Caso Clínico UCI Anestesia Junio 2010 JOSE LUIS CAMACHO ARDILA RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

FORMATO DE REMISIÓN HLN Pcte con HACP en hemitorax izquierdo penetrante por lo cual es traido por los familiares. Antecedentes negativos EF: TA: 90/60, FC: 123, FR: 32, palidez mucocutanea, C/P: RsCsRs, pulmones hipoventilados, hx de 3 cm en hemitorax izquierdo. Se remite para valoración por Cirugía General

HISTORIA CLÍNICA HUS IDENTIFICACIÓN Historia clínica N° 91239267 Nombre: NG Género: Masculino Edad: 45 años Procedente: Del Norte Fecha de Ingreso: 12/05/10 Hora de ingreso: 21:30

HISTORIA CLÍNICA HUS MOTIVO DE CONSULTA Remitido del HLN por HACP en hemitórax izquierdo penetrante. ENFERMEDAD ACTUAL Remitido HLN, informante familiares, evolución 2 horas. Ingresó por hx cortopunzantes en pared anterior de hemitórax izquierdo y pared posterior de tórax bilateral secundario a agresión física. El paciente no da información.

HISTORIA CLÍNICA HUS ANTECEDENTES Patológicos, quirúrgicos, alérgicos, tóxicos, hospitalarios, traumáticos, farmacológicos, familiares: desconocidos REVISIÓN POR SISTEMAS Normal

HISTORIA CLÍNICA HUS EXÁMEN FÍSICO TA: 80/40, Media: 53, FC: 78, FR: 26, T: 36.2 Palidez severa, conciente , sudoroso C/C: no ingurgitación yugular Tórax: RsCsRs, hx en 2do espacio intercostal izquierdo con línea medioclavicular izquierda, hx en pared posterior a nivel escapular bilateral, hipoventilación bilateral. Extremidades: hx cara posterior brazo derecho, tercio distal, sin lesión neuro vascular.

HISTORIA CLÍNICA HUS ANALISIS Pcte con hemotórax traumático secundario a herida cortopounzante en pared anterior y posterior del tórax. Requiere valoración por cirugía general .

HISTORIA CLÍNICA HUS PLAN Val por cirugía general L. Ringer bolo 500 cc Toxoide tetánico ss/ HB, Hcto, creatinina, rx torax Reservar 3 u GRE Control de signos vitales y avisar cambios

HISTORIA CLÍNICA HUS Hora: 22: 30 NOTA CIRUGÍA GENERAL TA: 70/50 Paciente adulto medio, quien hace 2.5 horas fue agredido, presentando HACP en tórax en 3 ocasiones y una en brazo derecho, por lo cual fue llevado a HLN, donde realizan rx de tórax y encuentran hemoneumotorax y remiten a HUS para valoración por cx general. Se realiza rx de torax encontrando hemoneumotorax. Se lleva de urgencias a procedimiento qx. Se pasa bolo de L. Ringer 1500 cc

Hora: 2:00 am NOTA DE PROCEDIMIENTO Idx: 1. HACP tórax posterior bilateral 2. HACP tórax anterior izquierda 3. Laceración vena axilar primera porción 4. Hemoneumotorax izquierdo Procedimiento: Toracostomia cerrada izquierda Exploración vascular Ligadura vena axilar izquierda CVC Pcte con inestabilidad hemodinámica, shock de difícil manejo, perdida sanguínea aprox 4000 cc, se decide ligadura de vena axilar.

Hora de ingreso: 3 am Ingresa a UCI con inestabilidad hemodinamica (TA: 80/50, FC: 125, FR: 25), por lo cual se inicia noradrenalina, dobutamina, dopamina, liquidos a chorro sin control adecuado de signos vitales, se adiciona vasopresina y solicitan PFC, pcte continua sin respuesta con empeoramiento de signos vitales y entra en paro cardiorespiratorio, se realizan maniobras avanzadas de resucitación durante 20 min sin respuesta, hora muerte a las 7 am y se solicita autopsia medico legal.

LABORATORIOS 13-05-10. 3:32 am: GASA: pH: 6.93, PO2: 65.1, PCO2: 78.4, SO2: 82.2, HCO3: 16.3, BE: - 16, lactato: 7.9, glucosa: 254.000 13-05-10. 5: 15 am: Calcio: 4.46, Cloro: 113.8, Potasio: 4.64, Sodio: 143.7, creatinina: 1.3, BUN: 9, Cuadro hématico: HB: 7.9, HCTO: 25.1, leucocitos: 21.600, N: 86%, L: 12%, plaq: 112.ooo.

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTERIOR A TRAUMA MAYOR – GUIAS EUROPEAS El trauma es la principal causa de muerte en todo el mundo entre las personas entre 5 y 44 años Representa el 10% de todas las muertes La hemorragia no controlada contribuye al 30-40% de las muertes relacionadas con trauma La resucitación del pcte con hemorragia no controlada requiere: Identificación temprana de la potencial fuente de sangrado

Pronta acción para minimizar la pérdida de sangre, restaurar la perfusión tisular y lograr la estabilidad hemodinámica Hemorragia masiva fue definida como la pérdida de un volumen de sangre en 24 horas o de 0.5 volúmenes en 3 horas causadas por lesión vascular y coagulopatía.

REANIMACIÓN INICIAL Y PREVENCIÓN DE NUEVAS HEMORRAGIAS Pacientes con lesiones en la cabeza y coagulopatía asociada tiene peores resultados No hay evidencia si el grado de sangrado inicial afecta la coagulopatía La coagulopatía está en relación con PAS menor de 70, pero ésta podría corresponder a un efecto directo del sangrado o a una lesión severa No hay evidencia si el control del balance ácido base durante la resucitación inicial afecte los resultados

Se recomienda que el tiempo transcurrido entre la lesión y la operación se reduzca al mínimo para los pacientes que necesiten cirugía urgente para el control del sangrado (grado 1A). Hill y col introdujeron un programa educativo sobre trauma y establecimiento de un departamento de emergencia de 60 min para control del pcte con shock, observando una disminución significativa de la mortalidad.

DIAGNOSTICO Y MONITORÍA DEL SANGRADO Evaluación clínica inicial de la extensión de la hemorragia debería ser empleada para identificar pctes con riesgo de coagulopatía Se recomienda evaluar la extensión de la hemorragia usando sistemas de clasificación como la establecida por el ACS (grado 1C).

No recomendamos hiperventilar o usar PEEP, cuando ventilamos pctes con trauma severamente hipovolemicos (grado 2C) Recomendamos que los pctes con shock hemorrágico y una causa identificada de sangrado, sean sometidos inmediatamente a un procedimiento para control de la hemorragia, a menos que la resucitación inicial sea exitosa (grado 1B) Hipoventilacion en pctes con shock hemorragico aumenta el gasto cardiaco y disminuye la mortalidad, y lo contrario (estudio hecho en animales)

Recomendamos que los pctes con shock hemorrágico y una causa no identificada de sangrado, sean sometidos inmediatamente a una evaluación adicional (grado 1B) Evaluación clínica urgente del tórax, cavidad abdominal y estabilidad del anillo pélvico usando eco FAST y TC

Sonografía Recomendamos eco FAST temprano para la detección de liquido libre en pctes con trauma de torso sospechado (grado 1B) Recomendamos pctes con liquido libre intrabdominal significativo por eco FAST e inestabilidad hemodinámica sean sometidos a cx de urgencia (grado 1C) El trauma cerrado de abdomen representa un desafío diagnostico mayor y el eco FAST ha sido establecido como un enfoque diagnostico rápido y no invasivo

El eco FAST tiene alta especificidad (0. 97 a 1), alta precisión (0 El eco FAST tiene alta especificidad (0.97 a 1), alta precisión (0.92 a 0.99), pero baja sensibilidad (0.56 a 0.71) para la detección de lesiones intrabadominales en niños y adultos Pcte hipotenso (PAS menor 90) con liquido libre intrabadominal por eco FAST es un potencial candidato para cx temprana, si no responde a las medidas iniciales de resucitación

Tomografía computarizada Recomendamos que pctes estables hemodinámicamente, con sospecha de sangrado en cabeza, tórax y abdomen por lesiones de alta energía, sean sometidos a una evaluación por TAC (grado 1C) Hematocrito No recomendamos medida única de Hcto como marcador de laboratorio aislado para sangrado (grado 1B)

Lactato sérico Recomendamos medir el lactato sérico como un test sensible para estimar y monitorizar la extensión del sangrado y shock (grado 1B) La cantidad de lactato producida por la glicolisis anaerobia es un marcador indirecto de la deuda de O2, hipoperfusión tisular y severidad del shock hemorrágico Los cambios en las concent de lactato proporcionan una evaluación temprana y objetiva de la rta a la terapia, además de un índice pronostico seguro en pctes con shock circulatorio

El lactato sérico inicial y sus mediciones posteriores, son indicadores confiables de morbilidad y mortalidad en pctes con trauma Déficit de base Recomendamos medir el déficit de base como un test sensible para estimar y monitorizar la extensión del sangrado y shock (grado 1C) Proporciona una estimación indirecta de la acidosis tisular global debida a una perfusión inadecuada

El déficit de base inicial es un marcador diagnostico sensible del grado y la duración de la perfusión inadecuada y un parámetro pronostico para complicaciones y muerte post-traumatica Clasificación de la extensión del déficit de base (Davis and colleagues) en 3 categorías: leve (-3 a -5 meq/l), moderada (-6 a -9), severa (menor -10)

RAPIDO CONTROL DE LA HEMORRAGIA Recomendamos que pctes con disrupción del anillo pélvico en shock hemorrágico sean sometidos inmediatamente a cierre y estabilización del anillo pélvico (grado 1B) Recomendamos que pctes con inestabilidad hemodinámica en curso a pesar de una adecuada estabilización del anillo pélvico, reciban una embolización angiografica temprana o control qx del sangrado, incluyendo empaquetamiento (grado 1B)

Recomendamos que el control del sangrado temprano puede ser logrado por empaquetamiento, control qx directo y procedimientos hemostáticos locales. En exanguinación el pinzamiento de la aorta puede ser empleado (grado 1C) Recomendamos la cx de control de daños en pctes con lesiones graves con shock hemorrágico severo, signos de sangrado en curso y coagulopatía (grado 1C)

Cirugía control de daños: Laparotomía de resucitación para control del sangrado, restitución del flujo y control de la contaminación UCI: recalentamiento, corrección acido base, coagulopatía, ventilación y estabilidad hemodinámica Reparación qx definitiva

OXIGENACION TISULAR, TIPO DE FLUIDO E HIPOTERMIA Recomendamos PAS de 80 a 100 mmHg, hasta que el sangrado mayor ha sido controlado en la fase inicial del trauma, sin lesión cerebral (grado 2C) La terapia de bajos volúmenes esta contraindicada en lesión cerebral y espinal traumática. El concepto de hipotensión permisiva debe ser considerado con cuidado en pctes ancianos y contraindicado en HTA crónica

En general la transfusión de GRE se recomienda para mantener una Hb entre 7 y 9 gr/dl Recomendamos que los cristaloides sean usados inicialmente para tratar el sangrado por trauma. Los coloides pueden ser usados en los límites prescritos para cada solución (grado 2C) Recomendamos la aplicación de medidas para reducir la perdida de calor y calentar el pcte hipotérmico para lograr normotermia (grado 1C)

Hipotermia es definida por T corporal menor 35 grados y es asociada con acidosis, hipotensión y coagulopatía en pctes con lesiones graves. La hipotermia se asocia con aumento de la morbimortalidad y mayores requerimientos de productos sanguíneos. Los efectos de la hipotermia incluyen: alteración de la función plaquetaria, deterioro en la función de los f de coagulación, inhibición enzimática y fibrinólisis

Prevención de la hipotermia: remoción de ropa húmeda, cubrir el pcte, aumentar T ambiental, terapia con fluidos calientes

MANEJO DEL SANGRADO Y COAGULACIÓN Recomendamos niveles de Hb entre 7 y 9 gr/dl (grado 1C) Recomendamos el uso de PFC en pctes con hemorragia masiva o asociada con coagulopatía (TP o TPT mayor 1.5 veces el control). (grado 1C) Recomendamos administrar plaquetas para mantener un recuento por encima de 50.000 (grado 1C)

En pctes con sangrado y trauma múltiple y lesión cerebral traumática, el recuento debe estar por encima de 100.000 plaquetas (grado 2C). Dosis recomendada 4-8 unidades de plaquetas o un paquete de aferesis (grado 2C) Recomendamos concentrado de fibrinógeno o crioprecipitado, si hay sangrado significativo asociado a un nivel de fibrinógeno en plasma por debajo de 1 gr/l (grado 1C)

Agentes farmacológicos Recomendamos que agentes antifibrinoliticos deben ser considerados en el tto del pctes con trauma y sangrado, dosis de ac tranexamico de 10-15 mg/kg seguidos por una infusion de 1-5 mg/kg/h, ac aminocaproico de 100-150 mg/kg seguidos por 15 mg/kg/h. La terapia antifibrinolitica debe ser suspendida una vez ha sido controlado el sangrado (grado 2C)

Reemplazo de factores Recomendamos el uso del factor VIIa recombinante, si el sangrado mayor en trauma cerrado persiste a pesar de las medidas del control del sangrado y las mejores practicas del uso de componentes sanguíneos, dosis inicial 200 mcg/kg, seguida pos 2 dosis de 100 mcg/kg administrada a la primera y tercera hora de la primera dosis (grado 2C)

Recomendamos el uso del concentrado del complejo de protrombina solamente para la reversión de emergencia de los anticuagulantes orales (grado 1C) No recomendamos el uso de antitrombina III en el tratamiento del pcte con sangrado por trauma (grado 1 C)