Programa de Insuficiencia Cardíaca Hospital Puerta de Hierro PROGRAMA ITERA. Barcelona, 20 de marzo de 2009 Marta Cobo Marcos Beca Posresidencia de la Sociedad Española Cardiología Hospital Puerta de Hierro Majadahonda Madrid

ÁMBITO DE ACTUACIÓN: HOSPITAL PUERTA DE HIERRO MAJADAHONDA MADRID 28 septiembre de 2008 Área 6 de la CAM 19 centros de salud 500.000 TS 700 camas Nuestro hospital está situado en el área 6 de la Comunidad de Madrid, y aunque nació en Madrid en 1964, hace escasamente 6 meses se trasladó a 20 km de Madrid, a Majadahonda 2

SERV. CARDIOLOGÍA CPH 2009 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CARDIOLOGÍA GENERAL REGISTROS FUNCIONALES CONSULTAS EXTERNAS HOSPITALIZACIÓN IC AVANZADA Y TX ARRITMIAS HEMODINÁMICA 3

OBJETIVOS PREVENIR LA HOSPITALIZACIÓN Equipo multidisciplinar Tratamiento óptimo y manejo de comorbilidades Detección precoz de descompensaciones Seguimiento individualizado Accesibilidad inmediata Educación y autocuidado paciente y familiares “SUSTITUIR” LA HOSPITALIZACIÓN - Hospital de Día: Tratamiento ambulatorio diuréticos iv, manejo de la anemia, ultrafiltración, terapia inotrópica ambulatoria, paracentesis-toracocentesis ambulatoria .. 4

PACIENTES: PROCEDENCIA Hospitalización Consultas (Urgencias) Cardiología/ Medicina Interna/ Atención Primaria/ Otros .

HOSPITAL PUERTA DE HIERRO UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA AVANZADA TRASPLANTE CARDIACO UNIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA MULTIDISCIPLINAR GLOBAL HOSPITAL DE LA FUENFRÍA HOSPITAL DE GUADARRAMA CENTRO DE SALUD LAS ROZAS REHABILITACIÓN 6

PACIENTES: CRITERIOS DE INCLUSIÓN IC (sistólica o diastólica) Clase funcional de la NYHA grado III ó IV o estadios C o D de IC Ingreso previo/visita a urgencias reciente por descompensación de IC Necesidad de titulación de fármacos Tratamientos específicos (anemia) Autónomo Apoyo social básico Motivado .

PACIENTES: CRITERIOS DE EXCLUSIÓN • Pacientes sin diagnóstico establecido de IC • Pacientes con causa corregible no tratada (valvulopatías, candidatos a revascularización, etc.) • Comorbilidades (aquellos en que el riesgo de muerte o reingreso por su comorbilidad fuese superior al de la IC) • Pacientes con alto nivel de dependencia o muy bajo soporte . 8

UNIDAD DE CARDIOLOGÍA GENERAL, IC AVANZADA Y TRASPLANTE CARDIACO. 2009 STAFF LUIS ALONSO PULPÓN JAVIER SEGOVIA CUBERO MANUEL GÓMEZ BUENO ANA BRICEÑO AURORA HERNÁNDEZ JM BARCELÓ MARTA COBO ENFERMERÍA ESPECIALIZADA BECARIOS

RECURSOS HUMANOS EJE PRINCIPAL 1 cardióloga a tiempo completo BECA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA POSRESIDENCIA 1 enfermera de investigación a tiempo parcial BECA DE LA FUNDACIÓN DEL HOSPITAL BECA PATROCINADA POR LA INDUSTRIA Fotos de hospital de día y de la consulta 10

RECURSOS HUMANOS Servico de Medicina Interna EJE PRINCIPAL SERVICIOS COLABORADORES Servico de Medicina Interna Servicio de Rehabilitación Servicio de Nutrición Servicio de Farmacia Servicio de Psiquiatría/Psicología Trabajo social Cuidados paliativos Médicos de Atención Primaria Hospitales de Apoyo

REHABILITACIÓN CARDIACA 12

ESPACIO FÍSICO 1 CONSULTA 1 HOSPITAL DE DÍA 3 SILLONES 1 CAMA MONITORES CARRO PARADA Fotos de hospital de día y de la consulta 13

ESTRUCTURA DEL PROGRAMA : CIRCUITOS BÁSICOS Y PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO Primera Valoración: Conjunta, durante el ingreso DISCHARGE PLAN PROGRAMA DE SEGUIMIENTO NECESIDAD DE DERIVACIÓN 14

ESTRUCTURA DEL PROGRAMA : CIRCUITOS BÁSICOS Y PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO Primera Valoración: ENFERMERÍA - CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA - CUESTIONARIOS DE CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD - EDUCACIÓN - DERIVACIÓN 15

ESTRUCTURA DEL PROGRAMA : CIRCUITOS BÁSICOS Y PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO Primera Valoración: Conjunta, durante el ingreso DISCHARGE PLAN Primera Visita: Primeros 7-15 días post-alta Plan individualizado de visitas: Médico y/o enfermera Otros especialistas Seguimiento más intensivo durante los 3 primeros meses Objetivo: Estabilización, titulación y educación Tras objetivo: seguimiento más espaciado/ alta Acceso abierto a pacientes dados de alta si descompensación 16

Visitas periódicas posteriores/Alta Medicina Interna Rehabilitación EVALUACIÓN CARDIÓLOGO ENFERMERÍA ESPECIALIZADA PROGRAMA INDIVIDUAL DE VISITAS (asistenciales o telefónicas): Quincenales hasta: A los 3 meses A los 6 meses Al año Visitas periódicas posteriores/Alta PROCEDENCIA DE PACIENTES HOSPITALIZACIÓN ATENCIÓN PRIMARIA CONSULTAS EXTERNAS CARDIOLOGÍA PROYECTO IC-6 CARDIOLOGÍA MEDICINA INTERNA MEDICINA INTERNA -PROGRAMAS DE EDUCACIÓN (ENTREVISTAS PERSONALES Y MATERIAL EDUCATIVO) -ESCALAS DE AUTOCUIDADO -CONTACTO TELEFÓNICO -HOSPITAL DE DÍA COORDINACIÓN DE LOS SERVICIOS COLABORADORES Medicina Interna Rehabilitación Nutrición y Diabetes Psicología Asistencia Social Cuidados paliativos EVALUACIÓN PERIÓDICA DE RESULTADOS Reingresos Escalas de autocuidado Escalas de calidad de vida Manejo adecuado a guías clínicas 17

ESTRUCTURA PROGRAMA Atención liderada por los cardiólogos de la unidad Enfermería especializada en IC Colaboración multidisciplinar con los servicios de apoyo Programa de rehabilitación física Seguimiento intensivo durante los 3 primeros meses Acceso abierto a los pacientes en el hospital de día Disponibilidad de teléfono directo en caso de descompensación Integración de los procesos asistenciales con los centros de AP del área 6, el Hospital de la Fuenfría y el Hospital de Guadarrama Actividad de investigación y formación clínica específica

DIRECCIONES DE FUTURO Recursos humanos: enfermera tiempo completo enfermera tiempo parcial FEA de cardiología tiempo completo Facultativo tiempo parcial Ampliar el equipo multidisciplinar psicólogo nutricionista farmacéutico Reuniones periódicas multidisciplinares 19

DIRECCIONES DE FUTURO (II) Consolidar proyectos de trabajo con urgencias, CAP y hospitales de apoyo Programas de atención domiciliaria Proyectos de telemedicina Página Web 20

DAFO AMENAZAS DEBILIDADES PRECARIEDAD LABORAL CRISIS ECONÓMICA SOBRECARGA ASISTENCIAL FALTA DE APOYO INSTITUCIONAL SOBRECARGA LABORAL FORTALEZAS OPORTUNIDADES CAMBIO HOSPITAL UIC CONSOLIDADA MOTIVACION INTEGRANTES HOSPITAL NUEVO TECNOLOGÍA AVANZADA MAYOR ESPACIO FÍSICO E INFRAESTRUCTURA