HISTORIA CLINICA EN URGENCIAS M. Gálvez CURSO DE URGENCIAS PARA RESIDENTES, S.U.H. 2007

HISTORIA CLINICA Registro de información del episodio asistencial. Necesaria para el cuidado actual o futuro del paciente (durante la atención en urgencias, a su ingreso y al alta). Documento médico-legal.

REQUISITOS de la HISTORIA CLINICA INTELIGIBILIDAD: Letra legible. Abreviaturas de uso común. CALIDAD: Terminología científica. Anamnesis cuidadosa. Exploración física completa. Registro de pruebas, tratamientos y procedimientos realizados.

REQUISITOS de la HISTORIA CLINICA · 2 FIABILIDAD. ORGANIZACIÓN. IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL MEDICO RESPONSABLE de la ATENCION y del ALTA: Nombre. Nº colegiado. Fecha y hora del alta.

FORMATO HISTORIA CLINICA Datos del centro, fecha y hora de admisión. Identidad y datos de filiación del enfermo. Motivo de consulta. Antecedentes personales. Enfermedad o historia actual. Exploración física. Pruebas complementarias.

FORMATO HISTORIA CLINICA· 2 Comentarios y evolución en urgencias. Juicio clínico o diagnóstico (etiológico/ sindrómico/ sintomático). Plan y tratamiento a seguir. Destino, fecha y hora de salida de urgencias. Datos del médico y firma.

DATOS DE FILIACION DEL PACIENTE Nombre y apellidos. Dirección. Edad, fecha de nacimiento. D.N.I., S.I.P., número de Historia Clínica.

HOJA DE URGENCIAS

HOJA DE EVOLUCION

MOTIVO DE CONSULTA Síntoma o problema principal por el que el paciente consulta en Urgencias. Permite centrar el episodio asistencial. Especificar: P-10, iniciativa propia, traído por la familia, accidentado, detenido, institucionalizado,… Síntomas acompañantes o secundarios.

ANTECEDENTES PERSONALES Enfermedades importantes. Enfermedades relacionadas con el motivo de consulta. Factores de riesgo. Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas de abuso). Profesión, factores de riesgo laborales o ambientales. Intervenciones quirúrgicas. Traumatismos o accidentes. ¿Gestación?

ANTECEDENTES PERSONALES Situación clínica basal, y estadio funcional. Estado de salud previo. Niños: Datos relevantes de la gestación, perinatales y del desarrollo, calendario vacunal. Historia ginecológica: Menarquia, menopausia, Gx Px Ax, F.M., F.U.R. TRATAMIENTO: Fármacos, dosis, pauta de dosificación, hora de última administración. Ej: Digoxina (0-1-0; - J y D), Seguril (1-1-0), NPH (22-0-12),… ALERGIAS farmacológicas y R.A.M.

ANAMNESIS: Historia del problema actual Síntomas subjetivos. Signos percibidos. Cronología de los síntomas. Causalidad atribuida a la clínica. “Qué le pasa, desde cuándo, a qué lo atribuye”

ANTECEDENTES relacionados con el Motivo de Consulta Clínica previa y diagnósticos. Ingresos hospitalarios. Tratamientos recibidos (farmacológicos y quirúrgicos). Estudio y seguimiento en Atención Especializada. Pruebas diagnósticas realizadas. Solicitar Historia Clínica antigua (Ingresos hospitalarios y Consultas Externas) en caso necesario.

ANAMNESIS DIRIGIDA al MOTIVO DE CONSULTA / por órganos y aparatos Respiratorio. Cardiovascular. Digestivo. Genitourinario. Endocrino-metabólico. Neurológico. Organos de los sentidos. Piel y mucosas. Psicopatológica. Síntomas positivos y negativos relevantes

ANAMNESIS POR APARATOS

EXPLORACION FISICA Nivel de conciencia, estado mental. Neurológica. Aspecto general. Piel y mucosas. Lesiones externas y deformidades, úlceras,… Auscultación cardio-respiratoria. Abdomen. Tacto rectal. Percusión renal, urogenital. Extremidades. Neurológica. Vascular. Cabeza y cuello. Osteoarticular, locomotor. O.R.L. Ocular. Psicopatológica. … Exploración específica. Constantes.

EXPLORACION FISICA· 1 Nivel de conciencia y sensorio: Aspecto general: (¿consciente?, ¿orientado?, ¿alerta?, ¿colaborador?, ¿lenguaje adecuado y conservado?). Escala de Glasgow Aspecto general: (¿buen estado?, ¿impresiona de gravedad?, ¿bien perfundido?, ¿séptico?, ¿ansioso?, ¿aliento etílico?…)

EXPLORACION FISICA· 2 Piel y faneras: Estado de hidratación. Coloración. Perfusión, lesiones cutáneas, pelo y uñas,… Respiración espontánea, frecuencia respiratoria. Constantes – situación hemodinámica: TA, FC, FR, Tª, Sat. O2

Ejemplo abreviaturas: EXPLORACION FISICA· 3 Ejemplo abreviaturas: Consciente y orientado, con lenguaje conservado. Buen estado general, normocoloreado y normohidratado, eupneico, bien perfundido = C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat O2 96%, Tª 36’2º C

EXPLORACION FISICA· 4 AC: Rítmica o arritmica, frecuencia, tonos, soplos, roces. AP: ¿Murmullo vesicular conservado?, ruidos patológicos, vibraciones vocales, percusión… TORAX: Forma, simetría, mamas, adenopatías, palpación, columna dorsal,..

EXPLORACION FISICA · 5 ABDOMEN: Forma, distensión, cicatrices, depresible o no, matidez, puntos dolorosos, defensa, signos peritoneales, maniobras, auscultación de ruidos peristálticos y soplos, hernias, masas, visceromegalias, puñopercusión renal, columna-sacroilíacas. PULSOS: Centrales y periféricos, simetría. EXTREMIDADES: Edemas, signos de insuficiencia venosa o arterial, úlceras, pulsos, movilidad y asimetrías, signos de trombosis venosa.

Ejemplo abreviaturas: EXPLORACION FISICA · 5 Ejemplo abreviaturas: AC:. Rítmica, sin soplos ni roces. AP: MVC, sin ruidos patológicos. ABDOMEN: B y D, no doloroso, no masas ni megalias. No hernias ni soplos, RHA normales. PPR -. PULSOS: Conservados, llenos y simétricos. EE: No edemas, no signos TVP/tromboflebitis.

EXPLORACION FISICA· 6 Ap. Locomotor: Simetrías, movilidad, deformidad, lesiones, dolor y signos inflamatorios, signos de artritis y estabilidad articular, expl. tendinosa y neurológica periférica. Cabeza y cuello: Puntos dolorosos, tumefacciones y lesiones, adenopatías, bocio, boca y faringe, rinoscopia y otoscopia, percusión senos paranasales, A.T.M., latidos y soplos carotídeos, pulsos temporales, ojos y pupilas, fondo de ojo, movilidad cervical,…

EXPLORACION FISICA· 7 Genitales externos: Simetria, forma y posición, lesiones y signos inflamatorios, palpación, reflejos cremastéricos, transiluminación de testes,… Exploración ano-rectal: Lesiones o colecciones externas o perianales, tono esfinteriano, tacto rectal, LOEs, Tacto prostático o uterino, aspecto de las heces,… Exploración psicopatológica.

EXPLORACION FISICA· 7 Exploración neurológica: Nivel de conciencia y estado mental: Glasgow, estado de alerta (grado de atención/agitación/confusión), lenguaje (adecuado/disartria/afasias), orientación (personal/espacial/ temporal), memoria (inmediata/reciente/ remota), praxis y gnosis. Estado pupilar y reflejos fotomotores. Pares craneales, nistagmus, reflejos troncoencefálicos. Tono, fuerza y masa muscular, movimientos anormales. Sensibilidad, ROTs, R. cutáneos superficiales, RCP, coordinación, dismetrías, adiadococinesia. Estática, Romberg, reflejos posturales, marcha. Signos meníngeos.

HOJA DE TRATAMIENTO Solicitud de constantes y exploraciones complementarias. Ordenes de tratamiento. Destino del paciente en espera de resultados o evolución.

HOJA DE TRATAMIENTO

HOJA DE ENFERMERIA Constantes. Anotaciones de enfermería. Exploraciones cursadas. Tratamientos administrados.

HOJA DE ENFERMERIA

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Informes de las pruebas realizadas. E.C.G. Imágenes radiológicas.

Hoja de ANALITICAS

Hoja de CULTIVOS

PRUEBAS CRUZADAS y TRASFUSION

NIVELES FARMACOLOGICOS

Hoja de RX y ECOGRAFIA

Hoja de TAC

HOJA DE EVOLUCION · Cambios relevantes en la evolución · Respuesta a tratamientos

CONSULTAS A LOS ESPECIALISTAS Valoración y anotaciones de los otros especialistas consultados (en la hoja de urgencias / de evolución / de interconsulta).

HOJA DE INTERCONSULTA

ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS Recogida de todos los documentos para archivarlos en Admisión de urgencias, junto con las 2 copias del informe de alta: ALTA DOMICILIARIA o TRASLADO: Rellenar juicio diagnóstico, órdenes de tratamiento y destino del paciente. INGRESO: Hoja de ingreso y de tratamiento en planta. FUGA o EXITUS: Anotación en la Hoja de Urgencias, y firmar el informe. ALTA VOLUNTARIA: Hoja de ídem.

ORDEN DE INGRESO

HOJA DE TRATAMIENTO

ALTA VOLUNTARIA

PARTE JUDICIAL Obligatorio en todos aquellos casos con mecanismos de lesión violentos, o sospechosos de posible delito o falta: Agresiones, accidentes de tráfico, sospecha de maltrato, intoxicaciones, autolesiones, accidentes con circunstancias poco claras o con menores implicados,…etc.

PARTE JUDICIAL