Fabio Rodriguez 1, Liliana A. Chicaíza 2 1. Médico pediatra - epidemiólogo – Magister en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia. 2. Profesora Titular. Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia

INTRODUCCIÓN  Latinoamérica, por cada 100 consultas pediátricas ambulatorias, aproximadamente 70 se deben a IRA (infección respiratoria aguda).  Entre el 30 y 60% de los pacientes que requieren hospitalización presentan neumonía (1,2).  El riesgo de morir por IRA es hasta seis veces más alto en sociedades con (TMI) > de 50 por nacidos vivos (2). 1. Tessa Wardlaw,PeterSalama,Emily White Johansson,Elizabeth Mason Pneumonia: the leading killer of childrenThe Lancet - 23 September 2006 ( Vol. 368, Issue 9541, Pages ) DOI: /S (06) World Health Organization. The World Health Organization report Available at: Accessed July Accessed July Girardi B. Guido, Astudillo O. Pedro, Zúñiga H. Felipe. El programa IRA en Chile: hitos e historia. Rev. chil. pediatr. [revista en la Internet] Jul [citado 2012 Feb 26] ; 72(4): Disponible en: &lng=es. doi: /S

INTRODUCCIÓN  Colombia, mueren diariamente cerca de 48 niños por enfermedades prevenibles ( 10%) mueren por neumonía y un alto porcentaje son lactantes pequeños.  Bogotá durante el periodo la tasa de mortalidad por neumonía se redujo en cerca de 50% (4,5) esta reducción no ha sido homogénea en las diferentes localidades.  En la localidad de Ciudad Bolívar de Bogotá (Colombia), la mortalidad por ERA ha sido una de las más altas pero al mismo tiempo se ha venido reduciendo en los últimos años. De 32,13 a 21,15 x 100,000 menores de 5 años. 4. Boletín ERA 67 Secretaría de Salud Distrital, Julio Fonseca A., Zamora G. y col Análisis de COVES de mortalidad en el Documento de trabajo. Julio Astudillo P, Mancilla P, Girardi G, Aranda C, Gamboa R: Hospitalización abreviada e n a t e n c i ó n p r i m a r i a d e s a l u d,R e v C h i l E n f Re s p 8 ( s u p l ) ;

Estrategia Salas ERA  Son una estrategia de atención infantil que se originó en Chile.  Fueron implementadas por la Secretaría de Salud de Bogotá en el año 2004 con objetivos como:  Disminuir la morbilidad y mortalidad en los menores de 1 año principalmente  Disminuir la mortalidad domiciliaria  Reducir el número de hospitalizaciones por esta causa  Reducir el uso de fármacos inapropiados  Dignificar el nivel primario de atención.

SALAS ERA  Áreas definidas en UPAS, y CAMIs, y Hospítales, para atención de niños con ERA, que puedan ser manejados con esquemas terapéuticos, más simples de los requeridos en salas de observación de servicios de urgencias  Tratamiento según niveles de complejidad, racionalizar exámenes paraclínicos según severidad.  Integración con estrategia AIEPI, complementada con guías orientadas a las entidades nosológicas mas frecuentes.  Aplicación adecuada de esquemas de IDM con inhalocamara.  Seguimiento adecuado de los niños, con priorización según gravedad.

QUE IMPLICA? Aumentar actividades de primer nivel y baja complejidad. “Aumentar resolutividad de Salas ERA y servicio de Urgencias”. Lograr atención integrada (AIEPI) Disminuir actividades, tercer y cuarto nivel Capacitación a comunidad.

IMPLEMENTACIÓN SALA ERA CIUDAD BOLIVAR  CRITERIOS DE INGRESO  CONTROL AMBULATORIO  SISTEMA DE INFORMACIÓN Y AUDITORÍA  CAPACITACIONES SEMESTRALES  4 SALAS ERA INSTITUCIONALES Y 1 FUNCIONAL

METODOLOGIA  Estimar costo efectividad de la implementación de la Sala ERA en la localidad de Ciudad Bolívar (unidad de análisis la información estadística del Hospital de Vista Hermosa).  Se comparó la situación con intervención (Sala ERA) y sin intervención.  Para identificar la situación sin intervención se tomaron los datos entre 2003 al 2005 para la atención y hospitalización de la enfermedad respiratoria aguda y fue necesario simular, a partir de información histórica y con herramientas econométricas, los efectos predecibles sin la aplicación de la intervención.  Para la situación con intervención se utilizaron las estadísticas del Hospital de Vista Hermosa para el periodo comprendido entre los años 2006 y 2010 que corresponde al momento en que la Sala ERA estaba en pleno funcionamiento.

Datos y fuentes de información  Se utilizó la información de los casos de niños de 2 meses a 5 años de edad con enfermedad respiratoria aguda que consultaron en los periodos comprendidos entre el año 2003 al 2010, por los servicios de consulta de urgencias, hospitalización y salas E.R.A.  Se identificó a los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias y que requirieron observación y hospitalización, así como a los menores que habían sido atendidos en las salas ERA.

Datos y fuentes de información  Esta última información disponible a partir del año 2005, momento en el cual se inició con la implementación de esta estrategia en el Distrito Capital y en la Localidad.  Dentro de los datos obtenidos del servicio de salud pública y del programa de salas ERA, se decidió no incluir los datos correspondientes al año 2005 por no encontrarse de forma completa por lo que se realizó el análisis a partir del año 2006.

Unidades de Efectividad  unidades de efectividad las tasas de hospitalización por ERA evitadas en menores de 5 años.  A partir de los datos se calcularon tasas de consulta y hospitalización para cada uno de los años estudiados.  Para el desarrollo de este estudio se tomaron las series de casos de niños y niñas entre los 2 meses y los 5 años que consultaron entre los años 2003 al 2010.

 Se calcularon las tasas de hospitalización para los primeros tres años de la serie y para los tres últimos años.  Se evidenció que la tasa de hospitalización para:  los periodos 2003 al 2005 correspondía a 233 x 100,000 niños menores de 5 años  Para el final del periodo de estudio fue de 135 x niños menores de 5 años  Representó un descenso del 42% en la hospitalización por E.R.A.

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 Con el fin de reducir sesgos, las tasas de hospitalización se desestacionalizaron y se aplicó el test CHOW para determinar la existencia o no de cambio estructural en la tendencia natural del comportamiento de las hospitalizaciones después de la implementación de la estrategia de salas E.R.A.  Se realizó el test de CHOW confirmando la existencia de un cambio estructural dentro de la tendencia de la hospitalización la cual es atribuible a la estrategia de atención. (p= 0,0000)

 Se realizó una proyección econométrica de cómo habría sido el comportamiento de la hospitalización sin la estrategia de salas ERA para el período de tiempo comprendido entre los años 2006 a 2010, utilizando para tal fin el método ARIMA.

2 $ $ 171,540 $ 185,047 $ 256,269

 Al aplicar los costos en unidades monetarios (pesos colombianos) corresponde:  Una atención promedio sin sala ERA por urgencias de $ 185,047 pesos  La hospitalización derivada de esta a un costo de $256,269 pesos/día.  El promedio de días de estancia hospitalaria es de dos días: el costo total promedio de un paciente atendido bajo el modelo anterior estaría en $697,584 pesos

 Con la estrategia de salas E.R.A. el costo promedio por paciente en la atención de urgencias es de $49,674 pesos  La hospitalización diario estaría en promedio por $171,540 pesos  Al incluir los dos días promedio de estancia hospitalaria, el costo global es de $ 392,754 pesos.

Costo efectividad de la estrategia

Análisis de sensibilidad El análisis de sensibilidad probabilístico muestra que con simulaciones para probabilidades de hospitalización y costos, hay un 90.9% de probabilidad de que la estrategia con salas ERA sea dominante con una disponibilidad a pagar de pesos por hospitalización evitada.

conclusiones  El costo de la intervención fue de $330,664,246 en tanto que la no intervención generó un costo adicional de $673,877,342 y generó 228 hospitalizaciones adicionales.  Es decir la no intervención es menos efectiva y más costosa

conclusiones  La existencia de cambio estructural significa que:  aunque la tasa de hospitalización habría continuado bajando de no haberse implementado salas ERA (12.86% hospitalizaciones por niños que llegan a consulta), con la implementación de Salas ERA la tasa de hospitalizaciones bajó aún más (7.17% entre los niños que llegan a consulta).

conclusiones  Los resultados muestran que Salas ERA en la localidad de Ciudad Bolívar es un programa dominante, ya que simultáneamente ahorra días de hospitalización y recursos por los días de hospitalización evitados.

LIMITACIONES Y RECOMENDACIONES  Los resultados no pueden ser extrapolados a la experiencia e implementación de salas ERA de otras localidades del distrito capital.  Aunque se ha tenido una serie de datos importante es necesario continuar con un sistema de recolección y monitoreo que permita hacer seguimiento en el tiempo a la estrategia.

LIMITACIONES Y RECOMENDACIONES  Por tratarse de la evaluación de un programa resulta complicado atribuir todos los resultados favorables a la implementación del mismo porque pudieron haber incidido en el éxito factores externos que este modelo no logra capturar.  No obstante, la aplicación de las herramientas econométricas permite aproximarnos de manera rigurosa a un resultado que siempre debe ser observado con suficiente objetividad.

REFERENCIAS  Tessa Wardlaw,PeterSalama,Emily White Johansson,Elizabeth Mason Pneumonia: the leading killer of childrenThe Lancet - 23 September 2006 (Vol. 368, Issue 9541, Pages )  World Health Organization. The World Health Organization report Available at: Accessed July  Girardi B. Guido, Astudillo O. Pedro, Zúñiga H. Felipe. El programa IRA en Chile: hitos e historia. Rev. chil. pediatr. [revista en la Internet] Jul [citado 2012 Feb 26] ; 72(4):  Wainwright C.Paediatr Respir Rev Mar; 11(1):39-45; quiz 45. Epub 2009 Nov 26. Bhutta ZA, Chopra M, Axelson H, Berman P, Boerma T, Bryce J, Bustreo F, Cavagnero E, Cometto G, Daelmans B, et al: Countdown to 2015 decade report ( ): taking stock of maternal, newborn, and child survival. Lancet 2010, 375:  Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C. (2004). Lineamientos técnicos y administrativos para la prevención y atención de la enfermedad respiratoria aguda (ERA).  Dane, estadísticas vitales  Boletín ERA 67 Secretaría de Salud Distrital, Julio  Fonseca A., Zamora G. y col Análisis de COVES de mortalidad en el Documento de trabajo. Julio  Astudillo P, Mancilla P, Girardi G, Aranda C, Gamboa R: Hospitalización abreviada en atención primaria en Salud, Rev Chil Enf Resp 8 (sup1); 262.