Curso de actualización en cuidados intensivos y emergentología Organizado: Comité de Docencia Clínica Olivos Errores habituales en el manejo inicial del trauma torácico Oscar Yunk Terapia Intensiva Sanatorio Trinidad San Isidro

Trauma patient errors UCSDMC Errores en Trauma Trauma patient errors UCSDMC 22.577 patients, 8/85 - 7/89

Errores y complicaciones 22.577 pacientes 6 centros de trauma   1032 errores/893 pacientes 4% 53.4% Resucitativos 25.5% Operatorios 21.1% Cuidado Crítico 1295 muertes/ 76 prevenibles o pot. prevenibles 36.0% Resucitativos 14.0% Operatorios 50.0% Cuidado Crítico* (p<0.001) Davis,J. J.Trauma 32:660 1992

MUERTES PREVENIBLES 2 - 6 % Cales, R. J.A.M.A. 254:1059 1985 Lowe, D. J.Trauma 23:503 1983 Shackford, S. J.Trauma 26:812 1986 J.Trauma 27:866 1987 Arch.Surg 122:523 1987 West,J. Arch.Surg 114:455 1979 Arch.Surg 118:740 1983 1 - 2 % Trauma System Report, San Diego County 1991  

Errores en Trauma Incidencia Tipo de error

Errores en Trauma Mortalidad y Error Con errores Sin errores p<0,0004

Errores en Trauma Mortalidad – Error - Contusos Con errores Sin errores p<0,0000001

Errores en trauma Muertes Prevenibles Mortalidad: 35% (85/243)

Errores en trauma Conclusiones 1. Los errores influyen significativamente en la mortalidad. 2. El error resucitativo aumenta 10 veces la mortalidad. 3. El error de cuidado crítico aumenta 4 veces la mortalidad. 4. Casi el 70% de las muertes pueden prevenirse.

Se encuentra lo que se busca y se busca lo que se conoce

Examen radiológico en la atención inicial (Area de admisión)

Traumatismo cerrado de tórax Lesiones más frecuentes Fracturas costales 56% Neumotórax 40% Contusión pulmonar 35% Segmento móvil de la pared torácica 13% Lesiones cardíacas y grandes vasos 5% Dougall AM. J Trauma 1977,17:547 Lesiones diafragmáticas 1 a 6 %

Segmento móvil de pared torácica  3 fracturas costales dobles

Errores en trauma torácico Ntx a tensión vs. taponamiento cardíaco Hallazgos clínicos similares Drenaje percutáneo con catéter 12-14 G en 2º EI línea medioclavicular Pericardiocentesis/Ventana pericárdica Valor de la Ecografía en el DU Rozycki, G. J.Trauma. 1999; 46:543. .

Errores en trauma torácico Rotura aórtica traumática 85% fallecen en la escena De los que llegan vivos: 30% fallecen en las primeras 24 horas y 75% fallecen en las primeras 2 semanas si la lesión no es diagnosticada y tratada Aortograma, TAC helicoidal, ETE Rodríguez, A. Mosby. Chicago. 1993; pp 145. .

Situaciones en las que se debe sospechar lesión aórtica Alto impacto energético sobre el tórax Impacto vehicular con alta velocidad (>48 km/h) con importante deformación vehicular o cuando han fallecido otros ocupantes, pasajero despedido (27% de incidencia de lesión aórtica vs 12% cuando no son despedidos) Peatón o ciclista atropellado por vehículos de porte. Caída desde altura (> de 3 mts) Lesiones de columna torácica

Lesiones de aorta torácica Injurias torácicas asociadas 50% de los pacientes no presentan alteraciones clínicas inmediatas (pero sí mecanismo lesional y alteraciones radiológicas) Arco aórtico y tráquea Fx de pelvis por compresión AP Fx columna torácica Contusión miocárdica Mattox, K. J.Trauma. 1997; 42:353-368.

Lesiones de aorta torácica Injurias torácicas asociadas Blunt Aortic Injury: AAST Multicenter Trial (n=274) Múltiples Fx costales 46% Flail chest 12% Contusión pulmonar 38% Contusión cardíaca 4% Lesión diafragmática 7% Fabian, T. J.Trauma. 1997; 42:374-383.

Lesiones de aorta torácica Hallazgos radiológicos Rx en posición supina Sensibilidad Especificidad Mediastino ensanchado 92,7% 10-45% + alto índice de sospecha 93,8% Valor predictivo negativo 98,0% Woodring, J. J.Emerg.Med. 1990; 8:467-76.

Errores en trauma raquimedular 1/3 retardo  2 días Lesión cervical oculta en pacientes lúcido? Solo si tienen signos o síntomas Diferenciar alerta de lúcido Adecuado interrogatorio y examen clínico Bohlman,H. J.B.J.S. 1979; 61:1119. Fischer, R. Ann.Em.Med. 1984; 13:905. Roth, B. Arch.Surg. 1984; 129:643. .

Errores en trauma raquimedular 15% de lesiones olvidadas > retardo  déficit neurológico No tener Rx apropiadas Lesión en más de un nivel (20%) Inadecuada evaluación de las Rx TEC asociado No utilización de TAC o RMN Reid, D. J.Trauma. 1987; 27:980. .

Edema pulmonar neurogénico Incidencia de EPN en pacientes que fallecieron en la escena = 32% Incidencia de EPN en pacientes que fallecieron dentro de las primeras 96 hs = 50% p < 0.0001 comparando el peso de los pulmones de los que fallecieron en la escena o dentro de las primeras 96 hs y aquellos que fallecieron por lesiones no del SNC Los otros órganos estudiados no mostraron un aumento significativo del peso No se encontró EPN en el grupo de pacientes con TEC + sección atlanto-occipital Rogers F, Hoyt D. J Trauma. 1995. 39(5): 860

TAC en traumatismos torácicos Modelo experimental de contusión pulmonar Rx inicial: 33% evidencia de contusión TAC inicial: 100% evidencia de contusión Rx a las 6 hs: sólo 79% de evidencia de lesión Schild H. J Comput Assist Tomogr. 1989; 13:417

TAC en traumatismos torácicos TAC sólo en pacientes estabilizados Mayor sensibilidad (80%) pero motivó cambios terapéuticos en sólo el 8%. Blastein. J Trauma. 1997; 43:13 Mayor sensibilidad (65%) y generó cambios terapéuticos en el 41%: colocación o reubicación de tubos de avenamiento n:31, cambios en la ARM ¿? n:14, influencia en el manejo de fx ¿? n:12, laparotomía por lesión diafragmática n:2, broncoscopía por atelectasias n:2, intubación endotraqueal ¿? n:1, ruptura aórtica n:2 y pericardiocentesis n:1 Trupka A. J Trauma. 1997; 43:405

Pacientes con fracturas costales Bulger. J Trauma. 2000; 48(6): 1040 10% - 16% 0% - 5% Mortalidad 31% 17% Neumonía 15.4 10.7 Días inter. 6.1 4.0 Días UTI 4.3 3.1 Días ARM 21.4 20.7 ISS 3 AIS 277 187 n = o > 65 años < 65 años

Indicación de intubación en pacientes traumatizados Hipoxemia Riesgo de aspiración o imposibilidad de movilizar las secreciones Tratamiento de PIC elevada Requerimiento de cirugía con anestesia general Davis and Kirby. Semin Anesthesia. 1989; 3:187

2 ó < factores = baja probabilidad Intubación endotraqueal en pacientes con T. Torácico Factores de riesgo Frecuencia cardiaca > 100 x min TAS < 100 mmHg Frecuencia respiratoria > 25 x min Hipoxemia Lesiones asociadas 3 ó > factores = intubación probable 2 ó < factores = baja probabilidad Barone. J Trauma. 1996.26:334

Indicaciones de Ventilación Mecánica en Traumatismos Torácicos Frecuencia respiratoria > de 35 x min PaCO2 > de 50 mmHg Capacidad Vital < 10 – 15 ml/kg A – a > 350 mmHg Qs/Qt > 15% Vd/Vt > 0,6 Compliance Estática < 30 ml/cmH2O Clark G. J of Trauma 1988;28:298

Indicaciones de entrada en ARM en pacientes con tórax móvil Frec.Resp. >35 ó < de 8 PaO2 < de 60 mmHg con FiO2 > ó = a 0.5 PaCO2 > de 55 mmHg PaO2/FiO2 < ó = 200 Capacidad Vital < de 15 ml/kg VEF 1” < ó = 10 ml/kg PiMax > ó = -25 cmH2O A – a (FiO2 = 1) > 450 Qs/Qt > 0,2 Vd/Vt > 0,6 Keough V. and Pudelek B. Blunt Chest Trauma. 2001. AACN Clinical Issues. 12; 2:270-281

Indicaciones de entrada en ARM en pacientes con tórax móvil Signos clínicos de fatiga progresiva Evidencia de shock severo TEC asociado con pérdida del control de la vía aérea o requerimiento de ventilación mecánica Lesiones asociadas con indicación de cirugía Obstrucción de la vía aérea Keough V. and Pudelek B. Blunt Chest Trauma. 2001. AACN Clinical Issues. 12; 2:270-281