Fase aguda del infarto Estrategias basadas en evidencias Dr Fase aguda del infarto Estrategias basadas en evidencias Dr. Carlos Daniel Tajer Jefe de Cardiología – Hospital El Cruce Jefe de Cardiología – Sanatorio Alexander Fleming Codirector Consenso de Infarto con ST elevado – SAC 2012 Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto Trombolisis Angioplastia Angioplastia facilitada, rescate y estrategia farmacoinvasiva. Coadyuvantes: antiplaquetarios Anticoagulantes Novedades de las guías de la Sociedad Argentina de Cardiología Fase aguda del infarto

Demora en el ingreso y beneficios INDICACIONES DE TROMBOLISIS EN EL IAM Demora en el ingreso y beneficios ELEVACION ST O BR - 45000p N 39 40 30 27 30 21 20 7 10 0-1 2-3 4-6 7-12 13-24 Vidas salvadas C/1000p FTT - LANCET 1994 Fase aguda del infarto

** ** ** INDICACIONES DE TROMBOLISIS EN EL IAM TENSION ARTERIAL SISTOLICA Y RESULTADOS 58600p MORTALIDAD % ** 35,1 ** ** 40 28,9 30 20 11,5 9,6 8,7 8,2 7,2 7,2 10 < 100 100-149 150-174 > 175 TROMBOLISIS CONTROL Fase aguda del infarto FTT - LANCET 1994

INDICACIONES DE TROMBOLISIS EN EL IAM RESULTADOS DE ACUERDO A LA EDAD EN 58600p MORTALIDAD 30 25,3 24,3 25 20 ** 16,1 ** 15 13,5 ** 10 8,9 7,2 4,6 5 3,4 < 55 55-64 65-75 >75 EDAD TROMBOLISIS CONTROL Fase aguda del infarto FTT - LANCET 1994

Fase aguda del infarto

Angioplastia vs. Trombolisis Evidencias en ensayos clínicos. Metaanálisis: reinfarto, ACV y muerte. Fase aguda del infarto

Metaanálisis ptca vs trombolíticos Análisis conjunto de 23 ensayos 7750p % Lancet 2003:361:13-20 Fase aguda del infarto

Metaanálisis ptca vs trombolíticos Análisis de la mortalidad % Lancet 2003:361:13-20 Fase aguda del infarto

Mortalidad angioplastia vs trombolisis IAM Estudios grandes (4) 4400p vs chicos (18) 3037p % OR 0,83 (0,65 - 1,06) -1,12 -3,4 OR 0,55 (0,41- 0,75) Fase aguda del infarto

Angioplastia vs trombolisis Impacto sobre la mortalidad Observación: La mortalidad se reduce en 2 c/100 p tratados. Sólo 1/23 estudios disminuyó la mortalidad aguda La reducción fue menor en estudios grandes Grandes (1 c/100 tratados) Pequeños (3,4 c/100 tratados). Interpretación: El beneficio esperable es probablemente menor que el resultado global (metaanálisis de ensayos pequeños) Proyección: La pequeña diferencia implica que su extensión a la práctica debe ser convalidada en cada contexto particular. Fase aguda del infarto

Angioplastia Primaria vs Trombolíticos Tiempo de retraso en la ATC primaria y pérdida del beneficio Mortalidad al mes. Metaanálisis. n: 7739 RRR % 16 10 8 6 4 2 72,5 -2 -6 0 20 40 60 80 Min. Retraso de la ATC Tarantini G y col Am J Cardiol. TCT abs, 2003 Fase aguda del infarto

Angioplastia vs. Trombolisis Evidencias en ensayos clínicos. Metaanálisis: reinfarto, ACV y muerte. Derivación para PTCA o TL en el 1er sitio Combinación de estrategias Conclusión Fase aguda del infarto

Trombolisis prehospitalaria Seis ensayos 6434 pacientes. Metaanálisis Diferencia tiempo: 104 vs 162 minutos: una hora P < 0,03 RR 0,84 (0,7-0,98) % Fase aguda del infarto

Derivación para ATC o trombolisis Efectos sobre la mortalidad % Trombolisis prehospitalaria ambulancia 2003 Fase aguda del infarto

Derivación o TL en el sitio 850p PRAGUE-2 Derivación o TL en el sitio 850p % Tiempo randomización balón 90 ± 27 Eur Hear J 2003 ; 24:94-104 Fase aguda del infarto

Trombolisis institucional vs derivación para angioplastia La ventaja sobre mortalidad se pierde cuando la diferencia aguja-balón supera 60 minutos. La ventaja sobre eventos combinados se pierde cuando la diferencia aguja-balón supera 90 minutos. Prague: 97 minutos promedio (ensayo randomizado) Práctica clínica derivación EEUU: 185 minutos. Jacobs A. NEJM agosto 2003 Fase aguda del infarto

Consenso SCACEST 2012 Atención prehospitalaria Recomendaciones Clase I - Obtención de un ECG en domicilio o ambulancia (Evidencia B)               - Toma de decisión sobre la indicación y el método de reperfusión a utilizar (Evidencia B)        - Administración de aspirina (250-500 mg) y clopidogrel 75 mg (Evidencia A) Clase II - Tratamiento trombolítico prehospitalario (Evidencia B) Fase aguda del infarto

Consenso SCACEST 2012 Trombolisis prehospitalaria Recomendaciones Clase I  - IAM de alto riesgo que requiere tratamiento de                   reperfusión sin posibilidad de realización de ATC                   primaria en menos de 90 minutos (Evidencia B)                                - Empleo de trombolíticos fibrinoespecíficos,           preferiblemente en bolo (r-PA, TNK-tPA) (Evidencia B) Clase II  - IAM que requiere tratamiento de reperfusión sin             características de alto riesgo (Evidencia B)             - Empleo de trombolíticos no fibrinoespecíficos (Evidencia C) Fase aguda del infarto

Angioplastia vs. Trombolisis Evidencias en ensayos clínicos. Metaanálisis: reinfarto, ACV y muerte. Derivación para PTCA o TL en el 1er sitio Combinación de estrategias Conclusión Fase aguda del infarto

Angioplastia en infarto Primaria: Como primer estrategia sin trombolíticos ni inhibidores Iib IIIa ATC Facilitada: Uso de inhibidores IIb IIIa o dosis bajas/completas de trombolíticos en forma rutinaria previo a la angioplastia. Estrategia Fármaco-Invasiva: CCG rutina luego de la fibrinólisis dentro de las 2-24 hs. ATC de Rescate: CCG precoz ante el fracaso clínico de los fibrinolíticos. Fase aguda del infarto

Meta-analysis: Facilitated PCI vs Primary PCI Mortality Reinfarction Major Bleeding Lytic alone N=2953 IIb/IIIa alone N=1148 Lytic +IIb/IIIa N=399 All (N=4500) 1.43 (1.01-2.02) 1.81 (1.19-2.77) 1.03 (0.49-2.17) 1.40 (0.49-3.98) 3.07 (0.18-52.0) 1.03 (0.15-7.13) 1.38 (1.01-1.87) 1.71 (1.16 - 2.51) 1.51 (1.10 - 2.08 ) 0.1 1 10 0.1 1 10 0.1 1 10 Fac. PCI Better PPCI Better Fac. PCI Better PPCI Better Fac. PCI Better PPCI Better Keeley E, et al. Lancet 2006;367:579. Fase aguda del infarto 22

Angioplastia Facilitada Consenso SCACEST 2012 Angioplastia Facilitada Recomendaciones Considerando los resultados del metaanálisis de Keeley EC y col, y los resultados desfavorables del ASSENT y FINESSE, no existe evidencia para la estrategia de ATC facilitada. Si el paciente tendrá acceso a una angioplastia primaria en los siguientes 90 minutos, no sería aconsejable la administración de trombolíticos previos al procedimiento. Por el contrario, si la derivación es incierta o se demorará más de 90 minutos, se debería administrar dosis completa de trombolíticos. Fase aguda del infarto

Angioplastia en infarto Primaria: Como primer estrategia sin trombolíticos ni inhibidores Iib IIIa ATC Facilitada: Uso de inhibidores IIb IIIa o dosis bajas/completas de trombolíticos en forma rutinaria previo a la angioplastia. Estrategia Fármaco-Invasiva: CCG rutina luego de la fibrinólisis dentro de las 2-24 hs. ATC de Rescate: CCG precoz ante el fracaso clínico de los fibrinolíticos. Fase aguda del infarto

Estrategia fármaco invasiva en el IAM-ST: evidencias y controversias Fase aguda del infarto

Estrategia fármaco invasiva en el IAM-ST: mortalidad Fase aguda del infarto

Estrategia fármaco invasiva en el IAM-ST: Muerte o infarto Fase aguda del infarto

Community Hospital Emergency Department PCI Centre Cath Lab High Risk ST Elevation MI within 12 hours of symptom onset Community Hospital Emergency Department TNK + ASA + Heparin or Enoxaparin + Clopidogrel Randomization* Pharmacoinvasive Strategy Urgent Transfer to PCI Centre Standard Treatment Assess chest pain, ST resolution at 60-90 minutes after randomization Failed Reperfusion** Successful Reperfusion PCI Centre Cath Lab Cath / PCI within 6 hrs regardless of reperfusion status Cath and Rescue PCI  GP IIb/IIIa Inhibitor Elective Cath  PCI > 24 hrs later Repatriation of stable patients within 24 hrs of PCI ** ST segment resolution < 50% & persistent chest pain, or hemodynamic instability Fase aguda del infarto 28

Primary Endpoint: 30-Day Death, re-MI, CHF, Severe Recurrent Ischemia, Shock % of Patients 18 17.2 16 14 OR=0.64 (0.47, 0.87); p=0.004 12 11 10 8 6 4 Standard (n=522) Pharmacoinvasive (n=537) 2 5 10 15 20 25 30 Days from Randomization n=496 n=508 422 468 415 466 415 463 414 461 414 460 412 457 Fase aguda del infarto 29

Components of Primary Endpoint Standard Treatment (n=522) 3.4 5.7 2.1 5.6 3.1 17.2 Pharmacoinvasive Strategy (n=537) 4.5 3.4 0.2 3 11.0 P-Value 0.39 0.06 0.003 0.04 0.23 0.004 Death Reinfarction Recurrent Ischemia New or worsening CHF Cardiogenic Shock Death/MI/Ischemia Fase aguda del infarto 30

Consenso SAC Facilitada – Tema en discusión Población de pacientes de alto riesgo (infartos anteriores o inferiores extensos- VD o fallo de bomba al ingreso, KK>= 2). No obstante y a pesar de estas limitaciones los beneficios del tratamiento invasivo sistemático se manifiestan a expensas de reducción de la recurrencia de isquemia pero sin diferencias significativas en la mortalidad y sólo una tendencia a reducción del reinfarto. La utilización adecuada de la ATC de rescate en tiempo y forma, junto con la cuidadosa y estrecha evaluación clínica evolutiva siguen constituyendo, al menos hasta el momento, el mejor criterio para decidir una conducata invasiva en estos pacientes. Fase aguda del infarto 31

Antiagregantes y anticoagulantes Fase aguda del infarto

Aspirina Clase I Todo IAM en cualquier momento de su evolución. Dosis inicial: ≥ 160 mg. y dosis de mantenimiento: 100 mg (nivel de evidencia A). Clase III Contraindicaciones para el uso de aspirina. (nivel de evidencia C) Fase aguda del infarto

Clopidogrel Clopidogrel Clase I IAM < 12 horas de evolución. Con o sin TL Dosis: 75 mg/día desde el momento del ingreso hasta el alta o cumplir 4 semanas. (nivel de evidencia B). IAM tratado con angioplastia y colocación de stent. Dosis de carga de 300-600 mg; dosis de mantenimiento 75 mg (nivel de evidencia B). Se recomienda dosis de carga de 600 mg (nivel de evidencia B). Stent liberador de drogas: un año. Stent convencional mínimo 1 mes. Ideal 1 año. (nivel de evidencia B). En pacientes que se planifica realizar cirugía de revascularización miocárdica se debe discontinuar la administración de clopidogrel por un mínimo de 5 días, idealmente 7 días, previo a la realización del procedimiento. (nivel de evidencia B) Fase aguda del infarto

COMMIT: Effects of Clopidogrel on Death, Re-MI, or Stroke Placebo + ASA: 2311 events (10.1%) Clopidogrel + ASA: 2125 events (9.3%) Event (%) 9% (SE3) relative risk reduction (2P=0.002) Days since randomization (up to 28 days) Fase aguda del infarto As presented by Dr Zhengming Chen to ACC 2005 35 35

COMMIT: Effect of Clopidogrel on Death in Hospital Placebo + ASA: 1846 deaths (8.1%) Clopidogrel + ASA: 1728 deaths (7.5%) Dead (%) 7% (SE3) relative risk reduction (2P=0.03) Days since randomization (up to 28 days) Fase aguda del infarto As presented by Dr Zhengming Chen to ACC 2005 36 36

COMMIT: Effect of CLOPIDOGREL on Death In Hospital Placebo + ASA: 1,846 deaths (8.1%) Clopidogrel + ASA: 1,728 deaths (7.5%) 0.6% ARD 7% RRR P = 0.03 Dead (%) N = 45,852 No Age limit ; 26% > 70 y Lytic Rx 50% No LD given Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:1607. Days Since Randomization (up to 28 days) Fase aguda del infarto 37 37

Prasugrel Clase I IAM con PTCA y stent. Dosis de carga de 60 mg. y mantenimiento 10 mg. (nivel de evidencia B). Con stent (Metalíco o liberador de droga) continuar un año (nivel de evidencia B). En pacientes que se planifica realizar CRM discontinuar prasugrel por un mínimo de 7 días (nivel de evidencia C). Clase II B Pacientes que pesan menos de 60 kg. y/o mayores de 75 años que el beneficio de la droga supera el riesgo (nivel de evidencia C). Se recomienda en estas situaciones disminuir la dosis a 5 mg./ día. Clase III Pacientes que hayan recibido tratamiento fibrinolítico (nivel de evidencia C). Antecedente de ACV y/o AIT (nivel de evidencia C). Fase aguda del infarto

Heparinas Fase aguda del infarto

Heparinas Asociado al tratamiento de reperfusión Clase 1 HNF en pacientes con IAM<12hs tratados con drogas fibrinoespecíficas en forma endovenosa por 48hs Enoxaparina en pacientes con IAM <6 hs tratados con drogas fibrinoespecificas administrada en forma sc hasta 8 días o el alta hospitalaria Reviparina en IAM <12hs tratado con SK desde el ingreso hasta un máximo de 7 días HNF o bajo peso asociada a la ATC primaria HNF o HBPM en pacientes con IAM y elevado riesgo embólico ( fibrilación auricular, trombo intraventricular). Fase aguda del infarto

Heparinas Clase 2 B. Fondaparinux en IAM <12hs tratados con SK administrada en forma SC desde el ingreso hasta un máximo de 8 días (evidencia B) A. Bivalirudina en IAM<12hs sometidos a ATC 1° previamente tratados con heparina. (evidencia A) B. HNF o enoxaparina en pacientes tratados con SK (evidencia B). Fase aguda del infarto

Síndromes coronarios agudos con elevación del ST Se registraron (datos completos) 2855 infartos La edad promedio fue de 61 ± 13 años La mortalidad intrahospitalaria fue 5,4% Fase aguda del infarto GEDIC www.epi-cardio.com.ar 42

Tratamiento de reperfusión Fase aguda del infarto GEDIC www.epi-cardio.com.ar