Posiciones básicas mandibulares

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2 Posiciones básicas mandibulares
* Oclusión y afecciones T.M. J. Okeson * Oclusión y diagnóstico en Rehabilitación Oral ……….. A. Alonso * Evaluación, diagnóstico y tratamiento ……………………. P. Dawson * Manual Práctico de Oclusión dentaria ………………………… A. Manns * Compendio sobre Diagnóstico de las Patologías de ATM J. Learreta POSICIÓN MANDIBULR BÁSICA es aquella relación existente entre el maxilar superior e inferior, que se observa frecuentemente durante la función, o aquella posición de referencia clínica que se emplea en el estudio o el tratamiento del S.E.

3 El SE como otros sistemas del cuerpo y como casi todas las manifestaciones del ser vivo, presenta una relación de equilibrio entre fuerzas iguales y opuestas. Este concepto no sólo es válido para la medicina occidental, la representación del Yin y Yan es para los chinos la base de su filosofía, es el permanente cambio necesario para restablecer el equilibrio, dualidad que se contrapone y balancea. Manifestación de la incansable armonía.

4 Posición postural Reflejo innato Monosináptico Miotático
PP Primera relación cráneo mandibular que se establece en el individuo.Surge en la VI como una relación elemental, reflejo neuromuscular innato. Junto con la succión y la deglución se va ensayando para la vida autónoma. Reflejo como mecanismo simple, sin intervención de la voluntad o la conciencia la mayoría de las veces y será el responsable de la postura. Arco de estímulo respuesta monosináptico, que responde al estiramiento de los husos musculares mediante el reflejo miotático produciendo una respuesta antagónica de contracción basada en el mecanismo de INERVACIÓN RECÍPROCA. Este reflejo es responsable del tono muscular o estado de contracción suficiente para mantener el cuerpo armado, las estructuras esqueléticas alineadas y las articulaciones sin dislocarse.

5 Reflejo miotático - monosináptico
- sistema de relevo de las unidades motoras - rapidez - tono muscular - ahorro de energía - tiempo biológico de recuperación - posición de referencia funcional - mantiene la posición postural La acción refleja es la respuesta aferente hasta una raíz nerviosa dorsal o su equivalente craneal, donde a través de una neurona eferente se estimula la respuesta del músculo esquelético. El reflejo monosináptico mandibular más claro es el miotático o de distensión de los husos musculares, que se pone de manifiesto cuando la mandíbula es desplazada hacia abajo frente a la fuerza de la gravedad debido a su propio peso, si no se le opusiera una contracción muscular mínima el cuerpo se desarmaría al separarse las superficies articulares. Esa contracción es conocida como tono muscular y fundamenta su existencia en el sistema de relevo de unidades motoras, permitiendo ahorro de energía un estado alerta que desencadena una respuesta rápida cuando se requiere. El tono muscular también se ve influenciado por el SNC que puede aumentarlo, mediante el sist. Fusimotor ya que un aumento del stress emocional crea una mayor estimulación del sistema gamaeferente. Cuando los músculos se encuentran sin posibilidad de reposo se dificulta el aporte sanguíneo promoviendo fatiga y dolor.

6 POSICIÓN POSTURAL de la cabeza.
Posición del cráneo no centrada con respecto a la columna vertebral Inestabilidad anatómica Ajuste permanente de la postura Estiramiento pasivo de los músculos Tono muscular Miles de unid. Motoras funcionan para lograr la posición de la cabeza, requiere de gran coordinación para compensar la falta de equilibrio estructural entre el cráneo y la columna vertebral. CADA VEZ QUE LA CABEZA ADOPTA UNA POSICIÓN ESTABLE, LOS MÚSCULOS ELEVADORES Y LOS DEPRESORES ENTRAN EN UNA RELACIÓN DE EQUILIBRIO FUNCIONAL CON UN RELATIVO REPOSO, dónde el tono muscular será el guardián del estiramiento de los husos musculares, que se produce debido al peso de la mandíbula exigida por la gravedad. El principal responsable de la posición de descanso mandibular es el Temporal

7 EQUILIBRIO FUNCIONAL MÚSCULO TEMPORAL APÓFISIS CORONOIDES
El Temporal, mediante su inserción en la apófisis CORONOIDES del maxilar inferior conocida también como muscular (en relación a la condilar articular), se extiende mediante su tendón al trígono retromolar aproximándose como los brazos de una hamaca hacia la apófisis alveolar mandibular. Receptores musculares y tendinosos envían información simultánea bilateral, no simétrica. Esta hamaca en la que se convierte la mandíbula exigida por la fuerza de la gravedad y con equilibrio en el tono muscular de elevadores y depresores deja entre las arcadas dentarias un espacio de inoclusión fisiológica o espacio libre interoclusal. Este espacio tiene un rango variable en el sector anterior de 2 a 4 mm. Y de alrededor de 1 a 2 en el sector posterior.

8 POSICIÓN POSTURAL DE LA CABEZA
.DEPENDIENTE DE LA FUERZA DE LA GRAVEDAD . DE LA FUNCIÓN DE LA PRIORIZACIÓN DE LOS SENTIDOS DEL TONO MUSCULAR Cuando la cabeza cambia de posición también varía el espacio libre interoclusal como si cambiara el eje dónde se fija la hamaca, al leer la cabeza se inclina hacia abajo y al cerrar tocarán primero los diente anteriores, cuando la cabeza se inclina hacia atrás como para beber de un vaso o para descansar la mandíbula adopta otra posición espacial y al cerrar, primero tocarán los dientes posteriores. Lo mismo sucede con la priorización de los sentidos como cuando se estira la cabeza para ver mejor o más allá. O como para oler algo rico.

9 POSICIÓN POSTURAL DE REFERENCIA Aquella que adopta la mandíbula cuando el paciente se encuentra sentado derecho (mirando al horizonte), se logra por el equilibrio entre el tono muscular de elevadores y depresores; generando entre las arcadas dentarias un espacio libre interoclusal (E.L.I.O.) de 2 a 4 mm. Depende de la fuerza de la gravedad y del tono muscular.

10 OBJETIVOS CLÍNICOS * DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
* REESTABLECER LA ALTURA FACIAL MORFOLÓGICA Silverman D.V.R E.L.I.O = DIMENSIÓN VERTICAL DE OCLUSIÓN Para el paciente no es más que otra posición corporal, para el odontólogo tiene un significado clínico como herramienta en el diagnóstico y en el tratamiento. Inicialmente los protesistas reconocen su aporte en restablecimiento de la altura facial morfológica perdida. Silvermann relaciona la Dimensión o Distancia que existe entre ambos maxilares en reposo: D.V.R. – elio = DVO Debe tenerse en cuenta que la PP no es un punto sino que se encuentra en un rango variable.

11 DIMENSIÓN VERTICAL DE REPOSO _ ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL
= DIMENSIÓN VERTICAL DE OCLUSIÓN Se toma la referencia entre dos puntos en nariz y mentón, se mide se resta el espacio libre que consideramos adecuado y se obtiene en forma indirecta la dimensión de oclusión

12 DE LA POSICION POSTURAL DE REFERENCIA
IMPORTANCIA CLÍNICA DE LA POSICION POSTURAL DE REFERENCIA * relativamente estable en el tiempo * posición de partida y llegada de movimientos mandibulares funcionaleS * no depende de contactos dentarios * se encuentra en el arco habitual de cierre intrabordeante * área de dispersión muscular pequeña Esta área de dispersión de mov. es muy pequeña y se reduce aún más cuando el hueso mandibular móvil, se estabiliza contra el cráneo guiado por los contactos centralizadores de los dientes en especial los caninos. Cuando la mandíbula se encuentra en posición postural los cóndilos están levemente rotados con respecto al vértice de la cavidad glenoidea. Al disminuir la presión intraarticular porque la musculatura se encuentra en tono y al no recibir presiones funcionales, el espacio discal se ensancha. El disco rota para rellenar este espacio con su borde posterior más grueso y el líquido sinovial actúa como mecanismo hidrodinámico.

13 La Posición Postural varía con:-
- edad - medicamentos - tono muscular - tensión psíquica - hiperactividad Esta posición determinada por el complejo neuromuscular presenta un área de dispersión de movimiento, que no permite que un músculo no pueda repetir con absoluta exactitud dos veces el mismo movimiento. Cualidad que no desacredita a la posición postural como de referencia sino que la condiciona a ser complementada con otros procedimientos de análisis.

14 OCLUSIÓN MÁXIMA sinónimo de PIM, o de PIC
POSICIÓN MANDIBULAR EN OCLUSIÓN MÁXIMA Es la que adopta la mandíbula con respecto al maxilar superior, cuando los dientes se encuentran en contacto oclusal máximo. También conocida como PMI posición de máxima intercuspidación o PIC posición intercuspal. OCLUSIÓN MÁXIMA sinónimo de PIM, o de PIC

15 CARACTERÍSTICAS DENTARIAS DE LA OCLUSIÓN MÁXIMA
AXIALIDAD DE FUERZAS CONTACTOS SIMULTÁNEOS . CURVAS OCLUSALES: Sagital y Frontal . OVERBITE y OVERJET . LLAVES DE OCLUSIÓN: Canina y de Angle

16 CARACTERÍSTICAS DE LA POSICIÓN DE OCLUSIÓN MÁXIMA
-Arco reflejo - adquirido - dinámico - modificable Depende de la oclusión dentaria Etapas evolutivas: . eruptiva . transición o mixta . adulta o madura -Posición de referencia: masticación deglución -Interdependencia con el ligamento periodontal A diferencia de la PP que es innata, este arco reflejo se aprende o adquiere a partir de la erupcion de los primeros dientes temporarios, suge entre los seis meses y la información de la posición mandibular cambia de la modalidad que le confería la mucosa que tapiza el proceso alveolar a la que ofrecen los órganos duros y el ligamento periodontal.

17 ETAPA DE ERUPCIÓN DENTARIA
Inducción a la centricidad oclusal Intento de determinación de D.V.anterior Repetibilidad de contactos de cierre Trípode oclusal-articular Este arco se aprende o adquiere a partir de la erupción de los primeros dientes temporarios, surge entre los seis a doce meses de vida y la información de la posición mandibular cambia de la modalidad que le confería la mucosa que tapiza el proceso alveolar, a la que ofrecen los órganos duros y el ligamento periodontal. EL cambio en la dieta pasando de la alimentación láctea a la papilla con más consistencia y complejidad llevan a que a través del contacto incisal la mandíbula comience a generar patrones neuromunsculares repetitivos. Así este sistema nervioso aún inmaduro no discrimina plenamente las interferencias oclusales y permite que los primeros dientes funcionen en relación biomecánica directa con la articulaciones y los músculos.

18 DEPENDE DE LA CALIDAD: Capacidad formadora reparadora discriminativa
PROPIOCEPCIÓN DEPENDE DE LA CANTIDAD DEPENDE DE LA CALIDAD: Capacidad formadora reparadora discriminativa VERDADERA ARTICULACIÓN COMPARTE FUERZAS Y FUNCIONES La relación de la oclusión dentaria y el ligamento periodontal, se hace necesaria a partir de la información que los receptores sensitivos envían como forma de adecuar las respuestas motoras, que sin duda deberán ser eficientes. El SNC posee la capacidad de cambiar su propia respuesta en presencia de determinada clase de estímulos, conocida como plasticidad; signo de evolución que le confiere beneficios adaptativos al organismo. El hecho que el LP esté conformado por varias categorías de células le da la posibilidad de adptación permanente dentro de los parámetros de respeto de la restencia tisular individual, así como la función dentro del estímulo de fuerzas fisiológicas considerando su intensidad, frecuencia y duración. Se considera una verdadera articulación ya que presenta dos superficies óseas, ligamentos, y líquido intersticial que nutre y fundamentalmente amortigua. El concepto de compartir fuerzas y funciones se refiere a la conección con la ATM donde la distribución de las presiones tiende a aliviar a la articulación.

19 ETAPA DE TRANSICIÓN O DENTICIÓN MIXTA O.M.
Bordes incisales en flor de lis Erupción con 2/3 de la raíz formada Proceso alveolar en formación Sistema neuromuscular inmaduro Etapa de aparente caos funcional donde coexisten dientes temporarios con los primeros dientes permanentes. Estos aparecen exponiendo los micro-planos de la flor de lis como antenas orientadoras para la posición dentaria definitiva, lo mismo sucede con las puntas de cúspides de los molares y premolares. Este proceso de ubicación se ve favorecido por el hecho de que cuando el diente erupciona la raíz todavía tiene sin completar la formación, sólo tiene 2/3 de largo total, lo que da una relación corono-radicular favorable presentando una palanca de fuerzas más favorable en esta período en el cual el proceso alveolar también está en pleno desarrollo y crecimiento. El hecho de que sel sist.neuromuscular es inmaduro se aprecia en la gran hiperactividad que tiene a esta edad, permanentemente en movimiento muchas veces sin percibir dolor con la misma intensidad que un adulto, lo mismo podríamos decir con la fatiga, y la situación que se acompaña a nivel general con un cuerpo que está en permanente cambio de longitud de sus extremidades.

20 Etapa adulta o de maduración
de la O.M. Reflejo consolidado por la repetición de funciones Engrama muscular Proceso Dinámico La etapa adulta o madura o de estabilidad presenta un arco reflejo de cierre que se ha establecido a través del tiempo y se ha consolidado por la cantidad de veces que se cierra durante la masticación y la deglución. Una vez que se halla el patrón de masticación eficiente, que reduce al mínimo la lesión de las estructuras se aprende y repite, estableciéndose un engrama muscular o arco reflejo que está regido por el sistema generador de patrones central (GPC). Así mismo también han variado la concavidad de la cavidad glenoidea que se ha profundizado, la conformación del disco interarticular apareciendo el concepto de polos y el rodete perférico y la relativa consolidación de las suturas óseas.

21 CONTACTOS DE CIERRE funcional
Degluciones diarias: 600 aprox. Tiempo de contacto: 700 miliseg. por vez Masticación Tiempo funcional: 20 a 30 minutos diarios Fuerzas promedio: * máxima de 40 a 60 k * habitual de 10 a 20 k * parafuncional de 60 k en adelante Tiempo de contacto: 200 milisegundos Al terminar la masticación se deberá estabilizar la mandíbula contra el cráneo para poder deglutir. Cuando la deglución es infantil o visceral la mandibula debe estabilizarse a través de la lengua y los labios para poder subir el hueso hiodes, lo mismo sucede cuando se toma mate, o se traga bebiendo de un vaso, lo más saludable sería que se trayecto de cierre fuera directo desde la posición postural para que se partiera de un trabajo muscular simétirco.

22 Función del canino: centraliza desocluye desprograma
En la etapa de consolidación la armonía funcional se consigue cuando cada vez que la mandíbula se eleva desde su posición postural hasta encontrar la Posición de Oclusión Máxima se establece un trayecto recto, simétrico, sin interferencias ni desvíos. Para facilitar esta coincidencia la función de ambos caninos trabajando simultáneamente es fundamental Cuando la mandíbula sube desde la posición postural influenciada por la dispersión muscular funcional, el canino centraliza, disocluye y desprograma.

23 POSICIÓN de RELACIÓN CÉNTRICA
Posición que adopta la mandíbula, cuando sus cóndilos se encuentran en una posición superoanterior dentro de la cavidad glenoidea, con el disco interarticular correctamente alineado. (J. Okeson) Se considera una relación musculo-esqueletal estable, por coincidir con el vector de fuerzas de los músculos masticaticatorios. Es independiente de la oclusión dentaria. Es sinónimo de posición Músculo Esqueletal Estable A nivel dentario la oclusión funcional óptima debe tener máximo contacto, para mantener la estabilidad de la articulación. Cuando al efectuar el cierre desde PP aparece un contacto prematuro los cóndilos se desalinean de su ubicación centrada.

24 IMPORTANCIA CLÍNICA OBJETIVOS
* CONJUGA ARMONÍA ANATÓMICA Y FUNCIÓN * ESTRUCTURAS EN EQUILIBRIO * REGISTRABLE * BORDEANTE OBJETIVOS DIAGNÓSTICO: Estudio de la Oclusión TERAPEUTICO: Determinante Ósteo-muscular independiente de la Oclusión

25 Articular + Muscular + Dentaria POSICIÓN de RELACIÓN CÉNTRICA
CENTRICIDAD IDEAL Articular + Muscular + Dentaria POSICIÓN de RELACIÓN CÉNTRICA COINCIDENTE CON OCLUSIÓN MÁXIMA

26 Contactos máximos simultáneos
CENTRICIDAD OCLUSAL EN R.C. Contactos máximos simultáneos Cierre sin desvíos Estabilidad dentaria

27 LA INESTABILIDAD OCLUSAL
Se produce cuando la mandíbula cierra y el contacto dentario entre las arcadas dentarias no es el máximo, sino que se establecen contactos prematuros. Esta discrepancia genera un deslizamiento mandibular en más del 90% de las personas. Estos contactos son conocidos como retrusivos y hacen que la mandíbula deba deslizarse para hacer que los dientes intercuspiden, aunque par esto sea necesario que los músculos pterigoideos externos asuman una función activa. El haz inferior del pterigoideo externo puede sostener a los cóndilos actuando como posicionador, junto a la porción más horizontal del temporal por un tiempo breve antes de que se alteren y en presencia de una interferencia oclusal no puedan liberarse de esta función sin dejar que los dientes en juego sientan la presión.

28 TRAYECTO DE CIERRE EN RELACIÓN CÉNTRICA PRIMER CONTACTO RETRUSIVO
Cuando la mandíbula cierra con los cóndilos ubicados en RC, pueden suceder dos situaciones:1) que todos los dients toquen a la vez o que sólo toque un par de dientes generando un primer contacto céntrico, luego la mandíbula se desliza hasta encontrar el mayor contacto de sus dientes entre si. Estoe deslizamiento hace que los músculos pterigoideos externos en su haz inferior asuman una función activa y asimétrica. CONTACTO EN OCLUSIÓN MÁXIMA

29 CENTRICIDAD MUSCULAR en R.C.
Elevadores y posicionadores = Equilibrio Vector de fuerzas de músculos masticadores. Arco de cierre SIN interferencias oclusales. El vector de fuerza de los músculos elevadores debe ser coherente con la realación condilar-glenoidea, tendiendo a mantener una articulación alinada aprovechando la orientación de la contracción. El haz inferior del pterigoideo externo, puede sostener a los cóndilos actuando como posicionador, junto a la porción más horizontal del temporal por un tiempo breve antes de que se alteren y en presencia de una interferencia oclusal no pueden liberarse de esta función sin dejar que los dientes interfirientes sientan la presión.

30 EQUILIBRIO DE LOS MÚSCULOS POSICIONADORES HIPERACTIVIDAD MUSCULAR
INERVACIÓN RECÍPROCA HIPERACTIVIDAD MUSCULAR Los músculos no pueden relajar la contracción tónica de protección mientras exista una interferencia oclusal, por lo que buscan realizar un trayecto que la evite. Este recorrido se almacena en la memoria propioceptiva como nuevo ARCO REFLEJO que se usará mientras se necesite. Se ha establecido un nuevo engrama que tiene como misión guiar a la mandíbula hacia esta nueva Posición Adquirida a través de la repetición de un patrón neuromuscular.

31 Músculo pterigoideo horizontal:
- función de soporte - mayor cantidad de neuronas / unidad motora El ligamento periodontal actúa como una especie de guante (Dawson) que informa a los músculos pterigoideos horizontales como deben acomodar la mandíbula, para que recién entonces los músculos elevadores la suban permitiendo que los dientes contacten en oclusión máxima. De la misma manera actúan las fibras horizontales del temporal, que pasan a convertirse en soporte de la articulación. Los receptores periodontales interpretan en forma equivocada la presión como si fuera un alimento, por lo que estimulan la contracción de los elevadores con más intesidad para que de una vez por todas eliminen el contacto, produciendo un innecesario desgaste dentario, o de lo contrario reubicarán al diente dentro de la arcada para que deje de interferir o la darán mayor ancho al espacio del ligamento periodontal generando una movilidad incrementada.

32 CENTRICIDAD ARTICULAR en R.C.
Disco bien alineado Fibras colagenas oblicuas (cizalla) Tejido fibroelástico (envejecimiento y reparación) Borde posterior: tope posicionador y presión intraarticular Integridad articular El disco está formado por capas de fibras colágenas orientadas en diferentes direcciones para oponerse al efecto de cizallamiento que se produce entre dos superficies que se deslizan. La presión intraarticular, junto con el borde posterior del disco no permiten vacío dentro de la articulación, este efecto se complementa con la presencia del líquido sinovial, que suma a la nutrición y lubricación clásicas, el mecanismo hidrdinámico común a los fluidos, que actúa como una prensa hidráulica disipando las presiones y amortiguándolas. Los ligamentos no se distienden (distenderse es la capacidad de recuperar su forma original) si se estiran más allá de su resistencia se elongan permanentemente, pueden se exigidos hasta un 20% aprox. de su longitud habitual

33 EQUILIBRIO HOMEOSTASIS SALUD
            EQUILIBRIO HOMEOSTASIS SALUD Dawson reconoce que los cambios adaptativos siempre deben evaluarse como respuestas a la falta de equilibrio. Y solo son posibles si existe tiempo biológico de reparación. Esto refuerza el concepto de HOMEOSTASIS como el conjunto de mecanismos convocados por el propio organismo para mantener su Salud en Equilibio. Conjunto de mecanismos convocados por el propio organismo para mantener su salud en equilibrio.

34 “LO ÚNICO INMUTABLE EN UNA OCLUSIÓN Gunar Carlsson – Montevideo 2oo4
Frase pronunciada por el Dr. Gunar Carlsson en el homenaje realizado al Dr. Vartan Behesnilian en Montevideo 2004 “LO ÚNICO INMUTABLE EN UNA OCLUSIÓN ES SU CAMBIO CONTÍNUO” Gunar Carlsson – Montevideo 2oo4