Caso Clínico VIH-SIDA Manejo de TBC - SIDA Coralith García Apac Instituto de Medicina tropical Alexander von humboldt

Historia Clínica Paciente varón, de 26 años de edad, natural de Huancayo, procedente de Lima, chofer, no ha viajado fuera de Lima el ultimo año Refiere tiempo enfermedad de 2 meses de evolución caracterizado por diarrea, baja de peso y tos Relato: Desde hace tres meses presenta diarreas episódicas sin moco sin sangre 5-6 veces al día, asociado a hiporexia, baja de peso de 8 Kg, malestar general y cansancio. Hace 3 semanas se agrega tos inicialmente seca posteriormente con expectoración verdosa asociado fiebre y sudoración nocturna.

Historia Clínica FB: Antecedentes Hiporexia Diarrea Baja de peso Hepatitis en la niñez. Apendicetomía a los 14 años Tío con TBC hace tres años RAM: Niega Transfusiones : Niega Consumidor de marihuana y cocaína. Inicio de RS a los 16 años. Múltiples parejas sexuales. Relaciones con trabajadoras sexuales. No uso de preservativo. Convivencia por 3 años, hasta hace 2 años, desconoce estado de salud de su pareja.

Historia Clínica Al examen: T:39oC FC: 108xmin FR: 24 xmin MEG, adelgazado. Pálido, no cianosis Ganglios cervicales de 1.5 cm de diámetro en región cervical, retroauricular TyP: MV pasa en ambos campos pulmonares. Sub crépitos difusos en ambos campos pulmonares CV: Ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, no soplos Abdomen: Blando, depresible, no visceromegalia SN: Despierto, LOTEP. No déficit motor, ni sensitivo.

Examenes auxiliares Hematocrito: 31% Hemograma:3200 leucocitos (0-57-0-0-9-34) Glucosa: 74 Creatinina: 1.2 TGO: 58 TGP : 37 BT: 1.2 FA : 258

Examenes auxiliares BK esputo (1): negativo BK esputo (2): positivo (+) ELISA VIH Reactivo Western Blot: Reactivo Recuento CD4: 158

Impresión Diagnostica Infección VIH SIDA Estadio Clínico IVC Enfermedad definidora de SIDA TBC pulmonar

Principio de la terapia antiTBC

Terapia combinada Objetivos Subpoblaciones de Mt: Matar al Mt rápido Prevenir la emergencia de resistencia Eliminar los bacilos persistentes Subpoblaciones de Mt: La mayor subpoblación son los bacilos extracelulares de crecimiento rápido, en las cavidades Mas potente para matar los Mt que se dividen rápidamente (actividad bactericida temprana) : INH ……..ETB…RFP…STM. PZA tiene débil ABT durante las dos primeras semanas Bacilos de crecimiento lento y las dormidas, requieren drogas esterilizantes (habilidad para matar al bacilo de estas Subpoblaciones que persiste después de los primeros meses de tratamiento) RFP…PZA…………INH….. STM

Duración optima del tratamiento Para TBC pulmonar …. 6 meses Menos de 6 meses, en TBC pulmonar BK+ Alta tasa de recaídas 4 meses de tratamiento, en TBC pulmonar BK negativo, cultivo negativo 2% recaídas Régimen diario de 4 meses 1% recaídas

Regímenes de Tratamiento Recomendados

Regimenes de 6 meses TBC pulmonar BK + Fase inicial 2 meses IRPE diario por 2 semanas + IRPE 2 veces/sem o 3 veces/sem* 6 semanas Fase de continuación IR * 4meses (18 semanas), diario, dos veces/sem, tres veces/ sem Debe extenderse 3 meses mas si hay cavidad en Rx inicial y control Cultivo positivo al final de la primera fase

Regimenes de 9 meses Si no se incluye en el régimen la PZA IRE*2 meses IR*7meses Regimenes alternativos, Si no se usa INH Régimen de 6 meses con REP Por intolerancia o resistencia Si no se usa RFP IR *12-18meses +PZA los primeros dos meses Identificación y manejo de pacientes con alto riesgo de recaída Cavidad en la Rx inicial Cultivo positivo al final del segundo mes La segunda fase debe ser de 7 meses, en total 9 meses de tratamiento

Definición de terapia completa Debe basarse en el numero total de dosis y no solamente en el tiempo Interrupción del tratamiento No hay evidencias Si ocurre en la primera fase por 14 días o mas : empezar de 0 menos de 14 días: continuar Si ocurre en la segunda fase Mas de 80%, Bk- al inicio: ya no continuar Mas de 80%, Bk+ al inicio: continuar hasta completar las dosis Menos del 80% y el lapso es de 3 meses o mas: empezar de 0

Interacción de drogas antiTBC

Interacciones que afectan a las drogas antiTBC Rifabutina Ritonavir Efavirenz Disminución de absorción de FQ por cationes divalentes (calcio, zinc, fierro) Efectos del antiTBC sobre otras drogas Drogas que interactúan con las rifamicinas IPs, NNRTIs, macrolidos, azoles, MFQ, CAF Hoemonas, warfarina, fenitoina, drogas CV, teofilina Hipoglicemiantes, haloperidol, BZD Drogas que interactúan con la INH También inhibe al citocromo p450 Mayoe toxicidad Fenitoina, carbanazepina, BZD Paracetamol, valproato, antidepresivos, warfarina Drogas que interactúan con las FQ Cipro afecta el metabolismo de las teofilinas pero las otras (G,M,L) no

Tratamiento de Tuberculosis en VIH positivos

VIH y TBC Sigue los mismos principios que en VIH negativos Diferencias importantes entre VIH positivos y negativos Interacción de drogas Reacción paradojal Resistencia adquirida a RFP

VIH y TBC: Diferencias importantes Sobre la tolerancia La tolerancia de la medicación es mas pobre en los pacientes VIH positivos que en la población general. Mas frecuente los eventos adversos a drogas Sobre la eficacia Los pacientes suelen tener diarrea, la cual puede disminuir las concentraciones séricas de las drogas, comprometer de manera adversa la eficacia del régimen, favorecer la emergencia de resistencia y subsiguiente recaída.

VIH y TBC Ensayos clínicos de tratamiento de TBC en pacientes con VIH 6 estudios, 6 meses de tx por TBC pulmonar, evaluación de recurrencia Buena respuesta clínica El tiempo de conversión del esputo y porcentaje de falla fueron similares que en VIH negativos Tasa de recurrencia: varia, menos del 5% Alta tasa de mortalidad. Aunque es difícil definir la causa de muerte en algunos estudios Ha sido asociado al VIH avanzado El uso de HAART puede mejora la evolución

VIH y TBC Anti TBC y ARV La rifabutina es altamente efectiva contra el Mt e induce menos el citocromo P450 Ensayos que usaron regimenes con rifabutina vs RFP fueron igual de eficaces Solo un estudio ha evaluado la rifabutina en VIH positivos Tiempo de conversión fue el mismo No evaluó la tasa de recaída Esquemas sin RFP Alta mortalidad en VIH positivos que recibieron esquemas sin RFP Menor sobrevida Alta tasa de recurrencia en VIH positivos con esquemas que no contienen RFP

VIH y TBC Recomendaciones Idéntico a VIH negativos: 6meses (2IRPE/4IR), excepto: Si CD4 menor de 100 (aumento de resistencia a rifamicinas) ---- la segunda fase, debe ser diaria o 3 veces por semana 6 meses como mínimo, incluso si fueron BK negativos al inicio del tx. Seguridad y tolerabilidad 11-18% cambio de esquema por efectos colaterales 21% parestesias, recomiendan uso de piridoxina

Administración concurrente con ARV y antiTBC La mayoría de px con TBC tienen VIH avanzado por lo cual esta indicado el uso de ARV No es aconsejable iniciar antiTBC y ARV al mismo tiempo. Opinión de expertos: el tratamiento antiTBC debe ser primero. Retrasar el inicio de ARV después de 4 a 8 semanas del inicio de antiTBC tiene ventajas Definir una droga especifica al ocurrir el efecto colateral Disminuye la posibiliddad de la reacción paradojal Disminuye las dificultades en la adherencia En pacientes con CD4 mas de 350 podría empezarse en cualquier momento de iniciado el antiTBC En pacientes que ya estaban en ARV, este no debe suspenderse, pero si realizar algunas modificaciones

IMPORTANTE! La Rifampicina no debería ser retirada del esquema antiTBC, porque: Retrasa la conversión del esputo Prolonga la duración de la terapia / Pobre evolución

Administración concurrente IPs/NNRTI y antiTBC RFP puede ser usado Efavirenz Ritonavir Ritonavir + Saquinavir 3NRTI Cuando se empieza IP en paciente que esta recibiendo RFP, debe ¨limpiarse¨ por 2 semanas. Reacción paradojal Exacerbación temporal de síntomas, signos y hallazgos Rx después del inicio del tratamiento antiTBC Es mas común en VIH positivos Reconstitución inmune?