Sistemas de financiamiento en Atención Primaria de Salud

Contenidos Contexto general: gasto en salud, seguros y prestadores La situación de la APS en otros países Formas de pago utilizadas en otros países Descripción de la situación chilena: financiamiento de la APS.

OMS. 2006. Informe sobre la salud en el mundo Gasto sanitario total per cápita en dólares internacionales en países seleccionados. 2003 OMS. 2006. Informe sobre la salud en el mundo

Fuente: World Bank, World Bank Development Indicators, 2006 Gross National Income per cápita and Life Expectancy. Russian Federation Fuente: World Bank, World Bank Development Indicators, 2006

OMS. 2006. Informe sobre la salud en el mundo Expectativa de vida en años y Gasto Sanitario Global en países seleccionados. 2004 OMS. 2006. Informe sobre la salud en el mundo

OMS. 2006. Informe sobre la salud en el mundo Tasa de mortalidad en menores de 5 años y Gasto Sanitario Global en países seleccionados. 2004 OMS. 2006. Informe sobre la salud en el mundo

Gasto en salud como porcentaje del PIB. OMS. 2006. Informe sobre la salud en el mundo

Gasto en salud como porcentaje del PIB. OMS. 2006. Informe sobre la salud en el mundo

OCDE. Total del gasto en Salud como porcentaje del PIB OCDE. Total del gasto en Salud como porcentaje del PIB. Promedio 2006-2009 OECD (2011), “Dépenses totales de santé par tête”, Santé: Tableaux-clés de l’OCDE, N° 1

Gastos del gobierno central y gasto privado en cinco países seleccionados. 1999 - 2003

Gastos del gobierno central y gasto privado en cinco países seleccionados. 1999 - 2003

Chile. Evolución del Gasto Público y Privado en Salud como % del PIB

Gastos totales en salud por persona. OCDE, 2009. Cite this content as: OECD (2011), "Dépenses totales de santé", Santé : Tableaux-clés de l'OCDE, No. 2. doi: 10.1787/hlthxp-cap-table-2011-1-fr

Gasto público en salud como porcentaje del gasto total en salud Gasto público en salud como porcentaje del gasto total en salud. OCDE, 2009 Cite this content as: OECD (2011), "Dépenses publiques de santé", Santé : Tableaux-clés de l'OCDE, No. 3. doi: 10.1787/hlthxp-pub-table-2011-1-fr

Gasto en salud como porcentaje de los gastos totales del gobierno. OMS. 2006. Informe sobre la salud en el mundo

Gasto en salud como porcentaje de los gastos totales del gobierno. OMS. 2006. Informe sobre la salud en el mundo

Estructura del gasto de hogares, según quintil MINSAL, 2007. Primer estudio nacional sobre satisfacción y gasto en salud.

Gastos de bolsillo según quintiles N° de hogares Tramos de gasto Media bruto Media neto Diferencia media bruto - neto I 786.763 0 a 126.540 4,2 % 4,1 % 0,1 % II 785.960 126. 541 a 200. 833 7,8 % 7,4 % 0,4 % III 791.222 200.834 a 300.000 9,0 % 8,8 % 0,2 % IV 781.924 300.001 a 485.833 11,3 % 10,9 % V 787.237 485.834 y más 14,0 % 12,5 % 1,5 % MINSAL, 2007. Primer estudio nacional sobre satisfacción y gasto en salud.

Gastos de bolsillo en pesos según quintiles N° de hogares Tramos de gasto Gasto total medio del hogar Media bruto Media neto Diferencia media bruto - neto I 786.763 0 a 126.540 85.237 3.870 3.790 80 II 785.960 126. 541 a 200. 833 160.989 12.948 11.924 1.023 III 791.222 200.834 a 300.000 245.777 22.274 21.504 770 IV 781.924 300.001 a 485.833 376.773 42.221 40.331 1.889 V 787.237 485.834 y más 852.178 121.666 100.571 21.095 MINSAL, 2007. Primer estudio nacional sobre satisfacción y gasto en salud.

Modelos de sistemas de salud en función de los tipos de integración vertical y horizontal Integración vertical, segmentación horizontal Segmentación vertical, integración horizontal Segmentación vertical y horizontal Recaudación de ingresos Agregación de fondos de financiamiento FUNCIONES Compra Prestación Tomado de Murray y Frenk. Programa global sobre pruebas científicas para las políticas de salud. GPE - Documento de trabajo n° 6. Organización Mundial de la Salud

Equidad horizontal: significa tratar de la misma forma a quiénes son iguales en aspectos relevantes (necesidades) Equidad vertical: tratar en forma diferente a quiénes son diferentes en aspectos relevantes (distintas necesidades)

Causas de inequidades Sistema fragmentado de seguros de salud Distribución de recursos según necesidades o según oferta

Tipología de los modelos de sistemas de salud en América Latina Integración de funciones institucionales Integración de poblaciones Integración vertical Separación Integración horizontal Modelo público unificado Modelo de contrato público Segregación Modelo segmentado Modelo privado atomizado

Diseño del modelo segmentado Grupos sociales Con capacidad de pago Pobres Con seguro social Con seguro privado No asegurados Modulación Financiamiento Articulación Prestación

Estimación del número de beneficiarios de FONASA, ISAPRE y otros sistemas de seguro en salud sobre la población total. 1990-2003 Fuente: encuestas CASEN 1996, 1998, 2000, 2003 Y 2006. informes de la Superintendencia de ISAPRE

Lugar de atención según sistema previsional. CASEN 2009 Beneficiarios Públicos Beneficiarios ISAPRE Valores en porcentajes

Lugar de atención según Grupo al interior de FONASA. CASEN 2009 Nota: ¿En qué lugar recibió Consulta Médica General?

Atención Centros de Salud. Satisfacción global e índices parciales. Medición Nacional de Satisfacción. MINSAL 2009.

En los últimos 30 días, ¿ha tenido algún problema de salud? Si = 12% No = 88% ¿Consultó por ese problema de salud o accidente? Si = 76% No = 24%

Lugar de atención en Consulta Médica, según grupos previsionales Lugar de atención en Consulta Médica, según grupos previsionales. CASEN 2003

Calidad de la atención percibida por los usuarios, en establecimientos público y privados, según grupo previsional. CASEN 2003 Muy bueno, bueno Muy malo, malo

Motivos para no consultar. CASEN 2003

Promedio de atenciones en los últimos tres meses según previsión Promedio de atenciones en los últimos tres meses según previsión. CASEN 2009

Promedio de atenciones en Salud Mental y Especialidades, últimos tres meses, según previsión. CASEN 2009

El Modelo Segmentado Duplicación de funciones y desperdicio de recursos Diferentes niveles de calidad Se combinan las desventajas de los esquemas polares No refleja (¿?) el comportamiento de la población

Causas de la fragmentación Descentralización fragmentada Predominio de programas focalizados en enfermedades Separación de programas de salud pública de los servicios personales Modelo centrado en la enfermedad y el cuidado intra-hospitalario Debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria Culturas organizacionales contrarias a la integración Factores culturales e históricos.

Diseño propuesto de pluralismo estructurado Grupos sociales Con capacidad de pago Con seguro social Con seguro privado Pobres No asegurados Ministerio Modulación Seguro Financiamiento Competencia estructurada Articulación Prestación Pluralismo

Formas de pago en otros países

Modelos de salud en países de la OCDE Modelo de seguro público y de prestadores públicos. Modelo de seguro público y de prestadores públicos y privados, que se relacionan vía contratos. Modelo se seguros privados y de prestadores privados. Modelo de seguros privados y prestadores públicos: no existe.

Seis diferentes formas de pago a prestadores de salud Método de pago Unidad de servicio Anticipado o retroactivo Principales incentivos Presupuesto por partida Categorías presupuestarias funcionales Uno u otro Poca flexibilidad en la utilización de recursos; control de los costos totales; pocos incentivos para mejorar la productividad; a veces se traduce en racionamiento Presupuesto global Unidad sanitaria (hospital, sanatorio, puesto sanitario) Anticipado Los gastos se fijan artificialmente y no según las fuerzas del mercado, no siempre relacionados con los indicadores de desempeño, posible desplazamiento de costos si el presupuesto global cubre servicios limitados, puede haber racionamiento Capitación Por persona a un prestador de asistencia médica que actúa como tenedor de fondos Incentivos para la oferta insuficiente, fuertes incentivos para mejorar la eficacia, aunque pueden causar que los prestadores sacrifiquen calidad, puede haber racionamiento, mejora la continuidad de la atención Pago por caso (módulo) Por caso o episodio Incentivos para reducir los servicios por caso pero aumento en el número de casos (si la tasa por caso es superior a los costos marginales), incentivos para mejorar la eficacia por caso Per diem (pago diario) Por día Incentivos para reducir los servicios por día pero aumento en el tiempo de internación (si la tasa per diem está por encima de los costos marginales) Arancel por servicio (pago por prestación) Por unidad de servicio Retroactivo Incentivos para aumentar las unidades de servicio Tomado de: Maceira, Daniel. Agosto de 1998. Mecanismos de pago a prestadores en el sistema de salud: incentivos, resultados e impacto organizacional en países en desarrollo. Estudios mayores de Investigación aplicada 2. Documento de trabajo 2, Bethesda, MD: Partners for Health Reform Project, ABbt Assciates Inc.

Pago por servicios v/s Pago por capitación (a nivel micro) - Aumento de costos - Pueden existir diferencias de costo si hay varias aseguradoras - No resuelve el tema de la excesiva referencia Capitación - Mejora el aumento de costos - Disminuye el número de consultas - Disminuye la calidad (consultas más cortas, menos atención al paciente) Es fundamental definir quién ingresa en la lista de pacientes y quién no Incentivo a aumentar la lista de inscritos y disminuir la atención (a) Seleccionar pacientes y aumentar la referencia(a) Los dos últimos riesgos se controlan con la libertad del paciente para adscribirse. (a) Tomado de: Grignon M., Paris V., and Polton D. (2002), “The Influence of Physician-Payment Methods on the Efficiency of the Health Care System”, Discussion paper N°35. Commission on the future of Health Care in Canada. (a) Tomado de :Docteur, E. and Oxley, H. Health-Care Systems: Lessons from the Reform Experience. 2003, OECD HEALTH WORKING PAPERS

Tipos de prestadores en APS en 29 países de la OCDE, 2010.

Libertad de elección de prestadores a nivel primario. OCDE. Incentivos: Nivel de co-pago Limitación: Rechazo de parte del profesional por lejanía o porque su lista está completa (Holanda) El usuario puede elegir, pero dentro de un área según su domicilio (Dinamarca, Reino Unido) El usuario sólo puede elegir al interior de un establecimiento dónde está inscrito (México) Sólo se puede elegir por servicios municipales (Finlandia) Tomado de: Paris, V., M. Devaux and L. Wei (2010), “Health Systems Institutional Characteristics: A Survey of 29 OECD Countries”, OECD Health Working Papers, No. 50, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/5kmfxfq9qbnr-en

Libertad de elección de prestadores a nivel primario. OCDE. Obligación de inscripción en prestadores primarios Obligación de inscripción para acceder a cuidados de especialistas Tomado de: Paris, V., M. Devaux and L. Wei (2010), “Health Systems Institutional Characteristics: A Survey of 29 OECD Countries”, OECD Health Working Papers, No. 50, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/5kmfxfq9qbnr-en

Coverage of public health insurance schemes over total population, 1960-2000 Tomado de: Docteur, E. and Oxley, H. Health-Care Systems: Lessons from the Reform Experience. 2003, OECD HEALTH WORKING PAPERS

Formas de pago a Prestadores de Cuidados Primarios en países desarrollados. Pago por servicios: Australia, Suiza, Canadá, Francia, Alemania, Irlanda, Japón, Corea, Luxemburgo. Salario: Grecia, Islandia, México, Portugal, Suecia. Capitación: Hungría, Italia, Polonia, Eslovenia. Capitación más gastos por prestación: República Checa, Noruega, Austria, Dinamarca, Holanda. Salario, capitación, pago por servicios: Finlandia, España, Reino Unido. Tomado de: Paris, V., M. Devaux and L. Wei (2010), “Health Systems Institutional Characteristics: A Survey of 29 OECD Countries”, OECD Health Working Papers, No. 50, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/5kmfxfq9qbnr-en

Formas de pago a Prestadores de Cuidados Primarios en países desarrollados. Sólo 12 de 29 países señalan la existencia de bonos de desempeño. Los bonos están ligados a: Inmunización Enfermedades crónicas Cuidados preventivos Satisfacción del usuario Tomado de: Paris, V., M. Devaux and L. Wei (2010), “Health Systems Institutional Characteristics: A Survey of 29 OECD Countries”, OECD Health Working Papers, No. 50, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/5kmfxfq9qbnr-en

Sistema de pago en el Reino Unido (a partir de 2004) Global sum (capitation) Patient sex and age Nursing and residential home status Morbidity and mortality Newly registered patients Unavoidable cost of rurality Unavoidable higher costs of living Quality Outcome Framework Enhanced Services Tomado de: NHS Pay Modernisation: New Contracts for General Practice Service in England. National Audit Office. 2008

Formas de pago en la Atención Primaria en Chile

Formas de pago en la Atención Primaria Pago por persona a cargo Pago por prestación Pago de salarios Pago por resultados Sistema capitado o bien mixto (cápita y acto médico): Reina Unido, Holanda y Dinamarca. Pago de salarios: situación que se da especialmente en los países escandinavos. El énfasis está en la atención hospitalaria. Pago por acto: Bélgica, Alemania, Francia e Italia en parte. No hay una clara separación entre la Atención Primaria y secundaria.

Sistemas de pago en la Atención Primaria Transferencias en función de las prestaciones Inequidad Incentivo a prestaciones curativas No da cuenta de variaciones locales No da cuenta de la calidad No está asociado a resultados

TRANSFERENCIAS FAPEM 1989-1994 POR BENEFICIARIO Fuente: El sector de salud municipalizado. Elementos de análisis y propuestas de transformación Cifras correspondientes a pesos de julio 1994.

TRANSFERENCIAS MUNICIPALES Y SU RELACION CON LOS INGRESOS MUNICIPALES En barras verdes: aporte municipal a salud En barras azules: porcentaje de los ingresos municipales destinados a salud Fuente: El sector de salud municipalizado. Elementos de análisis y propuestas de transformación

GASTO TOTAL POR BENEFICIARIO EN COMUNAS AGRUPADAS SEGÚN QUINTILES

SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION) Se define un monto a pagar en función de una canasta básica de servicios - Plan de Salud Familiar El pago se basa en la cantidad de beneficiarios inscritos en prestadores acreditados El tercer componente, son los llamados Compromisos de Gestión.

SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION) Población a cubrir Prevalencia Cobertura Concentración

SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION) Se define un conjunto de prestaciones a realizar Población a cubrir Prevalencia Cobertura Concentración

SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION) Administración del establecimiento = 36,2% Administración municipal =7,8% Farmacia =17,43% Operación =22,9%

SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION) Fuente: PSF 2

SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION) Fuente: PSF 2

SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION) Se hacen variar dos parámetros: la tasa bruta de natalidad se eleva de 19,7 por mil nacidos vivos a 24 por mil nacidos vivos y la tasa de prevalencia de hipertensión arterial se eleva de 18% de la población entre 20 y 64 años a un 25% en la misma población.

SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION) En este caso, los controles de salud efectuados a los menores de un año, y que no están acompañados de una evaluación del desarrollo psicomotor, se distribuyen en proporciones similares entre enfermera y auxiliar paramédico. El médico mantiene su presencia especialmente en el control de salud efectuado antes de que el niño cumpla su primer mes de vida.

TRANSFERENCIAS MINSAL A LOS MUNICIPIOS COMPARACION ENTRE SISTEMAS FAPEM Y PER CAPITA

Comparación de transferencias hacia los municipios entre primer y segundo semestre 1994. +49 +36 +29 +30 +30

Evolución temporal En pesos de 1997

APORTES DESDE EL MINISTERIO DE SALUD HACIA LOS MUNICIPIOS. 1989 - 1998 EN MILLONES DE PESOS DE 1997

Per cápita de laboratorio Per cápita de especialidades SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION) Per cápita de dotación Per cápita de farmacia Per cápita de laboratorio Per cápita de especialidades

Con administración Sin administración N° de comunas 319 26 Población 2007 15.392.878 1.205.094 Población FONASA 10.437.771 IPP (MM$) 683.335,8 38.293,1 IPP Per cápita (M$) (2007) 3,61 – 379,47 Población pobre 13,6 % 9,2 %

Porcentaje de inscripción sobre población total Tramo N° Población Total Porcentaje de pobreza Población Inscrita Porcentaje de inscripción sobre población total 1 58 1.099.817 27,0 1.028.854 93,5 2 32 1.021.779 23,0 917.426 89,8 3 23 1.399.487 13,9 1.078.202 77,0 4 155 10.614.291 17,8 7.349.379 69,2 Total 268 14.135.374 10.373.861

Población pobre: según CASEN 2003 Tramo Población pobre Porcentaje del total Población No Pobre 1 296.635 11,3 732.219 2 231.641 8,8 685.785 3 195.096 7,4 883.106 4 1.891.602 72,3 5.457.777 Total 2.614.974 100 7.758.887 Población pobre: según CASEN 2003 Población no pobre: diferencia entre población inscrita y el número de personas pobres

Indicadores de focalización E s t a d o r e a l Pobre No Pobre 723.372 2.301.110 1.891.602 5.457.777 P o b r e C l a s i f i c a i ó n N o P o b r e Error tipo I : 72,3 (errónea exclusión de pobres) Error tipo II : 0,879 (errónea inclusión de no pobres)

Discusión La pobreza territorial muestra un comportamiento similar a las mediciones de pobreza personal. Se puede considerar que la magnitud de los errores en materia de focalización es alto. A medida que mejora el éxito de las políticas que buscan disminuir la pobreza, aumentará el error tipo II. Transitar desde una indexación territorial a una personal tendrá resistencias políticas a nivel de municipios. Se debe considerar el costo económico, el nivel de confiabilidad y de solidez de una indexación a nivel de personas.

Consultas y atenciones médicas por persona inscrita en Atención Primaria Municipalizada. 2000 – 2010.

¿Dónde consulta la población inscrita? CASEN 2003 Otras alternativas: farmacia; medicina alternativa; médico homeópata; centro de urgencia privado; mutualidad; otro lugar

Discusión y temas por resolver Sistema de salud integrado o segmentado/fragmentado La APS no es universal en Chile Indexación del Per Cápita: ¿hacia las personas o hacia los prestadores? Revisión de indexadores Actualización de los montos a pagar ¿Prestadores únicos o prestadores múltiples? Abordar el doble pago