Tècniques de neuromodulació i ablatives C. Busquets i Julià Unitat de Dolor Anestesiologia, Reanimació i Terapéutica del Dolor Hospital Universitari de Girona “Dr. Josep Trueta”

SISTEMAS DE NEUROMODULACIÓN NEUROESTIMULACIÓN NERVIOS PERIFÉRICOS TRIGÉMINO SCS (NEUROESTIMULACIÓN) TÁLAMO CÓRTEX ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS INTRAESPINAL INTRACEREBROVENTRICULAR

SISTEMAS DE NEUROMODULACIÓN ALTERNATIVA NO DESTRUCTIVA Y REVERSIBLE PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR SEVERO CRÓNICO , EN DÓNDE TERAPIAS MENOS INVASIVAS Y/O PROCEDIMIENTOS NEURODESTRUCTIVOS NO SON EFICACES O ESTAN CONTRAINDICADOS.

SISTEMAS DE NEUROMODULACIÓN LA EFICACIA CLÍNICA DEPENDE DE: 1. EXPERIENCIA PERSONAL 2. CORRECTA PRÁCTICA CLÍNICA

Tratamiento Continuum (Kramer ES, J Pain Simptom Manage 1996 ) diagnóstico establecer objetivos de tratamiento Fármacos orales pautados Medicación coadyuvante Rehabilitación Fisica Bloqueos nerviosos somáticos o simpáticos Terapias cognitivas y conductuales Medicación con opiaceos orales Estimulación medular (SCS) Terapias intratecales analgésicas Procedimientos neurodestructivos-ablativos

Aproximación Dolor crónico no controlable Oncológico y no Oncológico Criterios estrictos similares: Han fallado terapias más conservadoras No hay indicación quirúrgica futura No hay adicciones , valoración psico-social No contraindicaciones: Sepsis, Coagulopatia El periodo de prueba fue satisfactorio Mejor valoración psico-social en el no maligno TI: terapia intratecal: ambas indicaciones SCS: dolor crónico no maligno

Indicaciones en el paciente oncológico: Espectativa de vida > 3-12 meses, Dosis plenas y pautadas de opiaceos oráles, efectos secundarios intolerables. Adecuado entorno psicosocial Aceptación del paciente Neoplasias potencialmente de crecimiento lento - (celularidad diferenciada) y con alta probabilidad de provocar dolor. Poco utilizado- Coste - Nihilismo terapéutico. Otros Métodos - SCS

Sistemas implantables: (reversibles) SCS- Sistemas de estimulación électrica medular (epidural) percutáneos o a tráves de hemilaminectomia cuadripolares- octopolares Parestesias en la zona afectada TI - Bombas de infusión Intratecal de morfina. Otros fármacos: AL, clonidina, baclofen, etc.. Programables ( por telemetría con diferentes Patrones) o No (Flujo fijo)

Estimulación medular: Estimulación electrica medular - SCS Shealey (Anesth Analg 1967). Sistema externo para tratar el dolor en un pac. con Traumatismo Medular En los años 70 primeros implantes definitivos-experimentales Teoría de la puerta de entrada (Wall-Melzack, Science 1965). Sustancia P, Sist Gabaergicos, etc.. Estimulación correcta/completa de la zona a Dolorosa ( C2- Zona lumbar-Perineo) Altera la transmisión dolorosa, Descenso del dolor clínico térmico del 30%. No se debe a efectos sobre la atención (Marchand, Pain 1991) Tolerancia ?- Complicaciones

Diagrama de los sistemas de estimulación medular Matrix Synergy Antiguos I2/I3 DIX DIX _ _ _ _ _ DX DX + + + + +

Tratamientos Intratecales: x: Tratamientos Intratecales: Receptores opiáceos y compuestos endógenos en la medula espina (Science 1973- Nature 1975)- 1981 primer implante Dolores nociceptivos que respondan a opiáceos Utilización de nuevos fármacos: Agonistas 2 (Clonidina)- A. Locales (Bupivacaina). - Gaba-agonistas (Baclofen) Efectos a largo plazo desconocidos: Endocrinológicos 80% hipogonadismo hiogonadotrofico 20% hipocorticismo central 20% deficiencia GH 50% hipoaldosteronismo hiporreninémico 300 VO = 100 Vp = 10 mg Epidural = 1 mg IT Complicaciones. Tratamiento crónico- altas dosis-granulomas

Indicaciones en el paciente Dolor crónico no maligno: Cirugía fallida de espalda : FBSS.....(TI - SCS) Dolor Vascular periférico: (SCS) Estadio III de Fontaine)- II: CI- 2b 100-200 m III Dolor en reposo-parestesias-sueño interrumpido ( IV:úlceras) Angina: Diaria, cLase III-IV (NYHA). 3 ó más fármacos antianginosos, función cardiovascular - espectatíva de vida ( cardiología) Congelaciones. Enfermedades Neurológicas Progresiva: Espastícidad- Dolor neuropático- entorno psicosocial- transtornos esfinterianos.

Requisitos - Dolor crónico no maligno Confianza mutua Objetivos terapéuticos reales: mejora calidad de vida global ( TEST), Dolor, Medicación Paciente Cooperador Contrato con el paciente- Consentimiento bien informado, aconsejado y asumido realmente Prueba test, suficientemente larga y bien valorada

Nuestra experiencia: 38 pacientes 32 SCS y 6 Terapias intratecales En 7 pacientes (21%) no se efectuó el implante definitivo de SCS

Etiologia del dolor,en los Pacientes atendidos con implantes en nuestro servicio:38 pacientes

Numero de generadores o bombas implantadas cada año Numero de generadores o bombas implantadas cada año.(/1986--2000) Total: 54 1,6 - Implantes (Todas las causas) por paciente

33 pac. Con Sistemas implantados definitivos desde 1986 5 pacientes perdidos durante el seguimiento ( 3 fallecidos) 1,6 generadores por paciente ( 1- 6)

Complicaciones Mayores: 2 abcesos epidurales Complicaciones Mayores: 2 abcesos epidurales. Complicaciones menores ( Decúbitos o IQ menores y año de colocación de implantes: (12/35 :34%) 12 /26 (45%) Tiempo medio de seguimiento: 46,6 meses (168-1) Decúbitos = IQ menores ( 2 infecciones locales -Explantes, 2 seromas LCR, 1 seroma > Volteo bomba-reintervención, 15 decubitos ( perforaciones cutáneas) conexiones o cables dorsales)

Evaluación inicial ( aprox 6-12 m): mejora del dolor y calidad de vida, de la incontinencia urinaria o los sintomas vesicales si los hubiera y descenso del consumo de fármacos

Costes económicos, esencialmente estadounidenses. Todos los estudios efectuados con financiación de las empresas suministradoras 12-18 meses 12-22 meses ( 60 meses ) 891/1382/2085 $ /mes ( mejor-medio-peor caso) Incluyendo complicaciones y efectos adversos.

Estimuladores medulares y bombas de infusión intratecal vendidos por la principal empresa del mercado en España

Distribución por patologías: (de la anterior gráfica, en España)

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