NORMAS ETICAS PARA LA INVESTIGACION CLINICA DR. ROBERTO MANCINI RUEDA Consultor Permanente PROGRAMA REGIONAL DE BIOETICA OPS / OMS

La investigación clínica de Hipócrates a Claude Bernard La investigación clínica fortuita o casual “todo acto médico realizado en seres humanos per se ha de tener un carácter beneficente y sólo per accidens un carácter investigativo” (principio del doble efecto o del voluntario indirecto)

Sólo lo experimentado tiene aplicación clínica de Bernard a la bomba atómica Sólo lo experimentado tiene aplicación clínica “la validación o investigación en seres humanos tiene que ser posible per se y no solo per accidens” Prima el principio de autonomía, tanto de los sujetos como de los investigadores

En Nuremberg, 17 médicos fueron condenados por cometer excesos durante experimentos con miles de seres humanos

Se da comienzo formal a la ética de la investigación en seres humanos de Nuremberg a Dolly Se da comienzo formal a la ética de la investigación en seres humanos El sujeto de experimentación debe dar un consentimiento voluntario y conservar su libertad El experimento debe ser necesario, correcto y de bajo riesgo El investigador debe ser calificado

tres proyectos paradigmáticos En 1956, infección deliberada de niños deficientes mentales con virus de hepatitis En 1963, inyección de células cancerosas a pacientes ancianos sin cáncer Desde 1932 a 1972, estudio de la evolución de la sífilis en pacientes, sin indicarles tratamiento con Penicilina

1964, Declaración de Helsinki Diseño científico y experiencias previas en animales Principio de la proporcionalidad entre riesgos predecibles y beneficios posibles Respeto a los derechos del sujeto, prevaleciendo su interés por sobre los de la ciencia y la sociedad Consentimiento informado y respeto por la libertad del individuo

1966, Pactos y Reglamentos En Estados Unidos, regulación de las investigaciones para la obtención de fondos En las Naciones Unidas, Pacto Internacional sobre Derechos Civiles y Políticos (...“nadie será sometido sin su libre consentimiento a experimentos médicos o científicos”) En las Naciones Unidas, Pacto Internacional de Derechos Económicos, Culturales y Sociales

1967, los problemas persisten “el sistema de salvaguarda voluntaria de los derechos de los pacientes ha fracasado y ahora son absolutamente necesarias medidas legislativas” (Pappworth) Se establecen recomendaciones para la revisión previa de los protocolos, el control periódico de la investigación y la información inmediata a los afectados de cada daño o complicación

En 1974, luego de Tuskegee El Congreso de Estados Unidos crea la National Commision for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research Se define un Ethical Advisory Board, que da bases para la publicación del Belmont Report, en 1978

El Informe Belmont Establece el respeto a las personas, el principio de beneficencia y el de justicia, en las investigaciones en seres humanos Sus aplicaciones prácticas son el consentimiento informado, el balance entre beneficios y riesgos y la selección equitativa de los sujetos de experimentación

en los 80’, CIOMS y OPS/OMS Pautas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos señalan como “aplicar en forma eficaz los principios éticos que deben regir la ejecución de la investigación biomédica en seres humanos, especialmente en los países en desarrollo, dadas sus circunstancias socioeconómicas, leyes y reglamentos y sus disposiciones ejecutivas y administrativas”

ya en los 90’ ... últimos acuerdos en 1997, Declaración del Consejo de Europa que protege los derechos de las personas en 1997 y 1999, Conferencias de Armonización de Buenas Prácticas Médicas, a nivel mundial y panamericano. en 1997, Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos, en UNESCO

situación en Latinoamérica estudio del Instituto Kennedy demuestra que sólo se invierte el 1% del PBI en investigación y que los esfuerzos se concentran en 5 países. estudio del Comité de Ética de la U.C. de Chile señala que un 50% de los protocolos analizados no cumplen requisitos éticos básicos estudio del PRB de OPS muestra que en el 48% de los países de la Región no hay normativas ni comités de ética que evalúen las investigaciones

situación en Latinoamérica Sólo Brasil y Cuba cuentan con normativas nacionales, en Chile y Argentina apenas se comienza las normas Constitucionales de los países protegen los derechos de las personas, pero sólo indirectamente en investigaciones clínicas las normas y códigos sanitarios se refieren sólo a procedimientos administrativos (Chile es una excepción)

situación en Latinoamérica Comités de Ética hospitalarios Están encargados en la mayoría de los países de evaluar los protocolos de investigación No tienen, en general, mucha preparación ni experiencia para la evaluación ética de dichos protocolos Se requiere en forma urgente de capacitación de profesionales que deben integrar Comités de Ética de Investigación Institucionales

Declaración de Helsinski Informe Belmont Normas de CIOMS NUREMBERG Sífilis en Tuskegee Talidomida Declaración de Helsinski Informe Belmont Normas de CIOMS etc, etc, etc, etc, etc Cáncer Hepatitis en Nueva York Pelos de los araucanos

Participación social y de la comunidad científica ¿QUÉ HACER? ¿Crear leyes? ¿Actualizar Normas? Participación social y de la comunidad científica

“El diálogo entre expertos y profanos es la característica central del movimiento de ética global o bioética”

cómo conducir el diálogo Es necesario equilibrar la prudencia (phronesis) con el arte (téchne), saberes prácticos relacionados íntimamente con la ética (la prudencia) y la ciencia (la técnica). Debe estimularse el desarrollo de la tecnología biomédica con investigación de buen nivel Toda investigación, aunque sea diseñada con gran cuidado, supone riesgo para las personas

principios y valores éticos instrumentos para el diálogo principios y valores éticos el respeto por las personas (principio de autonomía) la búsqueda del bien (principios de beneficencia y de no-maleficencia) la justicia Ya definidos por el Belmont Report y en teoría de igual fuerza moral, son los que guían la preparación de protocolos de investigación clínica

el respeto a las personas debe incluir: el respeto a la autonomía de las personas la protección de las personas vulnerables el Principio de Autonomía se fundamenta en la capacidad del sujeto de darse a sí mismo su actuar como persona (determinar su propia norma)

la autonomía es un acto de elección debe reunir tres condiciones: intencionalidad conocimiento o comprensión ausencia de control externo, que puede verse afectada por: coerción, manipulación o persuación Respetar la autonomía significa dar valor a las consideraciones y opciones de las personas autónomas

la búsqueda del bien da origen a normas que buscan: que los riesgos sean razonables frente a los beneficios previstos que el diseño de la investigación sea acertado que los investigadores sean competentes Es la obligación ética de lograr los máximos beneficios y de reducir al mínimo el daño y la equivocación

la beneficencia y la no-maleficencia debe condenarse todo acto en que se infrinja daño en forma deliberada a las personas debe cumplirse el principio de la proporcionalidad entre el bien buscado y el medio empleado La no-maleficencia “obliga a todos de modo primario y es anterior a cualquier tipo de información o consentimiento”

consentimiento y competencia siempre debe obtenerse el consentimiento informado en investigación clínica la determinación de incompetencia y el nombramiento de un tutor legal deben ser externos al protocolo de investigación Los niños, gerontes y deficientes mentales deben ser incluidos dentro de los grupos vulnerables

el principio de la justicia es la obligación ética de dar a cada cual lo que le corresponde (“según su necesidad”) en investigación es aplicable la justicia distributiva, que exige la distribución equitativa de costos y beneficios Las diferencias que puedan ocurrir en esa distribución se justifican moral- mente sólo por vulnerabilidad

el principio de la justicia Desde una perspectiva solidaria, la aplicación de este principio en términos distributivos exige un esfuerzo de quienes tienen más (gobiernos, empresas) para ofrecer los beneficios de la investigación a las personas o grupos más pobres o desprotegidos

su aplicación en los protocolos exige, al menos, los siguientes requerimientos: Consentimiento informado Valoración de beneficios y riesgos Selección equitativa de los sujetos de investigación

metodología del análisis ético ¿Plantea el ensayo clínico una pregunta científicamente válida? ¿Es el diseño propuesto apropiado para obtener una respuesta clara a la pregunta que se plantea?. ¿Es el coste humano excesivo en término de riesgo, disconfort o número de sujetos? ¿Cómo van a ser reclutados los sujetos de experimentación?. ¿Se les ofrecerá alguna recompensa por participar?

metodología del análisis ético ¿Qué se les explicará a los pacientes sobre la investigación?. ¿Cómo y en que términos les será pedido su consentimiento para participar en el estudio? ¿Exactamente a qué situaciones y procedimientos estará sometido el paciente? ¿En qué circunstancias el paciente será retirado del estudio?

metodología del análisis ético ¿Cómo será indemnizado el paciente en caso de sufrir daño injustificado durante la investigación? ¿Qué derechos tienen el investigador, el promotor del estudio y el paciente en relación con los datos obtenidos del estudio y su eventual publicación? (Modelo de Nebraska simplificado)

normas éticas legalizadas Respeto a los derechos de las personas Protección de grupos vulnerables Orientación ética y ordenación técnica a los investigadores Implican un compromiso de las autoridades responsables del bienestar de la población

Comité de Ética de la Investigación Equipo multidisciplinario externo a los investigadores, que identifique los casos de mayor riesgo potencial y establezca medidas preventivas Sus integrantes deben reunir requisitos de idoneidad tanto en lo técnico como en lo ético

El problema de “los límites” ¿Qué influencia tendrá el conocimiento científico en las futuras generaciones? Es necesario decidir sobre quién, en qué medida y cómo se ponen los límites

El problema de “los límites” Es necesario que exista una “política moral” para decidir sobre cierto rango de actividades aceptables o inacepta- bles, ya que muchos de estos temas no se pueden resolver por una simple ecuación moral. (Daniel Callahan)