Gabriel A. Centanaro M.D. Neurólogo Clínico - Intensivista MUERTE ENCEFALICA Gabriel A. Centanaro M.D. Neurólogo Clínico - Intensivista

UN POCO DE HISTORIA 1959: "coma depassé” Mollaret P, Goulon M. Le coma dépassé (mémoire préliminaire). Rev Neurol 1959;101:3-15

UN POCO DE HISTORIA 1968: Comité de Harvard: "brain death" A definition of irreversible coma: report of the ad hoc committee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death. JAMA 1968;205:337–340

UN POCO DE HISTORIA 1981: Comisión del Presidente, Washington, USA Report of the Medical Consultants on the Diagnosis of Death to the President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Guidelines for the determination of death. JAMA 1981;246:2184-6

UN POCO DE HISTORIA 1994: Reporte de la AAN (NIH): Un análisis basado en la evidencia. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameters for determining brain death in adults [summary statement]. Eelco Wijdicks, MD Neurology 1995;45:1012-14

MUERTE ENCEFALICA EN COLOMBIA 1989: Decreto-Ley Colombiano sobre Muerte encefálica y Donación de órganos (#1172 de 1989)

MUERTE ENCEFALICA EN COLOMBIA 1998: Ley 454 de agosto 4 de 1998 (#1546 de 1998)

EL CONCEPTO DE MUERTE

ASPECTOS FILOSOFICOS Definición de Muerte Criterio General de Muerte Significado de MUERTE Criterio General de Muerte Condición suficiente y necesaria Pruebas de Muerte La tarea médica de probar que el criterio ha sido satisfecho

DEFINICIONES GENERALES DE MUERTE “Separación del cuerpo y del alma.”

DEFINICIONES GENERALES DE MUERTE Latín “morte”: “Cesación de la vida” “Momento en que hay evidencia clínica del cese de todas las funciones vitales, a pesar de que no se haya abolido totalmente la vida en las células.” "Muerte y agonía", Enciclopedia Microsoft® Encarta®, © 1993-2002

DEFINICIONES GENERALES DE MUERTE “La muerte implica un cambio completo en el estado de un ser vivo, la pérdida de sus características esenciales.” "Muerte y agonía", Enciclopedia Microsoft® Encarta®, © 1993-2002

LA MUERTE ENCEFALICA “... los avances médicos han hecho posible que se mantenga la respiración y la función cardiaca mediante métodos artificiales. Por ello, el concepto de muerte encefálica ha ganado aceptación. Según éste, la pérdida irreversible de actividad cerebral es el signo de muerte.” "Muerte y agonía", Enciclopedia Microsoft® Encarta®, © 1993-2002

¿Realmente existe la Muerte Encefálica?

Después de la asistolia... (diagnóstico convencional de muerte) A los 10 min: Todas las neuronas han muerto! Después de 30 min: Mueren las células cardiacas Después de 1 hora: Mueren las células renales Después de 3 horas: Mueren las células pulmonares Otras células pueden continuar vivas hasta por más de 6 horas

El Estatuto de Muerte (USA) “Un individuo quien ha sostenido un cese irreversible de todas las funciones del Encéfalo, incluyendo el tallo cerebral, está muerto. En ausencia de soporte cardiopulmonar la muerte debe ser determinada por la ausencia prolongada de signos vitales...” President's Commission, Washington, 1981

El Estatuto de Muerte (USA) “... En la presencia de medios artificiales de soporte cardiopulmonar, la muerte debe ser determinada por pruebas de Función Encefálica. En ambas circunstancias la determinación de muerte debe ser realizada de acuerdo a las normas médicas aceptadas.“ President's Commission, Washington, 1981

El Decreto colombiano de Muerte “... denomínase cadáver: Al cuerpo de una persona en el cual se ha producido la muerte encefálica, diagnosticada de conformidad con el presente Decreto. Al cuerpo de una persona en el cual se ha producido cese irreversible de las funciones vitales cardiorrespiratorias.” Diario Oficial. República de Colombia: Ley 454 de agosto 4 de 1998 (#1546 de 1998).

El Decreto colombiano de Muerte “Muerte encefálica: Es el fenómeno biológico que se produce en una persona cuando de forma irreversible se presenta en ella ausencia de las funciones del tallo encefálico comprobada por examen clínico.” Diario Oficial. República de Colombia: Ley 454 de agosto 4 de 1998 (#1546 de 1998).

DEFINICION MEDICA ACTUAL DE MUERTE "Cese permanente de la función del organismo como un todo” “El encéfalo como un todo es el responsable de la función del organismo como un todo” Bernat JL: The definition, criterion, and statute of death. Semin Neurol 4:45, 1984 Bernat JL, Culver CM, Gert B: On the definition and criterion of death. Ann Intern Med 94:389, 1981

CRITERIOS DE MUERTE ¿En que momento se ha establecido una condición suficiente y necesaria para el diagnóstico de muerte?

El Criterio Cardiopulmonar La comprobación del cese irreversible de la función cardiopulmonar, es decir, la pérdida de los signos vitales en forma permanente.

El Criterio Cerebral o Encefálico La comprobación del cese irreversible de la función del Encéfalo como un TODO (no necesariamente de todas las neuronas) aún en presencia de un funcionamiento cardiovascular y ventilatorio artificial. President's Commission, Washington, 1981 Law Reform Commission of Canada, 1981 The Swedish Ministry of Health and Social Affairs. Stockholm, 1984

Las Pruebas de Muerte Tarea médica de establecer que uno de los criterios de muerte ha sido satisfecho, es decir, que se ha llegado al Diagnóstico de Muerte

Las Pruebas de Muerte Prueba de Muerte por el Criterio Cardiopulmonar Documentar el cese de la función cardiopulmonar en forma irreversible (falta de respuesta a la terapia o a cualquier medio de soporte disponible).

Las Pruebas de Muerte Prueba de Muerte por el Criterio Cerebral o Encefálico Comprobar el cese irreversible de la función del ENCEFALO COMO UN TODO, es decir, cumplir el ”Protocolo Diagnóstico de Muerte por el Criterio Encefálico”.

Protocolo Diagnóstico de Muerte por el Criterio Encefálico

PREREQUISITOS Coma profundo sin reflejos de tallo Paciente estable hemodinámica y ventilatoriamente (con soporte ventilatorio artificial en UCI) Evidencia clínica o imagenológica de una causa establecida y suficiente. Exclusión de condiciones asociadas: Alteraciones electrolíticas, metabólicas, endocrinas, tóxicas, medicamentosas, hipotermia, hipotensión, efecto sedante o relajante, etc.

EVIDENCIA IMAGENOLOGICA

HALLAZGOS CLINICOS Cese irreversible de la función cortical y troncular Presencia de Coma Profundo Pérdida de todos los reflejos del Tallo Cerebral Prueba de Apnea o de “hiperoxigenación apneica” POSITIVA

Coma Profundo Ningún tipo de respuesta a estímulos Los reflejos espinales, osteotendinosos, viscerosomáticos y viscerales están permitidos Algunas respuestas espinales complejas (signo de Lázaro) pueden presentarse

REFLEJOS DE TALLO CEREBRAL Pupilar Pupilas en línea media con tamaño > 4 mm La decorticación debe estar ausente Oculocefálicos y oculovestibulares Pruebas calóricas Pontinos Corneano, mandibular, chupeteo, mentoniano, trompa La descerebración también debe estar ausente

REFLEJOS DE TALLO CEREBRAL Bulbares Nauseoso y carinal Vasopresor y respiratorio La alteración de la FC por inyección de atropina IV se considera una respuesta positiva Prueba de apnea

Progresión de la Muerte Encefálica

Prueba de Apnea Meta Permitir un aumento de PCO2 a por lo menos 60 mmhg sin disminuir el PH por debajo de 7.1 ni disminuir el PO2 por debajo de 60 mmhg Debe suspenderse si se presenta hipoxia, arritmia o hipotensión “Primum non nocere“: ¡Nunca debe producir daño!

Prueba de Apnea Prerequisitos Temperatura corporal > 35° C TAS > 90 mmhg y estable Euvolemia PCO2 > 40 mmhg PH normal, bicarbonato > 18 mmol/L PO2 > 200 mmhg Mínimo 24 horas sin sedación ni relajación No antecedente de retención crónica de CO2

Prueba de Apnea Antes de la prueba Gases arteriales previos Corregir acidosis metabólica (utilizar bicarbonato IV si fuere necesario) Corregir hipovolemia Corregir hipotensión Corregir hipotermia Realizar hipoventilación con hiperoxigenación Tomar nuevos gases para iniciar

Prueba de Apnea Inicio de la prueba Oximetría de pulso Desconectar el ventilador Colocar una cánula cercana a la carina con O2 al 100% a 8 lpm (el diámetro externo de la cánula no debe ser mayor al 50% del diámetro interno del Tubo OT) Vigilar estrechamente SatO2, TA y EKG Vigilar estrechamente movimientos abdominales o torácicos

T (min)= (60 - PCO2previo) /2.5 Prueba de Apnea Una fórmula para determinar el tiempo necesario en apnea: T (min)= (60 - PCO2previo) /2.5 Al cabo de este tiempo tomar nuevos gases arteriales

Caso 1 Masculino, 27 años Trauma craneoencefálico severo, 4to dia Coma profundo sin relejos de tallo No sedación Estable hemodinámicamente

Gases Previos (basales) Gases después de 7 min de apnea

Caso 2 Femenino, 39 años HSA espontánea masiva, 5to dia Coma profundo, no reflejos de tallo No sedación Estable hemodinámicamente

Gases después de hipoventilación e hiperoxigenación Gases después de 8 min de apnea

Prueba de Apnea NEGATIVA FALLIDA POSITIVA Si presentó movimiento del tórax o abdomen en cualquier momento de la prueba FALLIDA Si debió suspenderse por PO2 < 60 mmhg, PH < 7.1, arritmia, hipotensión o desaturación POSITIVA Si subió el PCO2 por encima de 60 mmhg sin que se observara ningún movimiento de tórax o abdomen

Evaluación Clínica en Muerte Encefálica Dos como mínimo con un intervalo mínimo de 6 hs Acompañadas siempre de una prueba de apnea Deben participar dos especialistas (uno de ellos neurólogo o neurocirujano, el otro puede ser el intensivista), que no tengan relación con el equipo de trasplantes en el caso de que el paciente sea donante de órganos Diario Oficial. República de Colombia: Ley 454 de agosto 4 de 1998 (#1546 de 1998).

Una vez hecho el Diagnóstico de Muerte Encefálica... El paciente es considerado legalmente un cadáver Debe realizarse resumen de egreso (epicrisis) Debe expedirse certificado de defunción si no requiere autopsia medico-legal Solo en donantes de órganos es lícito mantener el soporte hasta ser llevado al quirófano

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES En menores de 5 años: El paraclínico confirmatorio es requerido De 2 a 12 meses de edad el intervalo debe ser de 24 horas como mínimo De 7 a 60 días de edad el intervalo debe ser de 48 horas como mínimo En menores de 7 días el diagnóstico de muerte encefálica no es aplicable Task Force for the Determination of Brain Death in Children. Guidelines for the determination of brain death in children. Arch Neurol 1987;44:587-8.

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES Drogas que afectan la función neuronal: Anticolinérgicos, bloqueadores neuromusculares, Ototóxicos, sedantes, Anticonvulsivantes, antidepresivos Tricíclicos Enfermedades neurológicas que pueden confundir: Síndrome de enclaustramiento, síndrome de Guillain barré, síndrome de Miller Fisher, lesión Pontina, estado vegetativo persistente, ceguera

PARACLINICOS CONFIRMATORIOS Ninguno "hace" diagnóstico de Muerte Encefálica No son requeridos para el diagnóstico Sólo ayudan a soportarlo La AAN recomienda practicarlos solo en casos de falta de certeza clínica El decreto-ley colombiano no los exige

PARACLINICOS CONFIRMATORIOS Los más útiles Gammagrafía con Tecnecio 99 HMPAO (SPECT) Panangiografía cerebral Angiografía por radionúclidos Doppler Transcraneal

PARACLINICOS CONFIRMATORIOS De poca utilidad para el diagnóstico: Electroencefalograma Potenciales Evocados Auditivos Espectroscopia por Resonancia Magnética

CUESTIONAMIENTOS DIFICILES

¿Quién debe establecer los criterios de muerte ¿Quién debe establecer los criterios de muerte? ¿el médico, las legislaturas, o cada persona por sí misma?

¿Como debe procederse en el caso de que se realice diagnóstico de muerte por el criterio encefálico a una madre embarazada con un feto vivo?

¿Es ético y lícito en este caso suspender o mantener el soporte artificial?

¿En que momento debe suspenderse la terapia? ¡Una vez se haya completado el diagnóstico de Muerte!

¿En que momento se pueden donar los órganos? ¡Una vez se haya completado el diagnóstico de Muerte Encefálica!

¿En que momento se pueden iniciar los Servicios funerarios? ¡Una vez se haya confirmado la Asistolia!

¿Cómo debe darse la información a la familia? “Su familiar ha fallecido”.

GRACIAS!