CLUB DEL JOURNAL 08 de Mayo 2013 Cigalini, María Belén R1 Sanatorio Los Arroyos

FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease) NEJM 2012

INTRODUCCION

Estudios previos demostraron que la CRM en ptes DBT con enfermedad de MV tiene mejores resultados Ej BARI (ATC con balón) El objetivo de este estudio es descubrir si tto medico agresivo y ATPC con DES puede ser mejor.

MATERIAL Y METODOS

Estudio randomizado De superioridad Abierto Multicéntrico

SELECCIÓN DE PACIENTES Criterios de inclusión: DBT tipo I o II bajo tto Enfermedad de 2 o + vasos >70% (no TCI) Con indicación de revascularización

Criterios de exclusión: 2 o + OCT en plan de revascularización CPK anormal al ingreso <5 años de sobrevida ICC CF III-IV ATPC o CRM <6 meses Valvulopatía IAM <72 hs Stroke 6 meses secuelar

TTO MEDICO Y DE REPERFUSION Targets para disminuir FR: LDL<70 mg/dl TA <130/80 HbA1 <7%

ATPC Stents liberadores de sirulimus o paclitaxel (1º generación) Sólo un tipo por paciente DC 325 mg AAS + > o = 300 mg clopi HNF o Bivalirudina Recomendado el uso de abciximab Doble antiagregación por 1 año como mínimo ( mg/dia aas + clopidogrel 75 mg/dia)

CRM: Recomendado MIDA Bomba de circulación extracorpórea a discreción del médico tratante

OUTCOMES Endpoint 1º: Combinado de muerte de cualquier causa + IAM no fatal + ACV no fatal a los 5 años

End point 2º: Eventos adversos mayores CV y cerebrovasculares a 30 días y 12 meses (MACCE): Muerte IAM Stroke Necesidad de nueva revascularización) Mortalidad anual de cualquier causa Mortalidad anual de causa CV

DEFINICIONES IAM <30 días post revascularización: nuevas Q en 2 o mas derivaciones contiguas, comparado con el ECG de ingreso. Aumento 2x CPK o de CPK mb IAM >30 días: aumento de Toponina o de CPK Mb asociado a 1 o mas de los siguientes: Smas isquémicos Nuevas ondas Q Cambios ECG indicativos de isquemia Necesidad de nueva intervención coronaria Hallazgos patológicos de IAM

ACV: al menos uno de los siguientes: Déficit neurológico focal de origen central >72 hs o >24 hs con evidencia por imágenes de sangrado o isquemia cerebral Encefalopatía no focal >24 hs con imágenes sugestivas Isquemia o hemorragia retinal Clasificación: NIH Stroke Scale (>4 disabling score) Rankin scale (1-5; cuanto >puntaje, >discapacidad)

RESULTADOS

Periodo de enrolamiento: abril 2005 – abril 2010 Tpo de seguimiento promedio 3.8 años (2-7)

Sirulimus eluting stents: 51% de los ptes Paclitaxel eluting stents: 43%

MEDICACION CV Mayor uso de tienopiridinas en el grupo ATC luego de 5 años de seguimiento Resto de las drogas igual en ambos grupos

OUTCOMES

OUTCOME 1º: Incidencia menor en el grupo CRM desde los 2 años de seguimiento (13% vs 11.9% a 2 años; 26.6% vs 18.7% a 5 años, RRA 7.9%) P= A los 30 días era menor en el grupo ATC (26% vs 42%)

Mortalidad de cualquier causa: mayor en grupo ATC (16.3% vs 10.9% a 5 años, RRA 5.4; P=0.049 MUERTE:

IAM: menor en grupo CRM (13.9% vs 6% a 5 años; RRA 7.9%, P<0.001) IAM periprocedimiento: 17% ATC vs 31% CRM (todos no Q) IAM >30 días (83% atc vs 60% CRM) IAM:

Stroke: menor en el grupo ATC (2.4% vs 5.2% a 5 años, RRA 4.1%, P=0.03) Este exceso fue a partir de los primeros 30 dias 87% isquémicos NIH Stroke Scale >4: 27% ATC vs 55% CRM Rankin Scale >1: 60% ATC vs 70% CRM ACV:

OUTCOME 2º

Tasa de eventos mayores CV y cerebrovasculares (MACCE): A 30 días: sin diferencias Al año: mayor en el grupo ATC (16.8% grupo ATC vs 11.8% grupo CRM; P=0.04) Principalmente por nueva revascularización:

ANALISIS DE SUBGRUPOS

A 5 años, la diferencia absoluta en la tasa de endpoint 1º fue similar en los 3 grupos de SYNTAX (6%-10%-8%)

SEGURIDAD Sangrado: 23 ptes grupo ATC vs 34 ptes grupo CRM; P=0.13 IRA+diálisis: 1 pte ATC vs 8 ptes CRM; P=0.02

DISCUSION

Los resultados hallados son consistentes con estudios previos Las diferencias en ellos se debían principalmente a la necesidad de nueva revascularización En este estudio el beneficio fue por reducción en las tasas de muerte de cualquier causa e IAM.

Fortalezas: Ptes exclusivamente DBT Alto riesgo Con buena distribución de SYNTAX scores Tto medico óptimo durante todo el estudio Randomizado

Limitaciones: Poco poder para detectar interacciones en los subgrupos por la escasa prevalencia Abierto Amplia variabilidad de ptes enrolados (esto seria una fortaleza porque es mas consistente con la realidad)

CONCLUSION CRM es superior a ATPC con DES en ptes con DBT y enf coronaria avanzada (predominantemente de 3 vasos) al disminuir significativamente las tasas de muerte e IAM, con un mayor riesgo de ACV. Estos resultados fueron similares en todos los niveles de complejidad angiográfica (según SYNTAX score), FEY y función renal. La mayor utilización de puentes mamarios podría tener un papel en la mayor sobrevida lograda