Dr. Francisco Santa Cruz Asunción - Paraguay 2010 Disparities in access to Health Care – focus on general health coverage and renal disease management: PARAGUAY Dr. Francisco Santa Cruz Asunción - Paraguay 2010

PLAN DE LA PRESENTACIÓN: DETERMINANTES DE LA SALUD RECURSOS PÚBLICOS EN SALUD LOS HOSPITALES/SEGUROS PRIVADOS

INFLUENCIAN LA SALUD: - PATRONES DE CONDUCTA (40%) - PREDISPOSICIÓN GENETICA (30%) - CIRCUNSTANCIAS SOCIALES (15%) - EXPOSICIONES AL MEDIO AMBIENTE (5%) - SERVICIOS MÉDICOS (10%)

Hypertension affects approximately 25% of the adult population worldwide, and its prevalence is predicted to increase by 60% by 2025, when a total of 1.56 billion people may be affected. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Kearney PM et al. Lancet 2005;365:217-23.

General Office of Statistic, Surveys and Censuses: www.dgeec.gov.py Poverty Map General Office of Statistic, Surveys and Censuses: www.dgeec.gov.py

Pobres Extremos Pobres no Extremos Total 2002 2003 2004 2005 2007 21,7 20,1 17,1 15,5 19,4 Pobres no Extremos 24,6 21,3 22,1 22,7 16,3 Total 46,6 41,4 39,2 38,2 35,7 SEXO "Pobres extremos" son aquellos que tienen ingresos inferiores al costo de una Canasta Básica de Consumo de Alimentos (es decir, del valor de una Línea de Pobreza Extrema). "Pobres No extremos" son quienes tienen ingresos mayores al costo de una Canasta Básica de Alimentos, pero inferiores al de una Canasta Básica de Consumo Total (de alimentos y no alimentos, es decir, de una Línea de Pobreza Total). En consecuencia, serán "no pobres" aquellos que tienen ingresos mayores a la Línea de Pobreza Total

Frank, Johann Peter, b. Rodalpen (Germany), March 19, 1745, d Frank, Johann Peter, b. Rodalpen (Germany), March 19, 1745, d. Vienna, April 24, 1821 JP Frank was one outstanding figures in the public health movement took place in the 18th century. The misery of the people is the most fertile mother of disease.

RISK FACTORS FOR CKD IN PARAGUAY Medical Risk Factors Socioeconomic Status

Función Renal en pacientes que concurren a la consulta en un hospital público

Primera de Cátedra de Clínica Médica, Facultad de Ciencias Médicas, U Primera de Cátedra de Clínica Médica, Facultad de Ciencias Médicas, U.N.A. Cabrera W, et al

CREATININE CLEARANCE

Creatinine clearance according to age N=4278 r= - 0.491 p<0.001 Cabrera W. et al

Risk factors to develop creatinine clearance < 60 ml/min Dependant variable = CrCl < 60 ml/min Independant variables OR (95% CI) Age 1.10 (1.09-1.11) Female 1.48 (1.24-1.76) Diabetes 2.49 (1.96-3.16) Pulse Pressure 1.01 (1.005-1.015) BMI 0.82 (0.797-0.834) Cabrera W. et al

Instituto de Previsión Social (I. P. S Instituto de Previsión Social (I.P.S.) Creado a partir del Decreto Ley N° 17.071 del 18 de febrero de 1943 Cobertura de salud Jubilaciones/pensiones Centros de atención distribuidos en numerosos puntos del país

Hospital Central del I.P.S.: Servicio de Nefrología [Dr Roger Ayala] Hemodiálisis aguda Programa de Hemodiálisis Crónica y Diálisis Peritoneal Crónica Servicio de Trasplante Renal [Dr Silvio Franco] Trasplante Renal: a partir de donantes vivos y cadavéricos Trasplante Renal en Niños

ETIOLOGIAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA. Cazo M et all ETIOLOGIAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA. Cazo M et all. n= 517 ptes. Edad: 51 ± 15,8 años

TRANSPLANTES RENALES IPS. Dr Silvio Franco

N° Camas s/ Institución. (Año 2003)

Instituto Nacional de Nefrología, [Ley 39/90 del 17 de Agosto de 1990] Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Unidades de hemodiálisis crónica En Asunción (Centro de Emergencias Médicas) En el interior del país: Itauguá, PJ Caballero, Encarnación, Coronel Oviedo, Ciudad del Este.

Instituto de Nacional de Ablación y Trasplante Instituto de Nacional de Ablación y Trasplante. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. (INAT, Ley 1246/98)

Tx. RENAL A PACIENTES DE HOSPITALES PUBLICOS “Proyecto de Tx. Renal a pacientes de escasos recursos económicos ….”

Direccion Nacional de Beneficencia [DIBEN] “Solventar los costos de materiales, medicamentos para los actos quirúrgicos y médicos necesarios para el Tx. Renal …”

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA y BIENESTAR SOCIAL “Realizar la cobertura de medicamentos inmunosupresores de los pacientes transplantados de acuerdo a estrictos protocolos”

FUNDACION SANATORIO ADVENTISTA “Proveer de toda la infraestructura hospitalaria necesaria para la realización de los transplantes y de los recursos humanos especializados”

Tx. RENAL A PACIENTES DE HOSPITALES PUBLICOS. Da Ponte F. et al. NUMERO DE PACIENTES: 37 Donantes vivos: 29 Donantes cadavericos 8 PERIODO DE TIEMPO: Junio/2006 - Mayo/2009

Facultad de Ciencas Médicas, UNA. Departamento de Nefrologia Actividades en curso Pacientes Hemodiálisis crónica 50 Hemodiálisis aguda (2004 -2009) 91 Nefrologia clínica variable Transplante Renal a ejecutar

Propuestas futuras

Se encuentra en la Cámara de Diputados el Anteproyecto de la Ley FONARESS [Fondo Nacional de Recursos Solidarios en Salud], para la cobertura de la IRC y otras patologías de alta complejidad en el Paraguay.

Muchas gracias !

Muchas gracias

Distribución de la población enferma o accidentada que ha consultado durante los últimos tres meses por área de residencia según lugar de consulta.

UNIVERSIDAD DE INVESTIGACIÓN

№ de PACIENTES/AÑO, CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, QUE CONSULTARON EN LA SALA DE URGENCIAS, HOSPITAL DE CLINICAS, FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS, U.N.A. 346 334 304 Y cuantos pacientes en HDC en Paraguay? 2003 2004 2005

PROGRAMA NACIONAL DE TRASPLANTE RENAL A PACIENTES DE ESCASOS RECURSOS N ° Total de Trasplantes: 50 (2006 – 2009) Donantes vivos 78% Donantes cadavericos 22% Edad promedio 38 años

“Hay que concienciar a la población sobre la donación de órganos “Hay que concienciar a la población sobre la donación de órganos. Necesitamos más trasplantes” Dra. María Teresa Martínez de Filártiga, Presidenta de la Sociedad Paraguaya de Trasplantes. (2006)

Creatinine clearance according to BMI N=4278 r= 0.454 p<0.001 Cabrera W. et al

Creatinine clearance according to blood pressure N=4278 r= - 0.156 p<0.001 SBP r= - 0.090 p<0.001 DBP r= 0.023 p=0.130 BP mean r= - 0.032 p=0.035 Cabrera W. et al

Norris KC and Agodoa L. Kidney Int 68:914-924,2005

Cabrera W. et al

Porcentaje de población por área de residencia según tenencia de seguro médico.

Distribución de la población asegurada por área de residencia según tipo de seguro médico.

Source: The world health report 2005; WHO PARAGUAY Total population: 5,878,000 Life expectancy at birth male/female (years): 69/75 Total health expenditure per capita (Intl $, 2002): 343 Total health expenditure as % of GDP (2002): 8.4 Source: The world health report 2005; WHO

Population below poverty line Paraguay: 36% (Data for year 2001) Population Below US$1/Day   Paraguay: 19% (Data for year 2002) Population below poverty line Paraguay: 36% (Data for year 2001)

Model of the pathways by which SES influences health Model of the pathways by which SES influences health. Adler NE, Ostrove JM. Ann N Y Acad Sci 896:3-15,1999

SOCIOECONOMIC STATUS IN PARAGUAY Occupation: The third part of economically active population is under - or unemployed 2. Income: Gross National Income per capita, 2002, US$ 1170 3. Education: illiteracy

Prevalence of chronic diseases by socioeconomic status level Prevalence of chronic diseases by socioeconomic status level. American Psychologist, 49:15-24,1994

Paraguayan Society of Nephrology 35 nephrologists currently registered Almost all work exclusively in Asunción

PRESENTATION OUTLINE SELECTED RISK FACTORS FOR CKD CKD RISK FACTORS: GENERAL FACTORS SELECTED RISK FACTORS FOR CKD DIABETES MELLITUS AND HYPERTENSION

Solid line, African Americans; dashed line, whites. Incidence of CKD according to race and attained age Tarver-Carr, ME et al. J Am Soc Nephrol 13:2363-2370,2002 Solid line, African Americans; dashed line, whites.

PARAGUAY

HIV/AIDS in PARAGUAY Adults age 15-49 with HIV/AIDS, 2003 15,000 Adult HIV prevalence (%), 2003 0.5 HIV-associated nephropathy (HIVAN) (*) nd El médico Nicolás Aguayo sostuvo que en Paraguay la enfermedad todavía no es considerada una epidemia, pues la afección no involucra al 1% de la población. (*) nd = No data. Source: UNAIDS

PARAGUAY: SMOKERS Adult female smokers: 5.5% Adult male smokers: 24.1% Total adult smokers: 14.8%

(*) Low birth weight: is a weight of less than 2,500 grams at birth PARAGUAY Infant mortality rate (per 1,000 live births) 33.5 Percentage of low birth weight newborn (*) 9 (*) Low birth weight: is a weight of less than 2,500 grams at birth

NATIVE POPULATION IN PARAGUAY Year Population 1981: 38.703 1992: 49.487 2002: 85.674

Benitez A. et al. Diabetes Metab 2003 n = patients Hypertension Diabetes Mellitus Obesity References 1717 adults, 20 native communities 2.6% 5.4% 10.4% Benitez A. et al. Diabetes Metab 2003 225, Ayoreo native community 7.55% (systolic) 5.33% (diastolic) 4% Moreno Azorero R, et al. Sup. Antropol. 2000

PRESENTATION OUTLINE SELECTED RISK FACTORS FOR CKD CKD RISK FACTORS: GENERAL FACTORS SELECTED RISK FACTORS FOR CKD DIABETES MELLITUS AND HYPERTENSION

Paraguayan Society of Cardiology Prevalence of Hypertension 2004, n = 5781 subjects %

HYPERTENSION PREVALANCE KNOWN TREATED CONTROLED Paraguay 1995 (*) 39,5% 33,5% 18,3% 7,8% 2004 35% 31% 27% 37% (*) Ramirez MO, Pino CT, Furiasse LV et al : Paraguayan National Blood Pressure Study: prevalence of hypertension in the general population. J Hum Hypertens 9:891-897,1995

Diabetes Mellitus Prevalance in Paraguay n = patients Hypertension (%) Diabetes Mellitus (%) Obesity (%) References 2000 adults, 20 – 74 17 6.5 31 Jimenez et al. 1998 5781 adults 35 8 (n = 3086) 21 Paraguayan Society of Cardiology, 2004

HOSPITALIZED DIABETICS PATIENTS, HOSPITAL DE CLINICAS, 1999 - 2001 Patients DM2 Hypertension (%) Proteinuria Renal Failure (Cr > 1,4 mg/dL 315 66 71 40 Romero F, Salvidar C, Fusilo C, et al: VII Paraguayan Congress of Internal Medicine, April 28 - May 1, 2001

Nephropathy at first visit to the office (%) CKD Stage III HOSPITAL DE CLINICAS, OUTPATIENTS, 2000 – 2004, n = 269, DM2: 92%, DM1: 8% Nephropathy at first visit to the office (%) CKD Stage III (CrCl 30 - 60 ml/min) (%) Proteinuria (%) Microalbuminuria (%) 57 67 37 60 Cabrera S, Flores A, Cabrera W et al: IV Paraguayan Congress of Nephrology, 22 - 25 September, 2005

My personal view on the future of Risk Factors for CKD in Paraguay DM and Hypertension will lead as Risk Factors for CKD in the near future We need to improve the low SES of a large part of paraguayan population