Resultados del estudio APEAS ¿qué podemos mejorar en Atención Primaria? Juana Requena Puche Servicio de Medicina Preventiva y Calidad Asistencial Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant Dpto. Salud Pública. UMH. XIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacéuticos de AP Toledo, 7 de noviembre de 2008

Seguridad Clínica Asistencia sanitaria -Práctica clínica- libre y exenta de todo riesgo, peligro o daño. Conjunto de mecanismos que aseguran un buen funcionamiento de los servicios sanitarios. Cierta, infalible, con obligación de indemnizar.

Una epidemia ya no tan silenciosa Es un problema frecuente Con tendencia creciente Potencialmente grave Prevenible Con gran impacto económico sanitario y social Que preocupa a profesionales, organizaciones sanitarias e instituciones y ciudadanos. Aranaz JM, Aibar C, Galán A, Limón R, Requena J, Álvarez EE, Gea MT. La asistencia sanitaria como factor de riesgo: los efectos adversos ligados a la práctica clínica. Gac Sanit 2006;20(Supl 1):41-7.

Un problema sin fronteras

ROBERT PERREAULT M.D. FRCPC. rperreau@santepub-mtl.qc.ca

ROBERT PERREAULT M.D. FRCPC. rperreau@santepub-mtl.qc.ca

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Sistema notificación error web Estudios previos ESTUDIO AUTOR Y AÑO REALIZACIÓN CENTROS DE SALUD PACIENTES TIPO EA REINO UNIDO Rubin et al. 2003 10 (163 prof.) 12.431 consultas Frecuencia de errores 75,6 ‰ AUSTRALIA Makeham et al. 2006 ¿? (84 méd.) 166.569 consultas estimadas Sistema notificación error web 2,4 ‰ ESPAÑA Borrell et al. 2006 ¿? (717 méd.) ----- De percepción 10,6 médico/año Aibar et al. 2007 7 (87 prof.) 8,8 profesional/año CANADA Forster et al. 2004 1 hospital 502 Incidencia 12,7 % Aranaz et al. 2005 24 hospitales 5.624 2,3 %* EE UU Donna et al. 2007 28 hospitales 14.565 Datos secundarios 0,5 % * Pacientes con EA

Estudio APEAS 16 CC AA 48 Centros de salud 452 Profesionales 251 Médicos de Familia 49 Pediatras 152 Enfermeros 96.047 Consultas Periodo de estudio: dos semanas del mes de junio de 2007. Fue evaluado favorablemente por el Comité de Ética e Investigación Clínica de Aragón.

Instrumentación

Resultados 96.047 Consultas 21,4 ‰ 2.059 Alertas 216 Falsos + 716 Incidentes 7,5 ‰ 18,63 ‰ 53 Complicaciones 1.074 EA 11,18 ‰ 114 Mínima relación 129 Ligera relación 217 Moderara relación 336 Muy probable relación 278 Total relación

Prevalencia PREVALENCIA IC 95% Sucesos Adversos / Paciente 17,93 ‰ 17,09 - 18,77 Incidentes / Paciente 7,82‰ 7,26 - 8,38 Efectos adversos / Paciente 10,11‰ 9,48- 10,74 Efectos adversos / Consulta 11,18‰ 10,52- 11,85 En este estudio se ha puesto de relieve que sólo en alrededor de 1 de cada 100 consultas realizadas en Atención Primaria, puede hablarse de un efecto adverso sobre el paciente, como consecuencia de la intervención sanitaria. En más de la mitad de los casos (54,7%) las consecuencias para el paciente son leves o muy leves y sólo en un 7,3% de los casos la complicación se ha considerado grave (por ejemplo ha requerido hospitalización). Un 6,7% de los pacientes acumuló más de un EA Sin diferencias respecto sexo

Factores de riesgo Pacientes Presencia % Total Hipertensión 315 31,4% Diabetes 175 17,5% Obesidad 143 14,3% Hipercolesterolemia 126 12,6% Depresión 106 10,6% Insuficiencia Cardiaca 66 6,6% Neoplasia 59 5,9% Enfermedad Coronaria 55 5,5% Enfermedad pulmonar crónica 44 4,4% Insuficiencia Renal 38 3,8% Ulcera por presión 23 2,3% Alcoholismo 11 1,1% Cirrosis Hepática 7 0,7% Inmunodeficiencia 4 0,4% VIH (SIDA) Drogadicción Neutropenia 1 0,1% Malformaciones Pacientes con algún factor intrínseco 575 57,4% Hombres y mujeres sufren por igual estos efectos adversos y sus consecuencias. Padecer una enfermedad crónica, que precisa la necesidad de frecuentar más veces el centro de salud, incrementa la probabilidad de padecer alguno de estos efectos adversos. Por ejemplo, los pacientes hipertensos son quienes tienen una mayor probabilidad, aunque siempre con tasas de efectos adversos muy bajas.

Factores causales del EA Factores causales del efecto adverso n % Relacionados con la medicación 534 48,2% Relacionados con los cuidados 285 25,7% Relacionados con la comunicación 273 24,6% Relacionados con el diagnóstico 145 13,1% Relacionados con la gestión 99 8,9% Otras Causas 159 14,4% Algún Factor Causal 1080 97,5%

Factores causales Efecto Adverso Medicación: 48,2% Gestión: 8,9% Falta adherencia al tratamiento Omisión dosis, medicación o vacuna RAM Dosis incorrecta …/… Gestión: 8,9% Problemas con la Hª informatizada Citación errónea Lista de espera prolongada …/… Diagnóstico: 13,1% Error de diagnóstico Retraso en el diagnóstico Retraso en derivación a especializada Efecto Adverso La mayoría de los efectos adversos tienen un origen multicausal, estando en la mayoría de ellos presente la medicación prescrita al paciente como factor contribuyente (casi la mitad 48,24%), aunque también son una causa importante los problemas de comunicación entre paciente y profesional sanitario (un 24,6% del total). Comunicación: 24,6% Enfermería - Paciente Médico - Barrera cultural Enfermería …/… Médico - Médico Cuidados: 25,7% Manejo inadecuado del paciente de catéteres de la técnica Manejo Inadecuado de signos de alerta

Factores causales del EA Relacionados con la medicación 534 48,20% RAM 288 26,0% Dosis incorrecta 58 5,2% Falta de adherencia al tratamiento 53 4,8% Omisión de dosis, medicación o vacuna 52 4,7% Medicamento erróneo 43 3,9% Interacción medicamentosa 39 3,5% Frecuencia de administración incorrecta 30 2,7% Duración del tratamiento incorrecta Monitorización insuficiente 21 1,9% Paciente equivocado 14 1,3% Error de preparación o manipulación 11 1,0%

Tipo de efecto n = 1108

Pareto de los EA 44 % Peor curso evolutivo de la enfermedad de base El efecto adverso más frecuente, individualmente considerado, consiste en un peor curso evolutivo de la enfermedad de base padecida por el paciente. Peor curso evolutivo de la enfermedad de base Nauseas, vómitos o diarreas secundarios a medicación Prurito, Rash o lesiones dérmicas reactivas a fármacos o apósitos Infección de herida quirúrgica y/o traumática Alteraciones neurológicas secundarias a fármacos 44 %

EA relacionados con medicación Tipos de EA n % Relacionados con la medicación 530 47,8% Nauseas, vómitos o diarrea secundarios a medicación 99 8,9% Prurito, rash o lesiones dérmicas reactivas a fármacos o apósitos 58 5,2% Alteraciones neurológicas por fármacos 56 5,1% Otras complicaciones por fármacos (tos, disnea, sequedad de boca) 42 3,8% Malestar o dolor (epigastralgia) por fármacos 37 3,3% Manifestaciones alérgicas sistémicas 31 2,8% Mal control de la glucemia 27 2,4% Hipotensión por fármacos Efectos locales o fiebre tras vacunación o administración de fármacos 26 2,3% Mal control de la tensión arterial 25 Cefalea por fármacos 21 1,9% Mal manejo del dolor 19 1,7% Alteración funcional (renal, hepática, tiroidea,...) 17 1,5% Hemorragia digestiva alta 10 0,9% Hemorragia por anticoagulación 8 0,7% Edemas, insuficiencia cardíaca y shock Alteración del ritmo cardíaco o actividad eléctrica por fármacos 7 0,6% Desequilibrio de electrolitos 5 0,5% Estreñimiento 4 0,4% IAM, AVC, TEP, TVP 3 0,3%

Origen del EA Naturaleza del EA CS de AP At. Espec. Farmacia Total Relacionados con un Procedimiento 63 54,3% 53 45,7% 116 10,7% Relacionados con Infección nosocomial 58 63,0% 34 37,0% 92 8,5% Relacionados con los cuidados 51 72,9% 19 27,1% 70 6,4% Relacionados con la medicación 441 85,0% 74 14,2% 4 0,8% 519 47,7% Otros 187 64,3% 103 34,7% 3 1,0% 291 26,7% 800 73,5% 281 25,8% 7 0,7% 1.088 Uno de cada cuatro efectos adversos identificado en Atención Primaria, tuvo su origen en otro nivel asistencial. Hay 20 casos en que no tenemos información del origen.

Gravedad de los EA Naturaleza del EA Leve Moderado Grave Total Relacionados con la medicación 341 64,3% 159 30,0% 30 5,7% 530 47,8% Peor curso evolutivo de la enfermedad de base del paciente 107 48,4% 100 45,2% 14 6,3% 221 20,0% Relacionados con un procedimiento 61 57,1% 46 39,0% 11 9,3% 118 10,6% Relacionados con infección 34 36,6% 50 53,8% 9 9,7% 93 8,4% Otros 39 52,7% 40,5% 5 6,8% 74 6,7% Relacionados con los cuidados 24 33,3% 36 50,0% 12 16,7% 72 6,5% 606 54,7% 421 38,0% 81 7,3% 1.108

Evitabilidad OR IC95% Factor causal (Comunicación) a 3,2 2,1-4,9 Factor causal (Gestión) a 5,7 2,7-11,9 Factor causal (Diagnóstico) a 6,3 2,6-15,2 Factor causal (Cuidados) a 2,1-4,7 Gravedad (moderado+grave) b 1,4 1,0-1,8 Origen del EA (At. Especializada) c 1,9 1,3-2,9 a Categoría de referencia: Relacionados con la medicación. b Categoría de referencia: Leves. c Categoría de referencia: Centro Salud de AP.

Probabilidad de prevención Tipos de EA n Prob prev Mod+Grav Relacionados con la medicación 530 59,1% 66,1% Peor curso evolutivo de enfermedad de base 221 82,8% 82,5% Relacionados con un procedimiento 118 79,7% 80,7% Relacionados con infección asociada a los cuidados 93 79,6% 83,1% Otros 74 83,8% 88,6% Relacionados con los cuidados 72 72,2% 77,1% Total 1.108 70,2% 76,1%

Atención recibida a consecuencia del EA. Impacto de los EA Atención recibida a consecuencia del EA. EA % La atención sanitaria no se vio afectada 262 23,6 % Requirió un nivel más elevado de observación y monitorización en AP 367 33,1 % Requirió una prueba adicional (radiografía, análisis,..) en AP 83 7,5 % Tratamiento médico o quirúrgico adicional en AP (antibióticos, cirugía menor, ...) 190 17,1 % Requirió una nueva consulta o derivación a atención Especializada o Urgencias sin ingreso 276 24,9 % Requirió hospitalización: Tto de soporte vital (intubación orotraqueal, RCP, IQ) 64 5,8 %

Impacto en la población 44.708.000 habitantes 6 consultas /año 268.248.000 11,18 ‰ 21892 serán graves 2.105.000 serán evitables 2.999.013 EA Un 6,7 % de los ciudadanos que acuden a los centros de salud tendrán un EA

Impacto en el profesional 7.500 consultas/año 11,18 ‰ 83,85 EA al año 30 día x 5 días x 50 semanas= 7.500 6, 98 al mes

Lecciones aprendidas La práctica clínica en AP es razonablemente segura: la frecuencia de EA es baja y predominan los de carácter leve. La prevención de los EA en Atención Primaria se perfila como una estrategia prioritaria dado que el 70% de los EA son evitables La etiología es multicausal: factores relacionados con el uso de fármacos, con la comunicación, con la gestión y con los cuidados Evidencia el papel protector del personal de primer contacto con la atención sanitaria y pone el acento sobre aquellos aspectos en los que hay que incidir para reducir los EA en AP. Una cuarta parte de los EA no precisó cuidados añadidos, otra cuarta tuvo que ser derivada a especializada y la mitad fue resuelta en AP. Evidencia el papel destacado de los fármacos, tanto en el origen como en la consecuencia de los EA. Los resultados que se ofrecen en este informe ponen de relieve que la práctica sanitaria en Atención Primaria es razonablemente segura: la frecuencia de efectos adversos es baja, y además predominan los de carácter leve. A pesar de ello, la seguridad del paciente es importante en Atención Primaria. La elevada frecuentación hace que aún siendo relativamente baja la tasa, en cifras absolutas sean muchos los pacientes afectados. Si generalizáramos los resultados al conjunto de la población, podría estimarse que de media 7 de cada 100 ciudadanos cada año tendrán un problema de esta naturaleza. La prevención de los efectos adversos en Atención primaria se perfila como una estrategia prioritaria dado que el 70% de los efectos adversos son evitables, y son más evitables (80%) a medida que se incrementa su gravedad. Esta información abre la vía para mejorar la seguridad clínica pese a los buenos resultados obtenidos. La etiología de los efectos adversos es multicausal. En su origen están comprometidos factores relacionados con el uso de fármacos, con la comunicación, con la gestión y con los cuidados. La consecuencia más común es un peor curso evolutivo de la enfermedad de base del paciente, y no es nada despreciable la infección asociada a cuidados en Atención Primaria. Una cuarta parte de los Efectos Adversos no precisó cuidados añadidos, otra cuarta parte tuvo que ser derivado a asistencia especializada y la mitad fue resuelta directamente en Atención Primaria.

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