TRASTORNOS DEL HUMOR: FORMAS CLÍNICAS Y TRATAMIENTO Tema 9 PSIQUIATRIA

A. Descartar otra enfermedad psíquica primara Síntomas Depresivos A. Descartar otra enfermedad psíquica primara B. Sospecha de base orgánica Confirmación de anomalía biológica Si Depresión Somatógena u orgánica Sí C. Ïndice de endogeneidad No Sí No No E. Conflictividad Psicológico-social D. Depresión endógena No Si Presencia de manía / hipomanía F. Anomalía Marcadores biológicos Personalidad neurótica Sí No No Sí Trastorno bipolar Tipo I, II Depresión endógena monopolar Depresión reactiva Depresión neurótica Si No Replantear diagnóstico

A. Descartar otra enfermedad psíquica primara Síntomas Depresivos A. Descartar otra enfermedad psíquica primara B. Sospecha de base orgánica Confirmación de anomalía biológica Si Depresión Somatógena u orgánica Sí

DEPRESIÓN Pruebas de laboratorio DEPRESIÓN SOMATÓGENA UORGÁNICA Ana, ama de casa, 55 años, casada y con 3 hijos Acude a consulta porque se encuentra apática, sin energía, no puede concentrarse en lo que hace. Está triste y no sabe porqué. Sólo quiere estar en la cama y esto irrita a su familia por lo que ella se enfada de que no la entiendan. Le cuesta hablar, se le nota enlentecida. Lleva tiempo así y cada vez se encuentra peor. A.F. No hay que ella sepa A.P. Nunca ha tenido depresiones y tuvo la menopausia hace 5 años, no toma Tratamiento Hormonal sustitutivo Pruebas de laboratorio DEPRESIÓN SOMATÓGENA UORGÁNICA TSH, con normalidad T3 y T4 HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

A. Descartar otra enfermedad psíquica primara Síntomas Depresivos A. Descartar otra enfermedad psíquica primara B. Sospecha de base orgánica Confirmación de anomalía biológica Si Depresión Somatógena u orgánica Sí C. Ïndice de endogeneidad No Sí No D. Depresión endógena Presencia de manía / hipomanía No Depresión endógena monopolar

DEPRESIÓN Pruebas de laboratorio: normales Mujer, 30 años, arquitecto, casada y sin hijos. Acude a consulta porque desde hace un mes aproximadamente se encuentra decaída, sin interés por nada, llora sin motivo, no se siente alegre con nada, desesperanzada y ha perdido el sueño (se despierta muy temprano y no puede volver a dormir) y el apetito, a veces siente opresión en el pecho. Se encuentra muy mal al levantarse y se le pasan una ideas muy rara por la cabeza y se culpabiliza de estar así sin motivos pues su vida va muy bien en todos los ámbitos. AF: En su familia materna han sido y son todos muy depresivos. Su madre lleva muchos años en tratamiento. Su bisabuelo materno se suicidó por ahorcamiento. AP: No hay antecedentes de problemas psiquiátricos. Se define como muy sensible, muy responsable en su trabajo y en su vida en general, se exige mucho así misma. Muy ordenada y algo escrupulosa. Se relaciona bien Pruebas de laboratorio: normales DEPRESIÓN ENDÓGENA O MAYOR MONOPOLAR ENDOGENEIDAD

ENDON Posibilidad de predisposición hacia la ENDOGENEIDAD Rítmico = Forma básica del acontecer vital: Sueño, apetito, sexualidad Global = Tinta al sujeto totalmente en todas sus actuaciones Cinesis = Cambios en la vivencia del tiempo: casi siempre hacia el pasado Vinculado a etapas de maduración, actuando como precipitadoras: Adultez, vejez. Reversibilidad de las fases TIPO DE PERSONALIDAD ESPECIAL: PERSONALIDAD PREMÓRBIDA O PREDEPRESIVA DEPRESIONES MELANCOLICAS

CLINICA DE LA DEPRESIÓN ENDÓGENA O MAYOR AFECTIVIDAD Tristeza vital: Gran intensidad Anhedonia Corporalizada Sentimientos de culpa Angustia vital Intensa Agresividad : Auto, hétero PSICOMOTILIDAD INHIBICIÓN: Hipobiotonía Inhibición psicomotriz AGITACIÓN RITMOS VITALES Ritmo diurno Despertar precoz (insomnio tardio) Pérdidad de apetito Pérdida de peso Pérdida de líbido PERCEPCIÓN Hipoestesia MEMORIA Amnesias y dismnesias PENSAMIENTO Monoideismo P. Inhibido Ideal deliroides (ruina, culpa e hipocondriasis) IDEAS DE SUICIDIO BAJA AUTOESTIMA

A. Descartar otra enfermedad psíquica primara Síntomas Depresivos A. Descartar otra enfermedad psíquica primara B. Sospecha de base orgánica Confirmación de anomalía biológica Si Depresión Somatógena u orgánica Sí C. Ïndice de endogeneidad No Sí No D. Depresión endógena Presencia de manía / hipomanía Sí Trastorno bipolar Tipo I, II

FASE O EPISODIO DEPRESIVO MAYOR EN UN TRASTORNO BIPOLAR TIPO II Mujer, 30 años, arquitecto, casada y sin hijos. Acude a consulta porque desde hace un mes aproximadamente se encuentra decaída, sin interés por nada, llora sin motivo, no se siente alegre con nada, desesperanzada y ha perdido el sueño (se despierta muy temprano y no puede volver a dormir) y el apetito, a veces siente opresión en el pecho. Se encuentra muy mal al levantarse y se le pasan una ideas muy rara por la cabeza y se culpabiliza de estar así sin motivos pues su vida va muy bien en todos los ámbitos. AF: En su familia materna han sido y son todos muy depresivos. Su madre lleva muchos años en tratamiento por un trastorno bipolar. Su bisabuelo materno se suicidó por ahorcamiento. AP: Normalmente es muy alegre, feliz, tienen una autoestima muy alta. Es emprendedora, hace muchas cosas al día, trabaja mucho y es muy habladora. Esto le ocurre por épocas. FASE O EPISODIO DEPRESIVO MAYOR EN UN TRASTORNO BIPOLAR TIPO II Uno o más episodios depresivos mayores acompañados por al menos un episodio hipomaníaco Hipomanía

HIPOMANÍA Estado de ánimo elevado, expansivo sin llegar a manía Autoestima exagerada Disminución de la necesidad de dormir Muy hablador Pensamiento acelerado Mucha actividad No altera en exceso su vida familiar, laboral y social

Descartada causa orgánica o tóxica Hombre, de 42 años, empresario, casado y con 2 hijos, que acude a consulta llevado por su familia porque desde hace 1 mes está muy raro. Excesivamente alegre, todo el día trabajando, no duerme porque dice que no lo necesita, de un lado para otro. No se entiende lo que dice porque se pasa de una cosa a otra. Lo que les preocupa es la cantidad de dinero que ha gasto en este mes. Ha gastado 12.000 euros en compras por internet. No tienen apetito y la mujer cuenta que todo el día le esta pidiendo relaciones sexuales. El paciente refiere encontrarse muy bien porque ahora se ha dado cuenta de que es capaz de conseguir todo lo que se proponga porque es indestructible. A.F. No hay A.P. Cuando tenia 35 años tuvo un episodio parecido, pero no tan intenso que no pudieron tratar porque el paciente no quería tomar la medicación. Con 40 años y por problemas con la empresa tuvo un cuadro depresivo que trato el médico de cabecera y que duro unos seis meses Descartada causa orgánica o tóxica FASE O EPISODIO MANÍACO EN UN TRASTORNO BIPOLAR TIPO I Uno o más episodios maníacos o mixtos, habitualmente acompañados por episodios depresivos mayores

CLINICA Y FORMAS CLÍNICAS DE LA MANÍA AFECTIVIDAD Euforia Jocosidad Expansiva Irritabilidad Hostilidad PSICOMOTILIDAD Agitación /excitación Taquicinesia RITMOS BIOLÓGICOS Insomnio pertinaz Aumento de apetito Aumento de líbido PERCEPCIÓN Hiperestesia sensorial MEMORIA Hipermnesias PENSAMIENTO Idea fugaz Verborrea Ideas deliroides Hipomanía Manía delirante Manía confusa Manía secundaria a causas orgánicas (médica, tóxicas, fármacos) Cicladores rápidos

CICLADORES RÁPÌDOS Duración del ciclo: Ultracorta (48 horas) Corta (Día/semanas ) Edad entre 30 y 40 años Mas mujeres Desencadenante farmacológicos: (antidepresivos, corticoides, estrogenos, h. Tiroideas...) Desencadenantes no farmacológicos: (Hipotiroidismo, ciclo menstrual, parto...)

Trastornos afectivos de larga duración DISTIMIA El paciente lleva durante al menos dos años, en los que parte del día y de la mayoría de los días se siente con un: Estado de ánimo deprimido Aumento o disminución de apetito Insomnio Dificultades para concentrarse No tienen en este momento un episodio depresivo mayor CICLOTIMIA El paciente lleva durante al menos dos años con numerosos períodos de síntoma hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen criterios para un episodio depresivo mayor Estos síntomas no han dejado de presentarse durante un tiempo superior a dos meses No ha presentado en dos años ningún episodio maniaco, ni depresivo mayor, ni mixto No se debe a efectos fisiológicos directo de sustancias o enfermedad médica

Manía Hipomanía Normal Depresión Depresión grave Depresión mayor Depresión breve recurrente Distimia Personalidad distímica Ánimo normal

Goodwin y cols., 1990 Continúa Manía Hipomanía Normal Depresión grave Variación Personalidad Ciclotimia Trastorno Manía Trastorno de ánimo ciclotímica bipolar II unipolar bipolar I normal Goodwin y cols., 1990 Continúa

EVOLUCIÓN DE LAS DEPRESIONES MAYORES TÍPICAS ciclo intervalo fase DEPRESIÓN UNIPOLAR NORMALMENTE SE TIENEN 4 FASES AL AÑO Fase depresiva Fase maníaca DEPRESIÓN BIPOLAR

A. Descartar otra enfermedad psíquica primara Síntomas Depresivos A. Descartar otra enfermedad psíquica primara B. Sospecha de base orgánica Confirmación de anomalía biológica Si Depresión Somatógena u orgánica Sí C. Ïndice de endogeneidad No Sí No No E. Conflictividad Psicológico-social D. Depresión endógena Si Presencia de manía / hipomanía Personalidad neurótica Sí No No Sí Trastorno bipolar Tipo I, II Depresión endógena monopolar Depresión reactiva Depresión neurótica

No patrón de endogeneidad Juan, informático, 35 años, soltero Acude a consulta porque dice sentirse mal, triste, y muy cansado, con mucho agobio por todo. Le cuesta dormirse, y a la caída de la tarde es cuando se encuentra peor. Llora a veces y así se desahoga. A veces como mucho y esto le preocupa porque está engordando. A.F. Tan sólo refiere que su padre es muy autoritario y que choca con él por problemas del trabajo. A.P. Como ahora no ha estado nunca, pero si se influye mucho su estado de animo de que el ambiente esté armonioso o no. En la actualidad está algo más nervioso pues se ha decidido casarse para así irse de casa. Se define como inseguro e influenciable, ansioso. DEPRESIÓN NEURÓTICA No patrón de endogeneidad Personalidad neurótica

Acontecimiento vital importante No patrón de endogeneidad Juan, informático, 35 años, soltero Acude a consulta porque dice sentirse mal, triste, y muy cansado, con mucho agobio por todo. Le cuesta dormirse, y a la caída de la tarde es cuando se encuentra peor. Llora a veces y así se desahoga. A veces como mucho y esto le preocupa porque está engordando. Esto le ocurre desde que se enteró de que iba a perder el trabajo por reestructuración de la plantilla. A.F. Tan sólo refiere que su padre es muy autoritario y que choca con él por problemas del trabajo. A.P. Como ahora no ha estado nunca. Se define como normal, aunque cree que las cosas le afectan más que a otras personas. Ahora, se siente inseguro porque muy negro su futuro profesional DEPRESIÓN REACTIVA Acontecimiento vital importante No patrón de endogeneidad

CLÍNICA DE LA DEPRESIÓN NEURÓTICA/REACTIVA Tristeza y ansiedad menos intensa, fluctuante e hiperreactiva No hay sentimientos de culpa Empeoramiento vespertino Insomnio precoz o medio Ligera pérdida de apetito o pérdida de líbido No hay monoideismo No hay ideas deliroides Si hay sesgos cognitivos Malestar subjetivo crónico Relaciones interpersonales inestables Excepcionalmente ideas de suicidio, como llamada de atención Cuando existe una personalidad neurótica, toda la sintomatología anterior se tiñe de la misma.

A. Descartar otra enfermedad psíquica primara Síntomas Depresivos A. Descartar otra enfermedad psíquica primara B. Sospecha de base orgánica Confirmación de anomalía biológica Si Depresión Somatógena u orgánica Sí C. Ïndice de endogeneidad No Sí No No E. Conflictividad Psicológico-social D. Depresión endógena No Si Presencia de manía / hipomanía F. Anomalía Marcadores biológicos Personalidad neurótica Sí No No Sí Trastorno bipolar Tipo I, II Depresión endógena monopolar Depresión reactiva Depresión neurótica Si No Replantear diagnóstico

TRATAMIENTO DE UN EPISODIO DEPRESIVO ANTIDEPRESIVOS ISRS: Fluoxetina (Prozac, Adofen..): 20-40 mgr /día Paroxetina (Seroxat, Frosinor, Motivan): 20-40 mgr/día Citalopran (Pridal): 30-45 mgr/día Escitalopran (Esertia): 10-20 mgr /día Venlafacina (Vandral): 75 mgr/día ANSIOLÍTICOS Halazepan (Alapryl): 40 mgr/día/3 tomas Revisar al mes Mantener el tratamiento como mínimo 6 meses aunque haya mejoría

Si el episodio depresivo se acompaña de mucha ansiedad ANTIDEPRESIVOS Tetracíclicos o de núcleo atómico Maprotilina (Ludiomil): 75 mgr/dia/por la noche Mianserina (Lantanón): 15 a 30 mgr/día/por la noche ANSIOLÍTICOS Halazepan (Alapryl): 40 mgr/día/3 tomas

Si el episodio depresivo se acompaña de mucha inhibición ANTIDEPRESIVO IRNA Reboxetina (Norebox): 4-8 mgr/día ANSIOLÍTICOS Halazepan (Alapryl): 40 mgr/día/3 tomas

EPISODIO MANÍACO NEUROLÉPTICOS ANSIOLÍTICOS Olanzapina (Zyprexa velotab): 20-40 mgr/día ANSIOLÍTICOS Halazepan (Alapryl): 80-160 mgr/día/3 tomas Comenzar a introducir el Litio previo estudio analítico (renal, hepático, tiroides) y cardíaco Litio (Plenur): 400-800 mgr/día/2 tomas hasta alcanzar niveles entre 0,3 y 0,6 que son terapéuticos

TRASTORNO BIPOLAR El episodio depresivo como hemos visto El episodio maníaco como hemos visto Para controlar la alternancia de fases EUTÍMICOS Litio (Plenur): 400-800 mgr/día/2 tomas hasta alcanzar niveles entre 0,3 y 0,6 que son terapéuticos Si el Litio no funciona: Carbamacepina (Tegretol) 400-600 mgr/dia: Introducir de forma escalonada Oxicarbamacepina (Tryleptal): 600-900 mgr/día, Introducir de forma escalonada Lamotrigina...

Eutimizantes en el trastorno bipolar Clásicos (acción preferentemente antimaníaca): Litio Valproato Carbamazepina Nuevos: Lamotrigina (acción preferentemente antidepresiva) Topiramato (acción preferentemente antimaníaca) Oxicarbamazepina (acción preferentemente antimaníaca)

Eutimizantes Tipo I Tipo II Tipo I: preferentemente antimaníacos: litio, valproato, carbamazepina/oxcarbazepina, antipsicóticos atípicos, etc. Tipo II: preferentemente antidepresivos: lamotrigina