MODELOS DE ASISTENCIA GERIATRICA Bases de la atención sanitaria al anciano SEMEG 2001

CLASIFICACION DE PACIENTES Sin deterioro funcional En riesgo de deterioro funcional Enfermedades agudas Hospital Domicilio Fragilidad Deterioro funcional potencialmente reversible Deterioro funcional irreversible

NIVELES ASISTENCIALES: basados en fases de la enfermedad UNIDADES DE AGUDOS Unidades ortogeriatricas Unidades de ictus UNIDADES DE RECUPERACION FUNCIONAL O CONVALECENCIA Unidad de media estancia Hospitales de dia UNIDADES DE SOPORTE DOMICILIARIO Asistencia geriatrica domiciliaria Unidades de cuidados domiciliarios y consultores de atencion primaria Hospitalizacion a domicilio PADES Equipos de soporte y atencion domiciliaria (ESAD) Unidades de cuidados paliativos domiciliarias UNIDADES DE LARGA ESTANCIA Centros de atencion sociosanitaria Unidades de cuidados paliativos con hospitalizacion

PACIENTE EN RIESGO DE DETERIORO FUNCIONAL Características de la enfermedad La mitad de los casos de deterioro funcional son por enfermedades agudas Fragilidad basal El 50% de los ancianos con algún grado de dependencia ingresan en el hospital en un periodo de dos años En los ingresos agudos Solo la mitad de los pacientes que sufren deterioro funcional con la hospitalización se recuperan posteriormente

DETERIORO FUNCIONAL Y HOSPITALIZACION Estudio HOPE (Hospital Outcomes Project for the Elderly) Evolución de ABVDs durante hospitalización Peor Igual Mejor Total Al alta 31% 59% 10% 3 m. Peor 41 % 9 % 23 % 19 % Igual 49 % 87 % 16 % 70 % Mejor 10 % 4 % 61 % 11 % 6 m. Peor 53 % 34 % 34 % 40 % Igual 29 % 43 % 33 % 38 % Mejor 18 % 23 % 33 % 22 % Clin. Ger. Med 1998;14:669-679 Arch. Int. Med. 1996;156:645-652

CAUSAS DEL DETERIORO FUNCIONAL El diagnostico medico es un pobre predictor Combinacion de enf. Aguda y morbilidad: Reacciones a fármacos 20-25% Inmovilismo Malnutrición Sistemas de clasificacion de riesgo YALE Presencia de úlceras por decúbito Minimental < 20 Incapacidad en 1 o mas ABDs previamente Escasa actividad social HARP Edad (<75, 74-84, >84) • Minimental <15 AIVDs <6 No identifican etiología Clin. Ger. Med 1998;14:669-679

Development of Insidious Disability in Activities of Daily Living among Community-Living Older Persons (Am J Med. 2004;117:484–491.) Fragilidad determinada por la velocidad de la marcha

PACIENTE CON INCAPACIDAD POTENCIALMENTE REVERSIBLE Fragilidad basal Deterioro funcional insidioso Causas Inmovilismo Hospitalización Enfermedad aguda Enfermedad vascular cerebral Fractura de cadera Procesos quirúrgicos Fármacos

INCAPACIDAD POTENCIALMENTE REVERSIBLE: niveles asistenciales UNIDADES DE RECUPERACION FUNCIONAL Unidad de Media Estancia Hospital de Día REHABILITACION DOMICILIARIA En Servicio de Rehabilitación En domicilio REHABILITACION EN RESIDENCIAS

INCAPACIDAD POTENCIALMENTE REVERSIBLE: Hospital de Día Características fundamentales: Centro diurno Equipo interdisciplinario. Anciano frágil/ paciente geriátrico Incapacidad funcional. Tratamiento integral Valoración geriátrica Funciones Rehabilitación Mantenimiento Valoración multidimensional Tratamientos médicos y de enfermería Educación sanitaria Sociales Los H.D.G mas eficaces son los que se encuentran en el mismo hospital que la unidad de agudos de geriatría

Características de los pacientes INCAPACIDAD POTENCIALMENTE REVERSIBLE: Unidad de media estancia y cuidados subagudos Definición Variabilidad Características de los pacientes Edad media 79 a. Estancia media 30-40 d. Mortalidad 10% Altas a domicilio 67% Grupos RUG: Rehabilitac. especial 67% Alta complejidad 16% Características del médico y personal sanitario Areas de experiencia clínica Síndromes geriátricos Paciente quirúrgico y ortopédico de edad avanzada Lesiones cutáneas Tratamiento del dolor y cuidados paliativos Patologías mas frecuentes en agudos: CV, respiratorios, infecc. Uso de fármacos en el anciano Rehabilitación en geriatría Ingreso del paciente: importancia de la comunicación Complicaciones y relación con la unidad de agudos

DETERIORO FUNCIONAL IRREVERSIBLE: niveles asistenciales Unidad de Coordinación con Atención Primaria Asistencia Domiciliaria Atención Primaria Asistencia Geriátrica Domiciliaria ESAD PADES Cuidados paliativos domiciliarios Hospitalización a Domicilio Unidades de Cuidados Paliativos Unidades de Larga Estancia-CSS-Residencias

NIVELES ASISTENCIALES CENTROS SOCIO- SANITARIOS HOSPITAL UNIDAD DE AGUDOS UNIDAD DE MEDIA ESTANCIA HOSPITAL DE DIA CONSULTA EXTERNA UNIDAD DE COORDINACION CON ATENCION PRIMARIA DOMICILIO CENTRO DE SALUD

UNIDAD DE COORDINACION INCAPACIDAD MODERADA PAC. ESTABLE DETERIORO NO RAPIDO EVALUACION INICIAL FUNCIONALM. BIEN DETERIORO INCAPACIDAD SEVERA DETERIORO RAPIDO ESCASA MOVILIDAD DIAGNOSTICO RAPIDO ENFERMEDAD AGUDA NO SUBSIDIARIO DE TRATAMIENTO NI DE INGRESO INGRESO UME H. DE DIA CONSULTA E.A.P. Y UNIDAD DE COORDINACION

CONTROVERSIAS El problema de la alternativa Eficacia y eficiencia Heterogeneidad de los programas Heterogeneidad de los pacientes Implantación en diferentes sistemas de salud Fragmentación del sistema sanitario Administración Presupuestos-formas de financiación Quienes sufren los problemas clínicos y los que ponen las soluciones no tienen la misma opinión que quienes administran los recursos

MODELOS DE ASISTENCIA GERIATRICA SERVICIOS CON NIVELES ASISTENCIALES UNIDADES DE VALORACION-UFISS EQUIPOS CONSULTORES

UNIDADES DE AGUDOS Al alta Ausencia de mejoría funcional a los 3 m. Disminución institucionalización Disminución síntomas depresivos Disminución mortalidad Disminución de estancia Disminución reingresos Ausencia de mejoría funcional a los 3 m. Costes similares Fuerte recomendación para su creación en USA Landefeld y cols NEJM 1995;332:1338-1344 Covinsky y cols JAGS 1997:45:729-734

UNIDADES DE MEDIA ESTANCIA, REHABILITACION O CONVALECENCIA Deterioro funcional por hospitalización: 35% Su ausencia aumenta los costes postalta (recursos sociales y atención domiciliaria) Disminución de deterioro funcional, mortalidad, deterioro cognitivo e institucionalización a corto y largo plazo Para su éxito es fundamental cumplir los criterios de acreditación (estructura, funcionamiento y calidad) así como la posibilidad de hacer seguimiento al alta El ACVA y la fractura de cadera son las dos enfermedades agudas mas incapacitantes y que ingresan con mas frecuencia por lo que se han desarrollado unidades específicas. Es el nivel asistencial con mayor número de evidencias que recomiendan su implantación Rubenstein y cols N. Engl. J. Med 1984;311:1664-1670 Stuck y cols Lancet 1993;342:1032-1036 Wieland y cols J. Gerontol 1994;49:M195-M200

HOSPITALES DE DIA Los múltiples cuidados que reciben los pacientes dificultan su evaluación Disminución de mortalidad, deterioro funcional, institucionalización, dependencia severa a corto y largo plazo Disminución de estancia hospitalaria Resultados similares a otros niveles asistenciales alternativos con leve aumento de costes Gran heterogeneidad de los estudios Solo se ha analizado la función rehabilitadora Hornillos y cols. An Med Int 2000;17(MN2):26-36 Forster y cols. Br. Med. J. 1999;318:837-841

UNIDADES ORTOGERIATRICAS Disminción de mortalidad deterioro funcional institucionalización a corto y largo plazo Especialmente en los ancianos frágiles Cameron y cols Cochane Library 1999, nº 1 Cameron y cols Health Technol. Assess. 2000;4:1-83

UNIDADES DE ICTUS Disminción de mortalidad, deterioro funcional e institucionalización a corto y largo plazo (12 meses) Reducción de los costes globales El éxito se basa en la forma de trabajo, especialización de los profesionales y educación de profesionales, familiares y pacientes Los mejores resultados se obtenían en las unidades establecidas en servicios de Geriatría Stroke Units Trialists´ Colaboration Br. Med. J. 1997;314:1077-1083

UNIDADES DE VALORACION GERIATRICA Equipos consultores multidisciplinarios Unidades de valoración Mejoría de la mortalidad a los 6 meses pero no a los 12 Mejoría de la función cognitiva a los 6 m. No influencia en la situación funcional, reingreso o institucionalización Factores influyentes Falta de infraestructura Incapacidad de intervención directa Escaso cumplimiento de recomendaciones Tiempo prolongado desde el alta hasta la revaloración Ausencia de seguimiento y control de los pacientes Excepción: Traumatología Reuben y cols N. engl. J. Med. 1995;332:1345-1350

HOSPITALIZACION A DOMICILIO Estudios hetereogéneos No existen ensayos controlados Alternativa atractiva para prevenir deterioro funcional y complicaciones por hospitalización Los criterios de exclusión coinciden con los de anciano frágil (comorbilidad, deterioro funcional y aislamiento social) Con frecuencia realizan funciones de apoyo al alta No existen evidencias firmes para recomendar su implantación en el ámbito de la Geriatría Shepperd S, Iliffe S. J. Public Health Med 1998;20-344-350 Gravil y cols. Lancet 1998;351:1853-1855

CUIDADOS POSTALTA HOSPITALARIA Equipos de especialistas hospitalarios con primer control a las 48-72 h y seguimiento corto Reduce reingresos y costes globales a largo plazo Disminuye riesgo de institucionalización Sin repercusión sobre la situación funcional Reducción de la mortalidad solo en pacientes con insuficiencia cardiaca El seguimiento hasta 15 y 30 días aumenta el beneficio Naylor y cols. Ann. Int. Med. 1999;281:613-620 Nikolaus y cols. Age Ageing 1999;28:543-550

EQUIPOS DE SOPORTE Y ATENCION DOMICILIARIOS Orientados a pacientes con deterioro clínico o funcional avanzado Difícil medir eficiencia por que los objetivos se limitan a la satisfacción y calidad de vida de pacientes y familiares No se ha demostrado su eficacia en otras variables La tendencia es a coordinar los servicios hospitalarios y comunitarios con equipos especializados de apoyo domiciliario Landi y cols. JAGS 1999;47:1430-1434 Bernabei y cols. Br. Med. J. 1998;316:1348-1351

BENEFICIOS DE LAS INTERVENCIONES FASE DE ENFERMEDAD POBLACION DIANA INTERVENCION BENEFICIOS PARA EL PACIENTE BENEFICIOS PARA EL SISTEMA SANITARIO PATOLOGIA OCULTA O PRECLINICA Poblacion > 70-75 a. Valoracion domiciliaria prevenitva Prevencion de deterioro funcional a 1 y 3 años.  mortalidad a 3 años Eficiencia dudosa (mayor si selección previa de a. Fragiles) PATOLOGIA AGUDA Anciano fragil hospitalizado Equipo consultor Reduccion de deterioro funcional al alta en cot  Estancia media e institucionalizacion en cot Unidades de agudos Menor deterioro funcional e institucionalizacion al alta  Estancia media y costes hospitalarios Hospitalizacion a domicilio Mayor satisfaccion con cuidados Eficiencia cuestionable PATOLOGIA SUBAGUDA Anciano con deterioro funcional potencialmente reversible Unidad de media estancia o convalecencia Mejoria funcional y afectiva. Menor institucionalizacion y mortalidad al alta y 1a Reduccion de costes sanitarios y sociales al año Hospital de dia geriatrico Menor deterioro funcional Mejoria afectiva y satisfaccion con cuidados Tendencia a menor estancia hospitalaria e institucionalizacion al año A. fragil con alto riesgo de reingreso o con insuficiencia cardiaca Seguimiento postalta hospitalario Menor mortalidad a los 6 y 18 meses en insuficiencia cardiaca  reingresos y costes totales de atencion Menor institucionali-zacion al año PATOLOGIA CRONICA Anciano con incapacidad establecida o con patologia severa Asistencia geriatrica domiciliaria y equipos de soporte Mayor satisfaccion de pacientes y familia mayor calidad de vida Eficiencia cuestionable (mas favorable en pacientes con cancer avanzado)

RECOMENDACIONES FINALES NIVEL SITUACION FUNCIONAL INSTITUCIONALIZACION MORTALIDAD COSTES GRADO DE RECOMEN-DACION VALORACION AMBULATORIA +/= ¿* B* INTRAHOSPITALARIA U. AGUDOS + = A E. CONSULTORES =(+en COT) B(+en COT) E. RECUP. FUNCIONAL AMBULATORIA H. DE DIA -/= B ATENCION DOMICILIARIA Seguim precoz postalta HADO D Cuidados y soporte domic. B** * Eficiencia cuestionable. Datos favorables si selección previa de pacientes diana **Equipos especializados. Eficacia analizada por variables como calidad de vida, satisfacción, etc