DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Dra. Carina Mattoni Jefa de Admisión Hospital Regional Diego Paroissien

Legislación de la historia clínica Latinoamericana Los documentos públicos como la historia clínica, constituyen un elemento central de los actos manifiestos y expresos del Estado en todos sus ámbitos, especialmente los hospitales y esto se manifiesta en la confianza en los funcionarios públicos (médicos), la autenticidad, veracidad y fidelidad del documento en cuanto forma y contenido y la confianza colectiva de la sociedad

Definición de Documentación Clínica Soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial.

Definición de historia clínica Conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Es un expediente oficial del Hospital. Tiene características asistenciales, científicas, docentes y legales.

Ámbito Académico En el ámbito académico se hace énfasis en su correcta elaboración desde que el personal de salud se está formando. Se les enseñan que adquieran hábitos correctos a la hora de consignar datos sobre el estado clínico de un paciente y no caigan en el vicio de dar todo por entendido y obvien pasos, la mayoría de las veces necesarios para describir correctamente a otro lector sobre la condición clínica de un paciente.

Ley de Salud Pública 26.529 Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud. Sancionada en Octubre 21 del 2009. El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso sancionan con fuerza de Ley: Derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado

Trato digno y respetuoso El paciente tiene derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes, le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales de género, pudor y a su intimidad, cualquiera sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los fliares. o acompañantes

Intimidad Toda actividad médico asistencial tendiente a obtener, clasificar, utilizar, administrar, custodiar y transmitir información y documentación clínica de pacientes debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomía de la voluntad, así como el debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles, sin perjuicio de las presiones contenidas en la ley 25326

Confidencialidad El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboración o manipulación de la documentación clínica, o bien tenga acceso al contenido de la misma, guarde debida reserva salvo expresa disposición en contrario emanada de autoridad judicial competente o autorización del propio paciente

Comentarios sobre la ley de ejercicio de la medicina y la historia clínica El código de ética para el equipo de salud elaborado en el año 2001 consta de la definición de historia clínica, su utilidad y relevancia, así como también algunas pautas de su redacción y elaboración . Responsabiliza al médico y al personal de salud como custodios de ellas y da una aproximación desde el punto de vista ético de las consecuencias de su mal uso.

Artículo 171 dice: “La historia clínica debe ser LEGIBLE NO debe tener tachaduras NO se debe escribir sobre lo ya escrito NO debe ser BORRADA NO se deben dejar espacios en blanco Y ante una equivocación debe CORREGIRSE ERROR Y ACLARAR lo que sea necesario NO se debe añadir nada entre reglones

Artículo 177 “…debe constar en la historia clínica el libre consentimiento informado por el paciente, la familia o el responsable legal”

Artículo 178 “La historia clínica completa y escrita en forma comprensible es una de las mayores responsabilidades del EQUIPO DE SALUD y su redacción defectuosa es un elemento agravante en los juicios de responsabilidad legal”

Artículo 181 …” la DESAPARICIÓN de la historia clínica o su FALTA DE CONSERVACIÓN entorpecerá la acción de la justicia. Así mismo negará la oportunidad de defensa en un juicio”

Ley general de Sanidad (25 de abril de 1986) Su artículo 10 establece que todo paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de su proceso patológico lo que equivale a proclamar la obligatoriedad de la elaboración de la historia clínica de todo paciente que acude en demanda de asistencia, sin ninguna excepción

Ley 17132 Dice que el médico responde económicamente con su patrimonio por los actos de sus subordinados o personal auxiliar, al que debe controlar si no cumple sus órdenes correctamente. Es de aclarar que es el médico el único autorizado a escribir en la historia clínica

Conclusiones Lo anterior fue una pequeña muestra acerca de las leyes que regulan el manejo de la historia clínica La meta es tener un manejo adecuado de la información allí contenida, una adecuada elaboración de la misma, el correcto manejo de la historia clínica por parte del médico, las autoridades y el paciente Y con todo esto lograr una ADECUADA ATENCIÓN EN SALUD

GRACIAS