Royo-Vilanova)

FACTORES RECTORES DE LA OCLUSIÓN DENTARIA Gobiernan los movimientos de la mandíbula, con y sin contacto dentario. La existencia de maloclusión funcional en un sujeto que no se “adapta” puede desencadenar patología de la oclusión.

FACTORES RECTORES DE LA OCLUSIÓN DENTARIA Gobiernan los movimientos de la mandíbula, con y sin contacto dentario. La existencia de maloclusión funcional en un sujeto que no se “adapta” puede desencadenar patología de la oclusión. Son los siguientes: 1º FACTORES ARTICULARES 2º FACTORES DENTARIOS 3º FACTORES DE ARCADA 4º FACTORES MUSCULARES

FACTORES ARTICULARES Introducción: La articulación temporomandibular es una articulación bicondílea, compuesta por: Cóndilo de la mandíbula Tubérculo articular temporal Menisco articular interpuesto Hemos de diferenciar dos conceptos: Guía: es la parte física de la articulación. Trayectoria: es la línea imaginaria que genera el desplazamiento de cualquier punto de la mandíbula, como puede ser el eje de la mandíbula. Se podría actuar sobre los factores articulares mediante cirugía.

FACTORES ARTICULARES Consideramos los siguientes: Superficies articulares Menisco Trayectoria condilar sagital (Pendiente condilar) Trayectoria interna de lateralidad Trayectoria externa de lateralidad Distancia intercondilar

Superficies articulares y menisco articular En la mandíbula la superficie articular activa es la vertiente anterior del cóndilo. En el hueso temporal la superficie articular activa es la fosa articular, cuyo límite posterior es la cisura petrotimpánica y límite anterior el tubérculo articular. La superficie articular está recubierta de fibrocartílago. La función del menisco es la de hacer congruentes las dos superficies convexas.

Trayectoria condilar sagital Cuando la mandíbula protruye, el eje de giro se desplaza hacia abajo y adelante, describiendo una trayectoria en forma de “S” itálica, lo que provoca una separación de los dientes posteriores (Fenómeno de Christensen). Con respecto a un plano de referencia se puede determinar el ángulo de la pendiente condilar ó ángulo de inclinación de la trayectoria condilar. La forma de reproducir la trayectoria condilar es distinta en los articuladores semiajustables de los totalmente ajustables.

Guía y trayectoria condilar y fenómeno de Christensen Trayectoria condilar sagital (R. Melendreras)

Guía y trayectoria condilar y fenómeno de Christensen Trayectoria condilar sagital (R. Melendreras) Repetir efecto

Guía y trayectoria condilar y fenómeno de Christensen Trayectoria condilar sagital Trayectoria condilar sagital Plano de referencia Ángulo de la pendiente condilar Fenómeno de Christensen (R. Melendreras)

Trayectoria interna de lateralidad Es la trayectoria que se genera en el cóndilo del lado de no trabajo (LNT), y se desplaza hacia abajo, adelante y adentro. Se puede medir como ángulo curvo de Fisher, con respecto a la trayectoria de protrusión, pero en la actualidad no se registra.

Trayectoria interna de lateralidad RC: Relación Céntrica P: Protrusión L: Lateralidad Ángulo curvo de Fisher (R. Melendreras)

Trayectoria externa de lateralidad Es la trayectoria que describe el cóndilo del lado de trabajo (LT) en un movimiento de lateralidad. Para que la mandíbula pueda girar el cóndilo del lado de trabajo se libera de la cavidad articular y, entonces, puede moverse en cualquier dirección siguiendo el esquema del cono, cuyo vértice se sitúa en el cóndilo y la base cabrían todas las posibilidades de movimiento: craneal anterior posterior caudal

Trayectoria externa de lateralidad Es la trayectoria que describe el cóndilo del lado de trabajo (LT) en un movimiento de lateralidad. Para que la mandíbula pueda girar el cóndilo del lado de trabajo se libera de la cavidad articular y, entonces, puede moverse en cualquier dirección siguiendo el esquema del cono, cuyo vértice se sitúa en el cóndilo y la base cabrían todas las posibilidades de movimiento. Normalmente se desplaza hacia fuera, arriba y atrás. Es el movimiento de Bennet, que ocurre en toda la mandíbula.

Distancia intercondilar La distancia intercondilar o longitud de eje posterior tiene poca relevancia para los movimientos de lateralidad en el plano horizontal. Para Dawson es una variables de poca repercusión en la direccionalidad del movimiento de lateralidad. Por ejemplo, una diferencia de dos centímetros en la separación de los cóndilos varía poco el componente direccional del movimientos de lateralidad, descrito en el plano horizontal. Se puede ajustar en algunos articuladores semiajustables y en los totalmente ajustables.

2. FACTORES DENTARIOS Se puede actuar sobre ellos y son fácilmente modificables. Son los siguientes: Cúspides de apoyo. Cúspides activas: vestibulares superiores e inferiores. Contención en céntrica: relación diente a diente y cúspide a fosa. Apoyo tripódico: resultante axial. Vertientes guía: vertiente interna de la cúspide vestibular superior y vertiente externa de la cúspide vestibular inferior, Guía incisal, Guía canina.

Cúspides de apoyo Son las cúspides palatinas superiores y las vestibulares inferiores. Se alojan en la fosa antagonista respectiva. Mantienen la correcta articulación dentaria (IOP “Inter Occlusal Position”). Por tanto, mantienen la dimensión vertical.

Cúspides de apoyo En este corte se ve la relación que pueden mantener las cúspides de apoyo Martínez-Lage

Cúspides activas o funcionales Son las cúspides vestibulares superiores e inferiores, que entran en contacto durante los movimientos de lateralidad. Lo que realmente contacta es la vertiente interna de la cúspide vestibular superior con la vertiente externa de la cúspide vestibular inferior. Así se tritura el alimento, que escapa por palatino, el mecanismo es de cizallamiento y no de presión. Por este motivo, las cúspides palatinas se denominan pasivas.

Contención en céntrica Es la relación diente a diente y cúspide a fosa coincidente con relación céntrica. En oclusión habitual, la relación es de diente a dos dientes Para los Longcentristas esta relación no debe ser constreñida, si no que debe existir un movimiento libre retrusivo terminal.

Apoyo tripódico La relación existente entre una cúspide y la fosa correspondiente debe ser en tres puntos: dos vertientes y un reborde marginal. Con esto conseguiremos que la resultante de la fuerza sea axial con respecto al diente. El ápice de la cúspide no roza lo que mantiene su agudeza y su eficacia para triturar el alimento. El contacto de la cúspide sólo en tres puntos facilita el escape de los alimentos.

Apoyo tripódico Resultante axial En este detalle se observa, en un esquema bidimensional, como las fuerzas se equilibran en una resultante en el eje mayor del diente Martínez-Lage

Apoyo tripódico Consideraciones clínicas: La escuela Gnatológica ha desarrollado un esquema oclusal de encerado (Peter K. Thomas) para rehabilitar a los pacientes, basado en el apoyo tripódico, que consiste en establecer contactos diente a diente y cúspide a fosa, de forma que cada cúspide que entra en contacto con la fosa antagonista lo hace en tres puntos. Sin embrago, en oclusión habitual, el esquema oclusal que se busca en el encerado (Payne) es el contacto diente a dos dientes y cúspide a cresta marginal y a fosas oclusales, de manera que no siempre el contacto con la fosa antagonista se establece en tres puntos. La escuela Longcéntrica busca aplanar las cúspides y tallar rieleras.

Vertientes guía o planos guía Las vertientes guía hacen de plano guía para la función masticatoria. Dependerán de la inclinación de las vertientes de las cúspides. Son las vertientes internas de las cúspides vestibulares superiores y las vertientes externas de las cúspides vestibulares inferiores. Existen dos vertientes guía tienen nombre específico: Guía Incisal Guía Canina

Guía Incisal Determinada por la vertiente interna de los incisivos superiores y la vertiente externa de los incisivos inferiores. Responsable de la disclusión posterior en el movimiento de protrusión.

Guía Canina Determinada por la superficie palatina de los caninos superiores y la superficie vestibular de los caninos inferiores. Responsable de que sólo haya contacto en los caninos en el movimiento de lateralidad.

3. FACTORES DE ARCADA Son también factores modificables. Por arcada entendemos el arco dentario superior e inferior interrelacionados y funcionando. El arco dentario superior desborda al inferior en dos direcciones: cráneo-caudal, denominado entrecruzamiento y medio-lateral o resalte. Podemos definir tres factores de arcada: Plano oclusal Curva de Balkwill Curva de Wilson

Plano oclusal Es un plano sensiblemente paralelo al plano de Camper. Existen múltiples definiciones de plano oclusal: “Plano que incluye los incisivos superiores, las cúspides de los caninos y las cúspides palatinas de premolares y molares”.

Curva de Balkwill Es una curva antero-posterior, de concavidad craneal. Von Spee describió que era modificable en el sentido de que se podía aumentar o disminuir según necesitemos que haya contacto o no en los sectores posteriores del arco dentario durante los movimientos de protrusión mandibular.

Curva de Wilson Es observable en el plano frontal y es de concavidad craneal. También es modificable si queremos que existan contactos o no en los movimientos de lateralidad mandibular. La interrelación con la curva de Balkwill reproduce un casquete de esfera.

4. FACTORES MUSCULARES La dinámica del aparato estomatológico está encomendada a un extenso complejo neuro- muscular, que no se limita a los músculos de la masticación. Sarnat desarrolló un esquema que considera al cráneo asentado sobre la columna cervical a modo de balancín, el cual está relativamente fijado a la cintura escapular.

Esquema de Sarnat Esquema de Sarnat M. masticación M. cervico-dorsales M. suprahioideos M. infrahioideos Cintura escapular Martínez-Lage

Esquema de Sarnat Por una parte, la mandíbula está suspendida en situación caudal respecto al cráneo y ventral respecto a la columna cervical mediante la acción de músculos y ligamentos. El hueso hioides está suspendido de la mandíbula y sujeto a la cintura escapular. La musculatura cérvico-dorsal se encuentra en situación dorsal y lateral. Cuando dos elementos móviles como el cráneo y la mandíbula quieren trabajar, uno de los dos debe fijarse y el otro debe percutir sobre él. Martínez-Lage

Esquema de Sarnat Para la apertura bucal deberemos anclar el hioides a la cintura escapular, con la contracción de los músculos infrahioideos. Si se ancla el hioides a la mandíbula, la contracción de los músculos infrahioideos producirá flexión ventral de la extremidad cefálica, debiendo relajarse los músculos dorsales. Para la propulsión de la mandíbula son fundamentales los músculos pterigoideos internos.

Aplicación clínica del Esquema de Sarnat Para conseguir una relación de máxima intercuspidación ante una maloclusión funcional, los músculos pterigoideos internos deben contraerse de forma continuada para hacer avanzar la mandíbula y así conseguir el máximo engranaje dentario. Como consecuencia, estos pequeños músculos tienen casi siempre un exceso de trabajo, con gran acúmulo de catabolitos y deuda de nutrientes lo que provoca inflamación y dolor muscular. Esta contracción continuada de la musculatura anterior, producirá también una contracción prolongada de la musculatura dorsal (de contracción isométrica, con menor gasto energético) que a lo largo del día provocando también déficit de nutrientes, inflamación y dolor muscular.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN Señale con ayuda del puntero la respuesta que considere oportuna. Si la contestación es correcta, continua con la pregunta siguiente. Si la contestación no es adecuada, el sistema nos lleva a una diapositiva que nos aclara el concepto. Volver

1º ¿De qué forma son modificables los factores articulares? a. Mediante prótesis b. Mediante cirugía c. Mediante ortodoncia

2º La distancia intercondilar influye en: a. En la pendiente condilar. b. En el movimiento de lateralidad. c. En la guía incisal.

3º El fenómeno de Christensen es: a. El ajuste de la pendiente condilar. b. La pendiente condilar propiamente dicha. c. La separación de los dientes posteriores durante la protrusión.

4º ¿Para que se utiliza el fenómeno de Christensen? a. Para ajustar el ángulo de Bennett. b. Para ajustar la pendiente condilar. c. Para ajustar el movimiento de Bennett.

5º El fundamento de la axiografía es: a. El concepto de trayectoria. b. El fenómeno de Christensen. c. El ángulo de Fisher.

6º Con respecto al ángulo de Fisher: a. Tiene el mismo valor que el ángulo de Bennett. b. Se mide en el plano sagital para medial. c. Repercute en el lado de no trabajo (LNT).

7º. Una de las siguientes no es una característica de la escuela Gnatológica: a. Rehabilitación en máxima intercuspidación habitual. b. Oclusión diente a diente. c. Apoyo tripódico.

8º ¿Qué explica el esquema de Sarnat? a. La facilidad de ocluir en THIOP. b. El dolor muscular en patología oclusal. c. El dolor en la articulación témporo- mandibular

9º. ¿Hay que poner guía incisal en prótesis completa? a. Sí, para favorecer el fenómeno de Christensen. b. Sí, para favorecer el contacto en movimientos de lateralidad. c. No, para favorecer la oclusión balanceada.

10º. En una prótesis completa implantosoportada, ¿buscaría el contacto diente a diente y cúspide a fosa? a. Sí, para evitar la lesión de los pilares. b. Sólamente el contacto diente a diente, para evitar la lesión de la mucosa subyacente. c. No.

FIN Unidad Docente de Prótesis Estomatológica y Oclusión Facultad de Medicina Universidad de Murcia

HIPERVÍNCULOS DEL DESARROLLO DEL TEMA

Enhorabuena, este es el color elegido para el hipervínculo Volver

Atardecer en Mula

Tratamiento en la patología de la oclusión Las posibilidades terapéuticas en la patología oclusal son múltiples: Tratamiento físico Tratamiento farmacológico Placa oclusal Tallado selectivo? Rehabilitación (cambio permanente de la relación intermaxilar mediante prótesis) Volver

Maloclusión funcional Es la no coincidencia de máxima intercuspidación (IOP) con relación céntrica (TH) Es un factor predisponente a la patología oclusal Si se añade un factor desencadenante, como el estrés, se produce la patología de la oclusión: Síndrome de Costen Enfermedad periodontal de origen oclusal Volver

Articulador semiajustable Características: 1º. El eje de apertura y cierre coincide con el del paciente y reproduce el THR. 2º. Reproduce algunas posiciones, que son las de ajuste del instrumento. 3º. Por tanto, no reproduce los movimientos reales del paciente (a excepción del THR). 4º. En el articulador de la foto (Dentatus ARL), las guías condilares son rectilíneas. En el Kavo Protar las guías tienen forma de “S”.

Articulador semiajustable Detalle del complejo condilar Dentatus ARL

Articulador ajustable Características: 1º. Reproducen movimientos similares a los del paciente 2º. Por supuesto, se incluye el movimiento de apertura y cierre en THR 3º. Se ajustan mediante pantografía Inconvenientes: el ajuste del articulador es complejo y se debe emplear mucho tiempo, con lo que la aparición de errores es posible

Articulador ajustable Articulador Stuart: los pilares condilares se pueden ajustar según la anchura de la cara Volver

Rehabilitación La Rehabilitación supone un cambio de la relación intermaxilar, mediante modificación de la anatomía oclusal, de MIOP a THIOP: MIOP, la máxima intercuspidación no coincide con relación céntrica, de forma que, para poder engranar los dientes, la mandíbula avanza. THIOP, la máxima intercuspidación coincide con la posición de la mandíbula en relación céntrica. Volver

Encerado de Payne: cúspides bucales inferiores Volver Siguiente

Encerado de Payne: cúspides palatinas superiores Volver

Encerado de Peter K. Thomas: cúspides bucales inferiores Volver Siguiente

Encerado de Peter K. Thomas: cúspides palatinas superiores Volver

Guía Es la parte física de la articulación. Incluye los cóndilos articulares y el menisco. Sería como los raíles de un tren. Volver Martínez-Lage

Trayectoria Concepto: es la línea descrita en el plano o en el espacio por un punto móvil, de acuerdo con leyes determinadas. En el movimiento de traslación todas las partículas que forman el cuerpo se mueven a lo largo de trayectorias paralelas, pudiendo ser rectas o curvas. Siguiente Martínez-Lage

Trayectoria Usos en Oclusión: La axiografía utiliza para dibujar la trayectoria el eje de giro de la mandíbula en el plano sagital; unas veces será el eje estándar y otras veces el eje real. La pantografía se emplea para el ajuste de los articuladores ajustables mediante los trazados del movimiento de la mandíbula en varios planos del espacio: planos sagital y horizontal, fundamentalmente. Siguiente

Axiografía Siguiente

Pantografía Volver Trazado movimiento de lateralidad (LT) Trazado movimiento protrusión Trazado movimiento de lateralidad (LNT) Volver

Plano de referencia Para poder medir el ángulo de la pendiente condilar se necesita una referencia a plano. Habitualmente consideramos tres planos: Plano de Frankfurt (plano de Virchow), delimitado por los puntos porion y el punto infraorbitario. Más preciso es el plano eje-orbital, delimitado por la proyección en la piel del eje de giro y el punto infraorbitario. Otro plano utilizado es el de Camper, delimitado por los puntos porion y la espina nasal anterior

Plano de referencia Volver Plano de Camper Plano eje-orbital Martínez-Lage

Escuela Gnatológica Características: Coincidencia de RC y MI: THIOP Protección mutua: Disclusión canina Guía incisiva Función diente a diente y cúspide a fosa Axialidad de las fuerzas, que se logra mediante el contacto de cúspide a vertiente, en tres puntos (y no cúspide a fosa). De esta forma se consigue: Además de la axialidad Que no se desgaste la cúspide Que existan vías de escape para el alimento triturado Que aumente la eficacia masticatoria y disminuya la presión en el periodonto Volver

Escuela Longcéntrica Volver Características: RC y MI no coinciden en la dentición humana promedio La existencia de movimiento retrusivo terminal sin clínica aparente, no puede considerarse patológico Es fundamental para que no se desarrolle enfermedad la capacidad de adaptación a las interferencias oclusales Ni la posición de RC ni MI en sí son patológicas. Tal vez MI sea más fisiológica al no ser una posición constreñida La axialidad de las fuerzas se logra aplanando las cúspides y tallando rieleras El deslizamiento desde MI a RC debe ser sin interferencias. En movimientos de lateralidad, la disclusión se debe producir no sólo a expensas de los caninos. Los contactos en LNT, si no condicionan interferencias, no son patológicos. No hablan de guía canina si no de función de grupo En los movimientos protrusivos es preferible la protección de grupo a la oclusión balanceada bilateral Volver

HIPERVÍNCULOS DEL DESARROLLO DE LAS PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

1º ¿De qué forma son modificables los factores articulares? FALSO Los factores articulares sólo se pueden modificar mediante una intervención quirúrgica, lo que no es una postura razonable. La ortodoncia puede modificar la posición de los dientes, por no permite modificar las superficies articulares. La rehabilitación es un tratamiento protésico que supone la modificación de las relaciones intermaxilares y de las relaciones oclusales. Volver

2º La distancia intercondilar influye en: FALSO El ajuste de la anchura intercondilar en el articulador tiene poca importancia, según Dawson. Afecta al componente direccional (en el plano horizontal). Las diferencias son mayores en el lado de no trabajo LNT. El ángulo de Fisher explica que durante el movimiento de lateralidad el LNT desciende más que el LT, disminuyendo la posibilidad de contacto en el LNT, minimizando el efecto de la anchura intercondilar Volver

3º El fenómeno de Christensen es: FALSO El fenómeno descrito por Christensen se refería a la separación en la parte posterior de las placas de la prótesis completa, durante los movimientos de protrusión. Volver

4º ¿Para que se utiliza el fenómeno de Christensen? FALSO Si registramos con cera la posición en la que quedan los dientes cuando se realiza un movimiento de protrusión, es posible trasladar esta posición a un instrumento articulador, lo que posibilita el ajuste de la pendiente condilar, al movilizar los complejos condilares. Volver

5º El fundamento de la axiografía es: FALSO La axiografía se basa en el concepto de trayectoria, siendo la línea que dibuja un elemento anclado en la mandíbula sobre un plano sagital paramedial, habitualmente en el eje de giro de la mandíbula ó en su equivalente estándar. Volver

6º Con respecto al ángulo de Fisher: FALSO El ángulo curvo de Fisher se genera en el lado de no trabajo, en un movimiento de lateralidad, por la trayectoria interna de lateralidad con respecto a la trayectoria condilar sagital. Es un ángulo curvo porque las dos trayectorias son curvas. No se puede ajustar en los articuladores semiajustables habituales. En el plano horizontal la trayectoria interna de lateralidad determina el ángulo de Bennett, con respecto a un plano sagital paramedial. En el plano sagital paramedial lo único que se puede ver es la proyección en ese plano del ángulo de Fisher. Volver

7º Con respecto a diferencia entre las esculeas longcéntricas y las gnatológica FALSO La Escuela Gnatológica ha desarrollado un esquema oclusal de encerado (Peter K. Thomas) para rehabilitar a los pacientes, basado en el apoyo tripódico, que consiste en establecer contactos diente a diente y cúspide a fosa, de forma que cada cúspide que entra en contacto con la fosa antagonista lo hace en tres puntos. Volver

8º ¿Qué explica en esquema de Sarnat? FALSO El esquema de Sarnat es un modelo muscular que explica que ante la existencia de un exceso de función en los músculos anteriores, para conseguir máxima intercuspidación, en pacientes no THIOP, para mantener el equilibrio postural se producirá una contracción prolongada de la musculatura dorsal, con deuda de nutrientes, inflamación y dolor muscular. Volver

9º. ¿Hay que poner guía incisal en prótesis completa? FALSO En prótesis completa buscaremos contactos en todos los dientes y en todas las posiciones. En prótesis completa deberá existir contacto en los dientes posteriores durante el movimiento protrusivo, para que las placas permanezcan en su lugar. Volver

10º. En una prótesis completa implanto-soportada, ¿buscaría el contacto diente a diente y cúspide a fosa? FALSO No hace falta al tener todos los implantes una unidad funcional y al no existir periodonto. Volver