Obstáculos y facilidades en la implementación de la gestión ambiental hospitalaria sustentable: la experiencia de la CCSS Rigoberto Blanco Sáenz Ph.D. Subárea de Gestión Ambiental Caja Costarricense de Seguro Social

Caja Costarricense de Seguro Social La Caja Costarricense de Seguro Social es la Institución encargada de atender la salud de la población costarricense. Cuenta con: 45 000 empleados (5 en Gestión Ambiental) 1 149 establecimientos de salud por todo el país 29 hospitales 138 áreas de salud 982 EBAIS Presupuesto anual $4 585 millones (61% en salud) Presupuesto para gestión ambiental no definido.

Comisiones de Gestión Ambiental Comisión interdisciplinarias (3 miembros mínimo: ciencias médicas, administrativo, mantenimiento) Asesoría técnica, capacitación, seguimiento y evaluación de la normativa ambiental Organizadas de acuerdo a una normativa institucional Factor de éxito es el compromiso de los integrantes.

Subárea de Gestión Ambiental

Factor orientador Reglamento para la elaboración de programas de gestión ambiental institucional en el sector público de Costa Rica . Directriz 017-MINAET Plan de Eficiencia Energética

Componentes del Programa de Gestión Ambiental Institucional (PGAI)

Aspectos ambientales importantes en la actividad hospitalaria Emisiones de fuentes fijas 55% Emisiones de fuentes móviles 86% Emisiones de radiaciones ionizantes 100% Emisiones de olores Consumo de agua 60% Generación de aguas residuales 56% Generación de residuos sólidos ordinarios Consumo de papel 18% Generación de residuos electrónicos 80% Generación de residuos sólidos peligrosos 52% Generación de residuos infectocontagiosos Uso de Sustancias peligrosas 38% Manejo de productos derivados de hidrocarburos 31% Generación de ruido y vibraciones por actividades antrópicas 63%　 Uso de sustancias radioactivas Consumo de combustibles fósiles 50% Consumo de energía eléctrica 27%

Manejo de residuos comunes y desechos bioinfecciosos Desechos hospitalarios: 25-40% bioinfecciosos ~6500 camas, 2-2,5 kg/cama, 13 a 16 ton diarias, 3,5 a 5,6 ton diarias de bioinfecciosos Principio de proximidad Confusión perversa de la finalidad del tratamiento de los desechos bionfecciosos Tratamiento en servicios privados $ 9 000 diarios (costo de centro de acopio con autoclave $ 60 000) Tratamiento por autoclavado en los establecimientos de salud en un 60% Valorización de los residuos sólido (3 R)

Aspectos a considerar en manejo de residuos sólidos Definición de rutas limpias y rutas sucias. Depósitos temporales y depósito final Facilidades para el transporte de los residuos Autoclave para el tratamiento de los desechos bioinfecciosos Los servicios sanitarios con capacidad de elimnar el papel higiénico por el desagüe Recolección y disposición final de los residuos Facilidades para hacer el reciclaje y la reutilización

Sustancias químicas peligrosas Disminución cuantitativa y cualitativa Servicios de Patología principales generadores Debilidades en el manejo de las sustancias químicas Debilidades en el almacenamiento y el manejo de los gases Manejo y disposición de residuos

Manejo de sustancias químicas Manual para el manejo responsable de sustancias químicas en ambientes hospitalarios, basado en Reglamentos del Ministerio de Salud Sustitución de tecnologías: equipos analógicos de rayos X por equipos digitales Sustitución de tecnologías: sustitución de termómetros y esfigmomanómetros por aparatos libres de Hg (-58% demanda de termómetros Hg y prácticamente todos los esfigmomanómetros).

Manejo de sustancias químicas en servicio de patología Los dos principios de la toxicología química: 1.- Todas las sustancias son venenos, la diferencia entre un remedio y un veneno es la dosis. Paracelso (1493-1541) 2.- No hay sustancias inofensivas, sólo maneras seguras de manejarlas. Comisión de Plaguicidas OMS/FAO (1975)

Planeamiento sanitario ambiental estratégico Tratamiento del agua Abastecimiento del agua Ambiente: tierra, agua, aire Planeamiento sanitario ambiental estratégico Abastecimiento y tratamiento del agua Usuarios Heces y orina Manejo de las aguas negras y residuales Residuos Manejo de residuos sólidos municipales Adaptado de EAWAG

Abastecimiento y tratamiento del agua Reglamento de agua potable: abastecimiento REGLAMENTO PARA LA CALIDAD DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD : Artículo 14.- Si el agua de entrada o fuente de agua es del ente operador del acueducto de la comunidad (AyA, municipio o acueducto rural), y no contiene los mínimos de cloro residual, es necesario que el establecimiento de salud aplique mayor desinfección (redesinfección del agua), para alcanzar el mínimo establecido. Si el establecimiento de salud cuenta con una fuente de agua propia, deberá desinfectar el agua para alcanzar los valores exigidos en el Cuadro 2 del Anexo 1. tratamiento. Cumplimiento de la legislación.

Agua potable y residual Análisis fisicoquímicos periódicos, según legislación, en laboratorios externos. Análisis semanales y quincenales de control de potabilidad (cloro residual y pH). Nueva legislación “Reglamento para la Calidad del Agua para consumo humano en establecimientos de salud ”) Solicitud de certificación de calidad por el suplidor. Diseño de plantas de tratamiento de aguas residuales acordes con las nuevas tecnologías

Aguas residuales Aguas residuales servicios de salud = aguas domésticas La prevención en el manejo de contaminantes incide fuertemente en la calidad de las aguas residuales Conocer en cada caso cuál es el destino final de las aguas residuales: cloaca, corriente de agua, planta de tratamiento, tanque séptico

Eficiencia energética Directriz 017-MINAET Plan de Eficiencia Energética: Artículo 1º—Elaborar un Plan de Eficiencia Energética institucional, dentro del Programa de Gestión Ambiental Institucional (PGAI), Ley Nº 7447 de Regulación del Uso Racional de la Energía Política Institucional de uso racional de los recursos Compromiso de ser país carbono neutral para el año 2021 Decreto No. 33487-MP

RESULTADOS INDICADORES DE GESTIÓN RUBRO AGUA (m3) AGUA (LITROS) ELECTRICIDAD (kWh) COMBUSTIBLE VEHÍCULOS + CALDERAS + OTROS EMISIONES GLOBALES (CO2 eq) C.C.S.S 2009 GENERAL 2.528.758 100,0 % 111.740552 7.947.500 L 30.611Ton C.C.S.S 2009 GENERAL/DIA 6.928 6.928.105 278.308 21.774 L 83,9 Ton HOSPITALES 1.593.118 63 % 75.170.917 5.969.606 L 22.241Ton HOSPITALES / CAMA DIA 0,9 945,0 44,6 3,5 L 13,2 kg CLINICA O AREA DE SALUD 859.778 34 % 34.537.989 1.433.318 L 7.761 Ton CLINICA/CONSULTA 0,1 89 3,6 148 mL 801,7 kg OTROS + SUCURSALES 75.863 3 % 2.031.646 544.576 L 609 Ton HNN /DIA 578,3 578.297 25.673 991 L 5,9 Ton HNN / CAMA DIA 2,6 2.612 116 4,5 L 19 kg Lavandería ZV/DIA 478,5 478.462 3.327 3.014 L 9,4 Ton Lavandería ZV/kg ROPA 0,0225 22,5 0,2 142 mL 0,4 kg AAC 19.901 19.901.000 3.965.121 115.332 L 746 Ton AAC/EMPLEADO 8,4 8.400 (35/dia) 1672 46,6 L 315 kg Cada establecimiento debe establecer sus propios patrones de comparación AGUA <750-850 L/cama/día o <40-50 L/persona día o <25-50 L/kg ropa ELECTRICIDAD <750-850 kWh/cama año (urbano) o <150-300 (rural) COMBUSTIBLE <4-4.5 L/cama día

Consumo electricidad cama dia ELECTRICIDAD <2,1- 4,1 kWh/cama día (urbano) o <0,4-0,8 (rural)

Huella de carbono CCSS 2009

RESULTADOS INDICADORES DE GESTIÓN RUBRO AGUA (m3) AGUA (LITROS) ELECTRICIDAD (kWh) COMBUSTIBLE VEHÍCULOS + CALDERAS + OTROS EMISIONES GLOBALES (CO2 eq) C.C.S.S 2009 GENERAL 2.528.758 100,0 % 111.740552 7.947.500 L 30.611Ton C.C.S.S 2009 GENERAL/DIA 6.928 6.928.105 278.308 21.774 L 83,9 Ton HOSPITALES 1.593.118 63 % 75.170.917 5.969.606 L 22.241Ton HOSPITALES / CAMA DIA 0,9 945,0 44,6 3,5 L 13,2 kg CLINICA O AREA DE SALUD 859.778 34 % 34.537.989 1.433.318 L 7.761 Ton CLINICA/CONSULTA 0,1 89 3,6 148 mL 801,7 kg OTROS + SUCURSALES 75.863 3 % 2.031.646 544.576 L 609 Ton HNN /DIA 578,3 578.297 25.673 991 L 5,9 Ton HNN / CAMA DIA 2,6 2.612 116 4,5 L 19 kg Lavanderia ZV/DIA 478,5 478.462 3.327 3.014 L 9,4 Ton Lavanderia ZV/kg ROPA 0,0225 22,5 0,2 142 mL 0,4 kg Oficinas administrativas 19.901 19.901.000 3.965.121 115.332 L 746 Ton /funcionario 8,4 8.400 (35/dia) 1672 46,6 L 315 kg Cada establecimiento debe establecer sus propios patrones de comparación AGUA <750-850 L/cama/día o <40-50 L/persona día o <25-50 L/kg ropa ELECTRICIDAD <750- 1500 kWh/cama año (urbano) o <150-300 (rural) COMBUSTIBLE <4-4.5 L/cama día

Conclusiones El aspecto ambiental más desarrollado en la CCSS es la gestión de los residuos sólidos, sin embargo tiene debilidades en su gestión El ahorro de energía es un aspecto que debe considerarse seriamente al realizar el diseño y planeación de los nuevos hospitales y clínicas, enfatizándose el uso de energías alternativas y las necesidades energéticas reales. El ahorro y reutilización del agua debe considerarse desde el inicio de los proyectos y dentro del marco legal respectivo Se debe consultar a los futuros usuarios sobre cuáles son sus necesidades reales. No se debe ignorar el efecto que las instalaciones tendrán en la salud de empleados y pacientes. Los aspectos ambientales debe ser considerados desde el inicio de los proyectos.

rblancos@ccss.sa.cr Muchas gracias