DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA CÁNCER DE MAMA IN SITU DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO SERGIO MORENO SAHAGÚN. R2 GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA.

CÁNCER DE MAMA IN SITU 1.- CÁNCER DUCTAL IN SITU. Historia. Definición. Epidemiologia. Factores de Riesgo. Fisiopatología. Patología. Cuadro Clínico. Diagnostico. Factores Pronósticos. Tratamiento. 2.- CÁNCER LOBULILLAR IN SITU. 3.- ENF DE PAGET.

HISTORIA 1893 - 1917 1932 BOODGOOD BRODERS CA IN SITU 1935 1945 1950 1960 1970 EXUDADO BLANCO GRISÁCEO, CILINDROS GRANULARES COMEDOS BOODGOOD BRODERS CA IN SITU MUIR CA INTRADUCTAL FOOTE – STEWART CA PAPILAR INFILTRANTE. STEWART CA DUCTAL IN SITU. GILLIS CA DUCTAL PATOLOGÍA PROG. CARTER – SMITH CA DUCTAL ASOCIADO A INVASOR 1932 → Broders define células malignas del epitelio maligna sin ruptura de la membrana basal. 1960 → Gillis CDIS es un patología progresiva 1967-1979 →McDivitt y Rosen características histológicas Ca insitu of the breast . Silverstéin 2A ed Lippincott 2002

DEFINICIÓN CARCINOMA DUCTAL IN SITU: Es un grupo heterogéneo de lesiones caracterizado por una proliferación clonal de células malignas del epitelio, confinadas al lumen de los conductos mamarios sin evidencia de invasión del estroma a través de la membrana basal. Examen Microscópico. The Oncologist 207;12:1276 – 1287.

EPIDEMIOLOGIA 62,000 Casos Nuevos Anuales en EU. 1.- 20 – 30 % Ca Mama. 2.- 21 % de los nuevos casos en EU. 3.- 90 % Diagnosticado por estudios de imagen. 4.- 54 años. 5.- 95% se presenta en mujeres. 62,000 Casos Nuevos Anuales en EU. NEJM. 350;14: 1430-1441. EJC 41; 1045-1050 (2005). Cancer Treatment Reviews 2000; 26:103-125 Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). Int J Clin Oncol (2003) 8:18-22.

CONTROVERSIALMENTE EN LOS AÑOS 70´s EL CDIS SOLO REPRESENTABA EL 1%. EPIDEMIOLOGIA INCIDENCIA : MAMOGRAFIA SCREENING ULTIMOS 20 AÑOS 20-45 % NUEVOS CASOS SUBGRUPO CDIS CONTROVERSIALMENTE EN LOS AÑOS 70´s EL CDIS SOLO REPRESENTABA EL 1%. The Oncologist 1998;3:94 – 103. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 172 – 175.

EPIDEMIOLOGIA CDIS 80 – 90% Ca de mama in situ 20 – 30% CLIS 0.5 – 10% Cáncer de mama Enf Paget 0.5 – 1% Diagnóstico de DCIS era raro antes de la introducción de la mastografía antes de los años 70. En ese momento, DCIS solo era diagnosticado en mujeres con masa palpable.con el uso de la mastografía el dx aumentó de 5 a 15% ahora representa aproximadamente el 21% de los nuevos casos de cáncer de mama diagnosticados en los EE.UU, más del 90% de los cuales se detectan sólo con estudios de imagen. Ca de mama Invasor 70 – 80% Bland/Copeland. La mama. 3 Ed 2007. Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). Int J Clin Oncol (2003) 8:18-22.

FACTORES DE RIESGO FACTOR DE RIESGO RR Historia Familiar 3 Hiperplasia Simple c/ Atipia 1.5 Hiperplasia Compleja c/ Atipia. 2.4 Menarca ( 16 a) 1.2 Menopausia ( 50 a ) Nuliparidad 2.0 Obesidad TRH Annals Joster Med 1992 ; 117 : 1038 - 1041 Ca in situ of the Breast Silvere tein 28. ED L´ppincott 2002 J.NatlCancer Inst 2001: 93 1811. Jama 2002: 288:321 Jama 2005: 293:964 J Clin Oncol 2007: 25:642

FISIOPATOLOGÍA Hiperplasia Florida Cambios Proliferativos Cáncer HD ó L Leve a Moderada Cáncer In Situ Hiperplasia Atípica Epitelio Normal Papilomatosis Cáncer Treat Rev 2000; 26 103- 125. Ductal Carcinoma In Situ Of de Breast Silverstone 2 ed 2002.

COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO 1.- Tipo Histológico. 2.- Características Genéticas. 3.- Presentación Clínica. 4.- Características Mastográficas. 5.- Distribución. The New England Journal of Medicine 2004;350:1430 – 41. J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007.

TIPOS HISTOLÓGICOS @ Comedo. NO COMEDO: @ Micro papilar. @ Papilar. @ Cribiforme. @ Solido. J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007. Cancer Cell 12 ( 2007 ) 409 – 412.

TIPO HISTOLÓGICO 38-72% Peor Pronostico. COMEDO 38-72% Peor Pronostico. Agrupación de ductos engrosados que, al comprimirse, exudan material necrótico. Células atípicas pleomórficas abundantes. Necrosis intraluminal (apoptósica y oncocítica). Calcificaciones. Fibrosis periductal. Tumor grande, alto grado nuclear, multicentricidad, alta pb de microinvasión y pb de metástasis ganglionares. Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125

TIPO HISTOLÓGICO Mayor tamaño. Alto grado nuclear. Multicentricidad. COMEDO Mayor tamaño. Alto grado nuclear. Multicentricidad. Micro invasión. Índice de recurrencia . The New England Journal of Medicine 2004;350:1430 – 41. J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007.

TIPO HISTOLÓGICO MICRO PAPILAR 11-14%. Papilas protruyen hacia la luz, distribución regular. Carecen de centro fibrovascular. La luz del conducto: mucina o calcificaciones. Multicentrico. Micropapilar: Caracterizado por papilas que protruyen hacia la luz del conducto en una distribución regular. Carecen de centro fibrovascular. La luz del conducto puede contener mucina o calcificaciones. Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125

TIPO HISTOLÓGICO 6-24%. Papilas con centro fibrovascular. PAPILAR 6-24%. Papilas con centro fibrovascular. Papilas con ramificaciones secundarias y terciarias. Población celular dimórfica. Raro Multicentrico ó Invasor. Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125

TIPO HISTOLÓGICO SOLIDO 11-15%. Proliferación celular compacta que llenan el conducto casi por completo. Citoplasma claro, granular, eosinófilo o apocrino. Grado nuclear bajo a intermedio. Focos de necrosis y calcificaciones. Suele coexistir con el comedo. Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125

TIPO HISTOLÓGICO CRIBIFORME 7-21%. Proliferación intraductal con patrón fenestrado. Núcleos con atipia citológica mínima. Buen Pronostico. RE XXX. Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). Cancer Treat Rew 2000 ; 26 : 103 - 125

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA Bien Diferenciado Poco Diferenciado Indiferenciado Núcleo Monomorfico Pleomorfico + Pleomorfico +++ Cromatina Uniforme, Fina Fina - Gruesa Gruesa Nucléolo Insignificante Evidente Prominente Mitosis Raras Ocasionales Frecuentes Diferenciación de la Arquitectura Marcada Ausente Presente Características Asociadas: Necrosis Central, Auto fagocitosis, Patrón de Crecimiento, Clasificación. Breast Cancer Management and Molecular Medicine: Towards Toilored Mpicart, Mchunng, Fcards2006; 112-116.

MULTICENTRICIDAD. Incidencia: 18-60%. CDIS en diferente cuadrante al índice, distancia > 4 cm. 96% de recurrencias ocurre en el mismo cuadrante de la lesión índice. Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125 Holland R. Lancet 335: 519-522, 1990. Lagios. Cancer 59: 1309-1314, 1982. Schwartz GF, Cancer 45: 2913-2916, 1980.

MULTIFOCALIDAD. Incidencia: 15 – 25 %. Focos diferentes de CDIS en el mismo cuadrante con distancia entre ellos > 5 mm. Representa diseminación intraductal del CDIS desde un foco único de CDIS. Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125 Cancer 1985; 56: 979-990.

MICRO INVASIÓN Lesión predominantemente no invasiva con focos de invasión < 1 mm. Incidencia: 2% si T< 25 mm. 29% si T >26 mm. 20% en comedo. Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125

MULTICENTRICIDAD MULTIFOCALIDAD BILATERALIDAD MICROINVASION 30 – 40 % 15 – 25 % 10 – 15 % 2 – 29 % European Journal of Surgical Oncology Feb 2005

FACTORES MOLECULARES GRADO ALTO GRADO BAJO GRADO Her 2 Neu >70% BRCA1 BRCA 2 RE / RP >90% RE / RP < 25% Perdida 16q Mas Importente Predictor de recurrencia. Alto Grado recurrencia 32% vs 10 y 0% BG. The New England Journal of Medicine 2004;350:1430 – 41. The American Journal of Surgery 189 ( 2005 ) 610 – 615. J. Am Coll Surgery Vol. 205, No.1 July 2007. Cancer Cell 12 ( 2007 ) 409 – 412.

FACTORES MOLECULARES ALTO GRADO 1.- Factor Predictivo mas estudiado para recurrencia local después de una cirugía conservadora. 2.- Subtipo Histológico : Comedo. 3- Asociado a Multicentricidad hasta en el 66 %. 4.- Se asocia con tumor microinvasor oculto. Microscopy Research and technique 59,92-100; 2002. Cancer Treatment NEJM. 350;14: 1430-1441

FACTORES MOLECULARES Marcador CDIS RH 70% BG 20 – 30% AG C-erb-2 Mutación p53 25% BG. 65% AG. Cyclin D-1 90% Cox2 45% BRCA1 – BRCA 2 74% Microscopy Research and technique 59,92-100; 2002. Cancer Treatment NEJM. 350;14: 1430-1441

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 1.- ASINTOMÁTICAS. 1.- SINTOMÁTICAS. Mamografía de Screening 90%. Microcalcificaciones. Hallazgo incidental . Masa Palpable 5 – 10 %. Secreción atraves del pezón. Hallazgo incidental por biopsia ( Ej. Fibroadenoma ). The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534. The Breast ( 2005 ) 14, 509 – 519.

DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA Historia Familiar ( familiares de primer grado, edad al diagnostico, bilateralidad, Ca de Ovario ), Otros. Historia Previa de RT, involucro de la región radiada. Historia de Enfermedades de la cólagena ( tipo, documentación de la enfermedad ). Presencia de Implantes Mamarios ( sub mamarios o subpectorales ). Fecha del ultimo periodo menstrual, Posibilidad de embarazo, uso de terapia de reemplazo hormonal, anticonceptivos orales. The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103. Cancer Nov. 1 Vol 101; 9: 1598 – 1967. Brest Cancer Res Treat ( 2008 ) 111: 1 – 10.

DIAGNOSTICO EXPLORACION FISICA Tamaño del tumor. Secreción por el pezón ( espontanea, inducida, color ). Apariencia del pezón ( eccema o despigmentación ). Radio del tumor. Estado de la axila. Ganglios Supraclaviculares. Mama y Axila Contra lateral. The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103. Cancer Nov. 1 Vol 101; 9: 1598 – 1967. Brest Cancer Res Treat ( 2008 ) 111: 1 – 10.

DIAGNOSTICO ESTANDAR DE ORO MASTOGRAFIA 1.- Herramienta diagnostica mas útil. 2.- Microcalcificaciones ( 90 – 95 %). 4.- 35 – 40% están asociadas a malignidad. 5.- 80% CDIS SE 70-75%, ES >96% Dependiente densidad. 10% CDIS Oculto NEJM . 348; Abril 24,2003 N Engl J Med 2007;356:22736.

DIAGNOSTICO MASTOGRAFIA 1.- Lineales 23% 80% alto grado 19% bajo grado 2.- Agrupadas 39% 44% alto grado 55% bajo grado 3.- Finas 13% 11% alto grado 88% bajo grado SE HA IDENTIFICADO CDIS 10 – 15 % EN ESTUDIOS DE AUTOPSIAS DE MUJERES QUE NUNCA TUVIERON DIAGNOSTICO CLINICO. NEJM . 348; Abril 24,2003 N Engl J Med 2007;356:22736 Balleyguier. BIRADSTM classification in mammography. European Journal of Radiology. 2007; 61: 192–194.

DIAGNOSTICO MASTOGRAFIA

Baja Especificidad, Alto Costo. DIAGNOSTICO SE 88 – 92 %, ES 60- 70%. RMN 1.- Nueva Herramienta Diagnostica. 2.- Vista tridimensional. 3.- Evalúa Tamaño Tumoral , Multifocalidad y Multicentricidad. 4.- Cáncer Oculto. 5.- BRCA 1, BRCA2 , ANT Familiares. 6.- Resolución ( Tamaño, Focalidad, Extensión ). Baja Especificidad, Alto Costo. N Engl J Med 2007;356:22736

DIAGNOSTICO ULTRASONIDO S: 80 % E: 70 – 97% 1.- < 35 años. 2.- Sintomatología Mamaria. 3-. Mama Densa. 4.- Caracterización de nódulo. 5.- Densidad asimétrica. 6.- Implantes mamarios. 7.- Mastitis o abscesos. 8.- Embarazo con sintomatología mamaria. 9.- Tumor quístico o sólido. NOM – 041 – SSA2 – 2002. The Breast. 2005; 14:480-6.

DIAGNOSTICO PATOLOGICO 1- Muestra Adecuada. 2.- Examen Microscópico Cuidadoso. 1.- Aguja Fina. 2.- Trucut. 3.- Bx guiada por Estereotaxia. Biopsia Abierta. Biopsia Guiada por Imagen. TRUCUT: Permite la obtención de mas cantidad de tejido, se considera un método de mayor valor diagnostico. 18% NO SE DIAGNOSTICA. BAAF: No permiten una distinción crucial entre Cáncer In Situ y Ca Invasor. Surg Clin N Am 87 87 ( 2007 ) 333 – 351.

BIOPSIA GUIADA POR ESTEREOTAXIA DIAGNOSTICO BIOPSIA GUIADA POR ESTEREOTAXIA Radiólogo Calificado. Cirujano. Otro Medico. Surg Clin N Am 87 87 ( 2007 ) 333 – 351. NCI 2008

DIAGNOSTICO ESTEREOTAXIA Sensibilidad: 97%. Especificidad: 100%. LESIONES NO PALPABLES. ANORMALIDADES MASTOGRAFÍAS. NO OBSERVADAS POR USG. Surgical Oncology 12: 221-240 2003

BIOPSIA GUIADA POR ESTEREOTAXIA DIAGNOSTICO BIOPSIA GUIADA POR ESTEREOTAXIA CONTRAINDICACIONES. 1.- Mamas pequeñas. 2.- Deformidades de la piel. 3.- Lesiones cercanas al musculo pectoral. 4.- Multicentricidad. 5.- Alteraciones Hematológicas ( Anticuagulación ). 6.- Incapacidad para ponerse en posición por obesidad. 7.- Enf Respiratoria. 8.- Falla cardiaca. The Breast ( 2005 ) 14; 509 – 519. The American journal of Surgery ( 2007 ) 532 – 534.

BIOPSIA GUIADA POR ARPON ESPECIFICACIONES DE LA TECNICA. DIAGNOSTICO BIOPSIA GUIADA POR ARPON VENTAJAS. Evalúa la localización exacta ( Posición, Profundidad, y Penetración ). Incisión exacta de la lesión. Remoción de toda la lesión ( Profundidad ). ESPECIFICACIONES DE LA TECNICA. Incisión Curvilínea. R 3 – 9 en mama inferior ( radial ). Evitar Drenes. Colocar Grapas ( RT Post ). Cierre subdermico.. The Breast ( 2005 ) 14; 509 – 519. The American journal of Surgery ( 2007 ) 532 – 534. Annals of Surgical Oncology 15 ( 2008 ) 215 – 243.

BIOPSIA GUIADA POR ARPON DIAGNOSTICO BIOPSIA GUIADA POR ARPON Objetivo es resección de tejido afectado, con márgenes de al menos 1 cm. Cirujano debe orientar el tejido. Control radiográfico. Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125 Surgical Oncology 12: 221-240 2003 Am J Surg 192 (2006) 420-422.

DIAGNOSTICO BAAF Tumores Primarios ( Palpables ). Mets Ganglionares ( Axilares , SC ). Quistes y abscesos. In Situ vs Invasor Fácil y rápida. Resultado en minutos. Lesiones pequeñas. S 97.8 % E 100% Fine neddle aspiration of palpable masses. Arch Surg 2002: 118 – 189. Hinton. FNAC in the diagnosis of symptomatic breast cancer: a reminder. The Breast. 1999; 8: 26-7.

EVALUACIÓN PATOLÓGICA DE LA BIOPSIA DIAGNOSTICO EVALUACIÓN PATOLÓGICA DE LA BIOPSIA Acompañada de una adecuada Historia Clínica. Tipo de espécimen ( Biopsia, Cuadrantectomia ). Especificación del Sitio Anatómico. Escisiones amplias ( borde superior, medial y lateral ). Reporte + ó - borde Quirúrgico macroscópico. BORDES Aspecto Patológico mas importante. + ó - varia entre Instituciones. Márgenes cercanos. Pruthi S Mayo Clin Proc 2007;82:999-1012 Fehm T Breast Cancer Reseach 2008;10:1-10 Chagpar A Cancer 2005;103:1581-1586.

DIAGNOSTICO REPORTE DE PATOLOGIA Como se recibió el espécimen ( Numero de piezas, orientación etc.). Lateralidad, cuadrante escindido, tipo de procedimiento como el especificado por el cirujano. Tamaño de la pieza quirúrgica en tercera dimensión. Características Histológicas ( SBR ). Estimación de la extensión ó del tamaño del CDIS ( si es posible ). Localización de las micro calcificaciones. Márgenes y RH. Pruthi S Mayo Clin Proc 2007;82:999-1012 Fehm T Breast Cancer Reseach 2008;10:1-10 Chagpar A Cancer 2005;103:1581-1586. The Oncologist 2007 ;12: 1276 – 1287.

FACTORES PRONÓSTICOS Tamaño tumoral. Grado Nuclear. Multicentricidad . Micro invasión. Metástasis ganglionares. Aneuploidia. P53 / her 2 neu. Receptores Hormonales. European Journal of cancer 37:1514-1522 2004 British Journal of Cancer 1538-1542 2004

FACTORES ASOCIADOS A CA INVASOR FACTORES PRONÓSTICOS FACTORES ASOCIADOS A CA INVASOR < 45 años. Diagnostico por BAAF. ( Ca Invasor 10 – 20 % ). Tumor > 4 cm. Alto Grado CDIS. PRINCIPALES 1.- TUMOR PALPABLE. 2.- TUMOR GRANDE ( > 4 cm ). The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 504 – 506..

TRATAMIENTO CIRUJANO. RADIÓLOGO. PATOLOGO. OBJETIVO: 1.- Prevenir Recurrencia. Invasor. No Invasor. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 504 – 506. Breast cancer Res treat ( 2008 ) 111(: 1 – 10.

TRATAMIENTO SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO CIRUGIA CONSERVADORA ó CIRUGIA RADICAL CLINICA. ESTUDIOS DE IMAGEN. RESULTADO DE PATOLOGIA. 1.- Historia Clínica. 2.- EF. 3.- Estado de Salud. SE ENCUENTRA HASTA 6% CDIS CONTRALATERAL, POR LO QUE LA MASTOGRAFIA Y EF SIEMPRE DEBE SER BILATERAL. GUIADO : 1.- INCIDENCIA DE LA RECURRENCIA . 2.- RESULTADOS DE LA CIRUGIA DE SALVAMIENTO FACTORES DETERMINANTES The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103. N Engl J Med 2007;356:22736 Annals of Surgical Oncology 2008 15;1:235 – 243

TRATAMIENTO MASTECTOMÍA. LUMPECTOMIA + RT LUMPECTOMIA. The Oncologist 2007;12:1276 – 1287.

RECONTRUCCION INMEDIATA : IMPLANTE AUTOLOGO; CON EXELENTES RESULTADOS. TRATAMIENTO MASTECTOMIA OBJETIVO RIESGO INDICACIONES Recurrencia Local. Cancer Invasor. Control local 98% a 7 años. Taza de recurrencia 1.5%. RECONTRUCCION INMEDIATA : IMPLANTE AUTOLOGO; CON EXELENTES RESULTADOS. 2 ó + Tumores primarios. Microcalcificaciónes Difusas. Márgenes + Persistentes. Multicentricidad. Preferencia de la paciente. INDICACIONES RELATIVAS T > 4 cm. CDIS en pacientes Jóvenes. Mamas Pequeñas. Cosmesis Deficiente. Embarazo. The Oncologist 2007;12:1276 – 1287. Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534. J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.

TRATAMIENTO RECURRENCIA MASTECTOMIA 1-2 %. 50% Cáncer invasor. 50% CDIS. 50% no se presenta cerca del sitio original. Características Patológicas similares ( SBR, RE/RP ). CAUSAS Cáncer Invasor Oculto. Tejido Residual. Cáncer Contralateral. The Oncologist 2007;12:1276 – 1287. Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.

TRATAMIENTO RECURRENCIA MASTECTOMIA * 1 al 2% en forma local o a distancia. * Focos de Ca invasor no Diagnosticado. American College of surgeons. 2007.02.056

CIRUGIA CONSERVADORA + RT. TRATAMIENTO CIRUGIA CONSERVADORA + RT. CIRUGIA SOLA ??? INDICACIONES Bajo Grado Nuclear. T < 4 cm. Márgenes Libres >10mm. CDIS Localizado. Sin multicentricidad. Sin Calcificaciones difusas. Márgenes Negativos. Relación Mama c/ áreas de CDIS favorables. Recurrencia Local 12 % 5 a 28 % 7 a. CONTRAINDICACIONES DE RT Enf. Colagena. Esclerodermia. LES. Embarazo ( 1.- Escisión post al nacimiento RT ). The Oncologist 2007;12:1276 – 1287. Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534. J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.

PARA LA MAYORÍA DE LOS CENTROS ONCOLÓGICOS 10 MM SE CONSIDERA TRATAMIENTO MÁRGENES 1.- Factor mas importante de recurrencia local para cirugía conservadora. 2.- Recurrencias cercanas del tumor original. 3.- Raro en diferentes cuadrantes. PARA LA MAYORÍA DE LOS CENTROS ONCOLÓGICOS 10 MM SE CONSIDERA COMO MARGEN ADECUADO. The Oncologist 2007;12:1276 – 1287. Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.

TRATAMIENTO RECURRENCIA ESCISION SOLA * 2 a 3 % por año ipsilateral. *10 al 15% a 5 años. * 20 a 30% a 15 años. American College of surgeons. 2007.02.056. The Oncologist 2007;12:1276 – 1287. Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.

TRATAMIENTO RECURRENCIA ESCISIÓN + RT * 4 – 18 % en forma local o a distancia. * SV 97 %. The American College of Surgeon 205 ( 2007 ) 1;145 – 161.

The New England Journal of Medicine 2004 350;14:1430 – 1441.

National Surgical Adyuvant Breast Proyect NSABP B- 17 RECURRENCIA 58% CON RT 1985. Prospectivo. 818 Pcts. 80% detecto lesión por Mastografía. 1.- Incidencia Acumulada de Recurrencia Ca Invasor 17%. 2.- Riesgo Acumulado p/ CDIS 15%. Escisión 1.- Incidencia Acumulada de Recurrencia Ca Invasor. 8%. 2.- Riesgo Acumulado p/ CDIS 8%. Escisión + RT The Oncologist 2007;12:1276 – 1287. Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534. J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007. * SV PARA AMBOS GRUPOS 86 VS 87%

31 % 13 % 8 AÑOS National Surgical Adyuvant Breast Proyect RECURRENCIAS Ca Invasor 137 Pacientes: 94 Cx 43 Cx + RT 31 % 13 % Representa una reducción relativa del 61 % de recurrencias ipsilaterales para pacientes que recibieron RT. ( P: 0.0001 ). El único valor pronostico patológico para RECURRENCIA significativo de 9 que se analizaron fue la COMEDONECROSIS ( para ambos grupos ). The Oncologist 2007;12:1276 – 1287. Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534. J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.

Recurrencia ipsilateral National Surgical Adyuvant Breast Proyect 12 años Recurrencia ipsilateral 30.8% vs. 14.9%. Riesgo Invasor 16.4% vs. 7.1%. 57%. 62%. No Se demostró diferencia en las recurrencias a distancia o contra laterales The Oncologist 2007;12:1276 – 1287. Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534. J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.

National Surgical Adyuvant Breast Proyect NSABP B- 24 Recurrencia Local + RT: 9%. Recurrencia Local + RT + TMX: 6%. Prospectivo. 1804 Pcts. CDIS Escisión + RT TMX 20 mgs X 5 a. < 49 a: Recurrencia : 20.77 X 1000 x Año. > 50 a: Recurrencia : 10.19 X 1000 x Año. Escisión + RT + TMX PLACEBO < 49 a: Recurrencia : 33.33 X 1000 x Año. > 50 a: Recurrencia : 13.19 X 1000 x Año. The Oncologist 2007;12:1276 – 1287. Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.. J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.

FACTORES ASOCIADOS A RECURRENCIA : > 50 a, Márgenes +. National Surgical Adyuvant Breast Proyect 5 a. SVLEventos13.4% vs. 8.2% Ca Invasor 7.2% vs. 4.1% c / TMX. Recurrencia ipsilateral 9.5% vs. 6%. Contra lateral 3.4% vs. 2%. MÁRGENES 75% - 16% + 10% ? FACTORES ASOCIADOS A RECURRENCIA : > 50 a, Márgenes +. 7 a. SVLE 77.1% vs. 83%. Ca Invasor ipsilateral (11% vs 8%) y contra lateral (4.9% a 2.3%). The Oncologist 2007;12:1276 – 1287. Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.. J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.

European Organization for Research and Treatment of Cancer EORTEC 10853 Prospectivo. 1010 Pcts. 71% detecto lesión por Mastografía. Escisión 1.- Riesgo de recurrencia Ipsilateral 16 %. Escisión + RT 1.- Riesgo de recurrencia Ipsilateral 9 %. The Oncologist 2007;12:1276 – 1287. Surgical clinics of North America ( 2007 ) 333 – 351.. J. Am Coll Surg V. 201, no. 1, jul 2007.

RT 50% RIESGO RECURRENCIA CDIS E INVASOR. European Organization for Research and Treatment of Cancer 4 a. PL Recurrencia 84% vs. 91% c/ RT. Recurrencia CDIS 8% vs 5% Recurrencia Ca Invasor 8% vs 4% 10 a. PL Recurrencua74% vs. 85% (RT) p=.0001 Recurrencia para CDIS disminuyo : 48%. Recurrencia para Ca invasor disminuyo 42%. FACTORES ASOCIADOS A RECURRENCIA : < 40 a, HISTOLOGIAS: Comedo , Solido y Cribiforme. RT 50% RIESGO RECURRENCIA CDIS E INVASOR.

TRATAMIENTO INDICE PRONOSTICO DE VAN NUYS SILVERSTONE ET AL. 1 2 3 TAMAÑO (MM) ≤15 16-40 >40 MÁRGENES >10 1-9 <1 CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA Bajo grado sin necrosis Bajo grado con necrosis Alto grado EDAD >60 40-60 <40 The Oncologist 3 ( 1998 ) 94 – 103. Annals of Surgical Oncology 2008 15;1:235 – 243 Consensus conference of the classification of ductal carcinoma in situ. The Consensus Conference Committe. Cancer 1997; 80:1798–1802 NOM-041-SSA2-2002

TRATAMIENTO IPVN Puntuación. Tratamiento. 4 a 6 Escisión local. 7 a 9 Escisión local + RT. 10 a 12 Mastectomía. Cancer treatment Rev 2000;26:103-125 The American Journal of Surgery 186:337-343,2003 Silverstein MJ, Cancer 77: 2267-2274, 1996.

+ 20% se asocia a Ca Invasor. Metástasis a la Axila < 1% TRATAMIENTO MANEJO DE LA AXILA CDIS confinado a los ductos. + 20% se asocia a Ca Invasor. Metástasis a la Axila < 1% La evaluación no es de rutina Excepto en pacientes sometidas a Mastectomía. Giuliano AE, Ann Surg 1994;220:391-401. Krag D,. N Engl J Med 1998; 339:941-6.

TRATAMIENTO GANGLIO CENTINELA Evaluar Axila. Radiofármaco y azul de metileno. Taza de Identificación de 95 %. LA DISECCION AXILAR NO ESTA RECOMENDADA COMO UN PROCEDIMIENTO INICIAL DE ESTADIFICACION. SE 98 %. ES 95 %. FN 7%. De Cicco C, J Nucl Med 1998;39:2080-4. Zurrida S,.Int J Surg Investig 2001;2:423-31. Katz A,.Am J Surg 2006;191:761–6. Lara JF, Cancer 2003;98:2105–13. Pendas S,. Ann Surg Oncol2000;7:15–20.

TRATAMIENTO GANGLIO CENTINELA INDICACIONES CDIS Sospecha de Alta Probabilidad de Cáncer Invasor: Lesiones Extensas. Alto Grado. Masa Palpable. Pacientes Sometidas a Mastectomía. De Cicco C, J Nucl Med 1998;39:2080-4. Zurrida S,.Int J Surg Investig 2001;2:423-31. The American Journal of Surgery 194 ( 2007 ) 532 – 534.

SOBREVIDA 10 años AJCC 2006.

DUCTAL

ESMO DUCTAL CDIS Tx con Cirugia Conservadora: Tódos los sub grupos se benefícian de RT adyuvante. [I, A], Tamoxifeno esta indicado en pacientes son RE +. [II, B] No ha mostrado beneficio en pacientes con RE -. ESMO 2008

CÁNCER LOBULILLAR IN SITU

CÁNCER LOBULILLAR IN SITU 1.- Lesión no invasiva. 2.- Se origina de los conductos y lobulillos terminales. 3.- Representa un hallazgo incidental. 4.- Dx por otras razones. Surgical Oncology 12: 221-240 2008

EPIDEMIOLOGIA 1.- INCIDENCIA 0.5 – 3.8 % ???. 2.- 44 – 46 Años. 3.- 80 – 90 % Pre menopausia. 4.- Carencia de signos momográficos y clínicos. 5.- RR 7 – 10. 6.- 10% Lesiones por Mastografía. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CANTIDAD DE TEJIDO DE LAS BIOPSIAS POBLACIÓN DE PACIENTES SOMETIDOS A BIOPSIA Surg Oncol 2009; 8:55-65 Diseases Of the Breast Harris 2nd Ed, 2000

HIPERPLASIA LOBULILLAR LOBULAR NEOPLASIA ( LOBULAR CARCINOMA IN SITU ) BREAST CARCINOMA: RISK AND DETECTION. Haggensen, CD, Bodian. 1930 – 1972. 5000 mujeres. 3.6 % LCIS. ? HIPERPLASIA LOBULILLAR ATIPICA. Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351 Semin Oncol 34: 234-240

FACTORES DE RIESGO 1.- Mutación del Gen E-caderina. 2.- Historia Familiar. 3.- Biopsia Previa. Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125. Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351 Semin Oncol 34: 234-240

ASINTOMÁTICO CUADRO CLÍNICO EJC, 2007. Intra M, Arch Surg 138: 309-313, 2003.

HISTORIA NATURAL 1.- Lesión Indolente . 2.- Bajo potencial de malignidad. 3.- RR cáncer Invasor 7 – 18. 5.- Riesgo 1 % año. NSABP 5% Ipsi VS 5.6 % Bilat NCI SEER 7.1% Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351 Lancet 353: 1993-2000, 1999. Semin Oncol 28: 400-418, 2001.

CLIS PLEOMORFICO 5% ASOCIADO A CA INVASOR 1.- 1966. 1.- Células largas con marcado pleomorfismo. 2.- Núcleos excéntricos. 3.- Células en anillo de sello. 4.- Necrosis Central. 5.- Calcificaciones. CLÁSICO Vs PLEOMORFICO 5% ASOCIADO A CA INVASOR EJC, 2007. EJSO (2005) 31, 1105-1111 Ann Surg Oncol, 7 (9):636-642 Am J Surg 186 (2003) 112-116.

DIAGNOSTICO Sin Manifestaciones Clínicas : PATOLÓGICO. MASTOGRAFÍA ANORMAL 10 %. MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA 2 %. Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125. Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351 Semin Oncol 34: 234-240

CÁNCER DUCTAL IN SITU VS LOBULILLAR IN SITU Característica CDIS CLIS Edad 54 - 58 44 – 47 Bilateralidad 10 – 20% 50 – 90% Hallazgos Masa, Secrec Pezón Ninguna Mastografía Microcalcificaciones Premenopáusicas 30 – 35% 70 – 90% Ca Invasor Simultaneo 2 – 46% 5% Multicentricidad 25 – 40% 60 – 90% Diseases of the breast Harris 2nd Ed, 2000.The Breast Bland 2a Ed. 2000

56 %. TRATAMIENTO MASTECTOMÍA VIGILANCIA TMX IBIS NSABP P1 Pleomorfico. Mutación Genética. Ca Invasor 5 años. Reconstrucción Inmediata. 13 X 1000. Placebo 56 %. TMX 5 X 1000. Lancet 362: 95-102, 2007.

TRATAMIENTO Biopsia escisiónal y observación. Terapia hormonal (Tamoxifén 55%). Mastectomía Ipsilateral. Mastectomía Ipsilateral con biopsia contra lateral. Mastectomía total bilateral. Cáncer Treat Rev 2000;26:103-125 Mod Pathol 2002;15(10):1044 1050

LOBULILLAR

ESMO CLIS Factor de riesgo para futuro desarrollo de cancer invasor. LOBULILLAR CLIS Factor de riesgo para futuro desarrollo de cancer invasor. Debe ser completamente resecado. ESMO 2008

ENFERMEDAD DE PAGET

HISTORIA 1874. 15 Mujeres. Ulceración del Pezón. Exudado del pezón de origen benigno. Cáncer en 1 – 2 años. Sir James Paget Eczema de la areola y pezón con abundante exudado amarillo claro. Cancer Treatment Reviews Enero 2001 J. Am .Coll. Surg .1998;187:171-177

EPIDEMIOLOGIA 1 -3 %. 178,480 nuevos casos EU. 26 – 88 Años. 97% asociado a cáncer Invasor. 50% Masa Palpable. 20% Anormalidades Mastográficas. 25% asociado a Ca Oculto. 5% sin alteraciones. Cancer treatment Rev 2000;26:103-125 The American Journal of Surgery 186:337-343,2003 Silverstein MJ, Cancer 77: 2267-2274, 1996.

FISIOPATOLOGÍA TEORÍAS: EPIDERMOTROFICA TRANSFORMACIÓN 1.- Emerge de un adeno carcinoma subyacente. 2.- Migración de células atraves de los ductos ha - cia la epidermis del pezón. * 97% Tiene Ca Ductal Subyacente. 1.- Transformación epider- mica de los Keratinocitos. 2.- Ca In Situ independiente del Cancer de mama sub – yacente. * Daño de los ductos del epi- telio por las secreciones del pezón . Surgical Oncology 12: 221-240 2003 Cancer Treatment Reviews 2006; 26: 103-125

CUADRO CLÍNICO Lesiones Ulceradas con escamas, vesículas que inician en el pezón y se dispersan a la areola. Hematorrea. Unilateral. Retracción Pezón. Dolor, Prurito , Quemazón ( previo a presentación clínica ). Journal of Surgical Oncology 2008;97:108-111. The Breast (2005) 14, 283-289.

DIAGNOSTICO CLÍNICO. 50% Anormalidades. Calcificaciones Difusas. RADIOLÓGICO. HISTOLÓGICO. 50% Anormalidades. Calcificaciones Difusas. Distorsión Arquitectura. Retracción del Pezón. Masa. MAMOGRAFÍA RMN Ca Oculto. Sin Manifestaciones Clínicas. Sin hallazgos Mastograficos Biopsia Insicional , Biopsia Punch. Clinical Radiology (2005) 60, 681-686 Journal of Surgical Oncology 2008;97:108-111. The Breast (2005) 14, 283-289.

HISTOLOGÍA 1-. Células de Paget. 2.- Células Individuales o en grupos pequeños dentro de la epidermis del pezón. 3.- Grandes, similares a los Keratinocitos. 4.- Citoplasma Pálido a Claro. 5.- Núcleo con nucléolo prominente. IHQ ACE policlonal ( + ), Proteína S-100 (-), CK 7, RE, RP ( + ), HER 2 NEU ( + ). Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125 Surgical Oncology 12: 221-240 2003 Am J Surg 192 (2006) 420-422. 50% 84 – 91%

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Adenoma del Pezón. Dermatitis por Radiación. Melanoma Surgical Oncology 12: 221-240 2003

ESTADIFICACIÓN 1.- La estatificación no cambia cuando existe un cáncer invasor subyacente. 2.- Si no existe asociación se clasifica como cáncer In Situ. AJCC 2006.

TRATAMIENTO AXILA 1.- Mastectomía Total + Reconstrucción Inmediata. 2.- Lumpectomia + RT. 3.- Mastectomía Radical Modificada. AXILA * Masa Palpable 65 – 70 %. * Masa No Palpable 0 – 25 %. * BAAF. * Si + DRA. * Si – GC. EJC, 2007. EJSO (2005) 31, 1105-1111 Ann Surg Oncol, 7 (9):636-642 Am J Surg 186 (2003) 112-116.

Adecuado control Local. European Organization for Research and Treatment of Cancer EORTC 10873 5 años : Recurrencia 5.2% 2 Pcts Ca Invasor. 1 Pct Ca In Situ. 61 pts. Estudio prospectivo 93% con CDIS, 7% EP. Seguimiento 6.4 años CC + RT Adecuado control Local. Escisión c / CAP Márgenes Neg. + RT Bijker Nina et al. Cancer 91; 2001: 472-7

GRACIAS … !!! JUNIO 2009 SERGIO MORENO SAHAGUN R2GO. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA.