Perfil epidemiológico general de las defunciones confirmadas de influenza humana.

Influenza En México se producen al año alrededor de trece mil muertes por infecciones respiratorias agudas. La gran mayoría se presenta en niños muy pequeños y adultos mayores. Este año, sin embargo, sucedió algo peculiar: el sistema nacional de vigilancia epidemiológica, que comprende más de once mil hospitales, clínicas y consultorios, empezó a identificar a finales de marzo un número inusualmente alto de casos y muertes por influenza en adultos jóvenes.

Influenza El 13 de abril las autoridades de salud del país alertó a la OPS sobre la posible gestación de un brote epidémico de una nueva enfermedad. De manera paralela habían enviado al Laboratorio Nacional de Canadá y al CDC de Atlanta. El 23 de abril se informó que en ambos casos eran positivas y contenían el mismo patrón genético. Los peores temores de los expertos se habían confirmado: se trataba de un nuevo subtipo del virus A h1n1, cuyo comportamiento a esas alturas difícilmente podía predecirse

Influenza La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró que estábamos frente “una emergencia de salud pública de trascendencia internacional” y fijó en 3 el nivel de alerta pandémica, que supone la transmisión de persona a persona de un virus capaz de provocar una epidemia global. La noticia ocupó los encabezados de todos los diarios del mundo. Se hablaba del arribo de una plaga largamente anunciada.

Influenza Las pandemias han acompañado a la humanidad desde tiempos inmemoriales y cuatro han sido sus principales causas: el tifo, la peste, el cólera y la influenza. Se sabe que la primera pandemia de influenza se produjo en el siglo XVI. Las más recientes se dieron en 1918 (española), 1957 (asiática) y 1968 (Hong Kong). El virus de la influenza, que comprende tres tipos (A, B y C), tiende a producir epidemias estacionales. Sin embargo, cada cierto tiempo se producen cambios mayores en las proteínas de la superficie del virus A que lo convierten en un extraño para el ser humano.

Influenza En un inicio el manejo del término de “casos sospechosos, probables y confirmados” generó enormes confusiones y temores, no fueron del todo incorrecto, al grado de que los protocolos mismos de la OMS definen con precisión estos conceptos. Sin embargo, creó la impresión de que la epidemia en México era mucho más grave que la de Estados Unidos, donde el gobierno sólo reportaba casos confirmados.

Influenza Las medidas adoptadas por el gobierno mexicano empezaron a mostrar sus efectos sobre el proceso de transmisión del virus a los pocos días. El número de nuevas infecciones empezó a disminuir. Lo mismo sucedió con el número diario de decesos. El acceso temprano a los antivirales parecía resolver favorablemente la gran mayoría de los casos de enfermedad. Con la información disponible, algunos expertos se animaron a vaticinar un pronto control de la epidemia.

Influenza El estudio genético del nuevo virus ayudó asimismo a incrementar la calma. Los análisis de diversos grupos de microbiólogos indican que el virus de la influenza humana H1N1 no presenta la mutación que hizo particularmente letales a los agentes virales que produjeron las tres pandemias más importantes del siglo XX. Tampoco cuenta con una hemaglutinina que ha hecho muy agresivo al virus de la influenza aviar H5N1.

Influenza El virus H1N1 tampoco parece ser muy contagioso. Los datos arrojados por varios modelos epidemiológicos indican que tiene una tasa de reproducción, definida como el número promedio de personas que cada individuo infectado contagia, de entre 1 y 1.4, que es menor a la del virus de la influenza estacional, que se ubica entre 1.5 y 3.

Influenza En la primera semana de la alerta epidemiológica, el Secretario de Salud indicó que la CONAMED realizara el análisis epidemiológico y clínico de los casos con el fin de confirmar los pacientes fallecidos por esta causa y descartara a los que no. Se convoco a un grupo de expertos de diversas instituciones y especialidades para este fin y se realizó además una evaluación de la calidad de la atención médica de este grupo de pacientes.

* Se están confirmando o descartando las defunciones por AH1N1 Caracterización de defunciones reportadas al 3 de noviembre * *Incluye muestras por analizar y sin muestras posibles 12

Defunciones según Sexo y Edad

Defunciones por nivel escolar * Comprende primaria completa e incompleta

Defunciones según Ocupación

Defunciones según Entidad Federativa de la Unidad Médica

Defunciones según Entidad Federativa de Residencia Habitual

Defunciones según Institución Médica de Registro 18

Defunciones según Fecha de Ocurrencia

Principales Síntomas

Antecedentes Nota: Incluye antecedentes patológicos, tabaquismo y otros 21

Antecedentes Patológicos

Fecha de inicio de síntomas en pacientes fallecidos confirmados Nota: en 1 caso no se especificó fecha de inicio de síntomas

Fecha de Inicio Cuadro Clínico vs Fecha Inicio Atención Hospitalaria (Días) Promedio 6.3 días Notas En 1 una defunción no se recibió atención hospitalaria En 1 defunción no se especificó el inicio de síntomas 24

Fecha de Inicio Atención Hospitalaria vs Fecha de Defunción (Días) Promedio 7.4 días Notas: En 1 una defunción no se recibió atención hospitalaria En 1 defunción no se especificó el inicio de síntomas 25

Comisionado Nacional de Arbitraje Médico Análisis de la práctica médica en 120 pacientes que fallecieron por influenza A H1N1 Germán Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Médico Agosto 2009

Introducción Si bien, en el caso de la Influenza A H1N1 no se han presentado un número importante de quejas sobre la atención médica; derivado del acuerdo del Secretario de Salud de que la Conamed comprobara las defunciones por este padecimiento e identificara su perfil epidemiológico, se consideró que por sus características resultaba significativo analizar el comportamiento de la atención que recibieron esos pacientes.

Metodología Se revisaron 120 expedientes de pacientes fallecidos, confirmados con infección por virus de Influenza A(H1N1), con el objeto de identificar si en la atención hospitalaria existió evidencia de mala práctica. Se consideró como mala práctica al incumplimiento de las disposiciones normativas para el expediente clínico, de las obligaciones de seguridad y de medios, y negligencia, con base en lo indicado en la guía de atención para casos de Influenza y en la lex artis médica.

ATENCIÓN HOSPITALARIA Expediente clínico Porcentaje de cumplimiento Ninguno de los expedientes revisados cumplió con el total de los requerimientos de la NOM 168 SSA1-1998 del expediente clínico N=120

ATENCIÓN HOSPITALARIA Evaluación del proceso de atención médica en urgencias

ATENCIÓN HOSPITALARIA Tiempo de espera para recibir atención médica en urgencias Tiempo en horas Pacientes N=120 Tiempo promedio de espera 3.96 horas n=52 (pacientes documentados)

ATENCIÓN HOSPITALARIA Ministración de medicamentos en dosis, frecuencia, duración y vía Incorrecta: Mala prescripción, interrupción de la ministración e incumplimiento de la indicación

ATENCIÓN HOSPITALARIA Identificación como neumonía Se identificó por clínica y/o por imagen

ATENCIÓN HOSPITALARIA Pacientes con indicación de soporte mecánico ventilatorio Se detectaron criterios en 120 pacientes y la recibieron 110 pacientes

ATENCIÓN HOSPITALARIA Tiempo transcurrido entre la indicación de soporte mecánico ventilatorio y su aplicación Tiempo en horas Pacientes N=120 n=54 (pacientes documentados) Tiempo promedio 10.10 horas Más de 40 respiraciones por minuto, pO2 menor a 50, pCO2 mayor a 50-60, pH menor a 7.2, obstrucción en la vía aérea por apertura por algún trauma, Glasgow menor a 8 y satO2 menor a 90.

ATENCIÓN HOSPITALARIA Pacientes con soporte mecánico ventilatorio Evaluación clínica y realización de gasometría arterial N=110 12 casos no se documentó evaluación clínica ni realización de gasometría arterial.

ATENCIÓN HOSPITALARIA Pacientes con soporte mecánico ventilatorio sin protección alveolar Criterios establecidos en la guía clínica: Volumen corriente bajo (6-8 ml/kg de peso), PEEP (presión positiva al final de espiración) acorde con tabla referencia, 0 cm H2O, frecuencia respiratoria de 12 a 16 por minuto, FiO2 el necesario para mantener paO2 > 60 mmHg, vigilancia de oxemia y a partir del tercer dia de asistencia ventilatoria inicio de metilprenisolona 1 mg/kg de peso/24 hs.

ATENCIÓN HOSPITALARIA Monitoreo de órganos De acuerdo a los criterio de la guía clínica de los 52 pacientes atendidos en la UCI, el 77% presentaron evidencia documental de monitoreo de órganos (Insuficiencia Renal: creatinina sérica, examen de orina, uresis horaria de 1 a 1.5 ml/kg/hora; Insuficiencia Hepática: pruebas de función hepática; Respiratoria: pH sanguíneo mayor de 7.2, índice de Kirby, paO2, paCO2; Rabdomiolisis: deshidrogenasa láctica, creatinfosfoquinasa, aldolasa.) N=52

ATENCIÓN HOSPITALARIA Actividades de enfermería Vigilancia del estado de conciencia, ministración de oxígeno, toma de signos vitales, aspiración de secreciones, fisioterapia pulmonar, cambios posturales y control de líquidos. N=120

ATENCIÓN HOSPITALARIA Deficiencia en la atención por falta de equipo

ATENCIÓN HOSPITALARIA Falta de medicamentos

ATENCIÓN HOSPITALARIA Proceso de atención médica adecuado De acuerdo con la guía clínica y los auxiliares de diagnóstico y tratamiento se toma la decisión adecuada en el momento oportuno, como son: ingresar al paciente, aislarlo, otorgar soporte ventilatorio, medicamentos (antibiótico, antiviral), toma de cultivos, toma de estudios pertinentes, envío al servicio o nivel necesario de atención, interconsultas y notificar a epidemiología.

ATENCIÓN HOSPITALARIA Notificación a medicina preventiva o a epidemiología

ATENCIÓN HOSPITALARIA Servicio en el que ocurrió la defunción Número de pacientes Porcentaje N=120

Conclusiones Pese a la alerta sanitaria y el apoyo para su atención, se observaron deficiencias en la atención médica en prácticamente todos los rubros: Se observan deficiencias en aspectos básicos para la atención médica: Registro de las acciones (expediente clínico) Notificación obligatoria Ministración de medicamentos Congruencia entre diagnóstico y tratamiento Manejo de la vía aérea

Recomendaciones El problema persiste Se trata de un padecimiento prevenible y curable Intensificar la información a la sociedad sobre las primeras manifestaciones y las medidas preventivas básicas Derramar en todo el sector salud los mecanismos para el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado Que las unidades médicas cuenten con lo necesario para atender el padecimiento

Recomendaciones Realizar Triage Entrenar al personal de salud en el tratamiento del padecimiento, especialmente en el manejo de la vía aérea Notificar todos los casos Comprometer a los cuerpos directivos a realizar supervisión y seguimiento del comportamiento de la atención médica Revisar y actualizar la guía clínica y difundirla Solicitar apoyo cuando se requiera