RADIOLOGIA TORACICA Seminario C.P. III Dr. J.D. Aquerreta Servicio de Radiología Clínica Universitaria Facultad de Medicina Universidad de Navarra

PARTE III NODULO PULMONAR

Lesiones pulmonares solitarias NPS Definición Opacidad intrapulmonar, circular, bien definida, rodeada por pulmón ventilado, que mide < 3cm. Masas si > 3cm. Lesiones pulmonares solitarias A B

NPS Etiología CONGENITA TRAUMATICA MISCELANEA INFECCIOSA NEOPLASICA Quiste broncogénico MAV Atresia bronquial congénita TRAUMATICA Hematoma MISCELANEA Granulomatosis deWegener AR Amiloidosis Atelectasia redonda INFECCIOSA Tuberculosis (1º-granul) Hongos Hidatidosis Neumonía organizada NEOPLASICA Ca Broncogénico (2º) Carcinoide Hamartoma Metastasis Linfoma

NPS Etiología 56% BENIGNAS 44% MALIGNAS 40% granulomas 75% ca. broncopulmonar 25% metástasis

NPS: Modalidades de Evaluación Radiografía simple (PA, lat) TC Simple Contraste IV PAAF/biopsia RM con GD-DTPA PET con FDG-F18

Dos principios básicos NPS Evaluación Dos principios básicos Detección de la lesión Caracterización de la lesión

NPS: Detección de la Lesión Ver el nódulo - es un factor variable dependiente de la experiencia del radiólogo Experiencia & Experto Alto kV - mejora la detección Radiografía digital - permite la manipulación en un ordenador y supone una tasa más alta de detección

¡Es benigno o indeterminado ! NPS:Caracterización Cuestión principal ¡Es benigno o indeterminado ! Historia clínica & Exploración física Características de la lesión en Radiografía simple TC Biopsia Lesiones específicas

NPS Historia & Exploración Edad Sexo Fumador Historia familiar Tumor primario extrapulmonar conocido EXPLORACION A veces nódulos subcutáneos simulan NPSs

Mujer de 18 años (A) mostraba un nódulo en el lóbulo superior izdo Mujer de 18 años (A) mostraba un nódulo en el lóbulo superior izdo. La TC (B), mostró una masa sucutánea retroescapular correspondiente a un neurofibroma. Se trataba de un caso de neurofibromatosis.

NPS: Caracterización de la Lesión Confirmar la localización intrapulmonar utilizando diferentes proyecciones o fluoroscopia Nódulo observado tanto en la Rx posteroanterior (A) como en la lateral (B), lo que confirma su localización intrapulmonar A B

B A La radiografía PA (A) muestra un NPS. Se realiza una proyección lordótica para confirmar su localización intrapulmonar. Se realiza una TC y se observan áreas de necrosis en el interior del nódulo. C

A B Topograma (A) muestra un NPS periférico que resultó ser en la TC una colección pleural calcificada antigua

NPS Caracterización Radiografía simple Estudiar Tamaño Márgenes Calcificación Patrón de crecimiento Lesiones satélites

NPS: Tamaño < 5% de los nódulos pulmonares benignos son mayores de 3 cm de tamaño (con excepción del quiste hidatídico) Zerhouni y col. CT of the pulmonary nodule - a national co-operative study. Radiology 1986;16:319-327 35 de 36 lesiones mayores de 3 cm eran malignas 42% of 177 nódulos malignos medían menos de 2 cm de diam (15% < 1 cm)

A B Radiografía simple (A) y TC (B) muestran una gran masa maligna que mide más de 3 cm.

Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un nódulo de 1 Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un nódulo de 1.5 cm de aspecto benigno - granuloma calcificado

Quiste hidatídico. Una situación rara: nódulo benigno >3 cm Quiste hidatídico. Una situación rara: nódulo benigno >3 cm. Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un quiste bien definido.

Carcinoma broncogénico. Pequeño nódulo de 2 cm de diámetro (< 3 Carcinoma broncogénico. Pequeño nódulo de 2 cm de diámetro (< 3.0cm) que resultó ser un adenocarcinoma en la biopsia.

NPS: Márgenes Lobulaciones y espiculaciones sugieren malignidad Un borde bien definido no es concluyente

NPS: carcinoma broncogénico: nódulo de 2 NPS: carcinoma broncogénico: nódulo de 2.5 cm con bordes lobulados y espiculados

NPS: nódulo de 1.5 cm de bordes bien definidos. Mtt neo vejiga

A B Márgenes lobulados: Carcinoma broncogénico mostrando márgenes lobulados en la radiografía simple (A) y TC (B)

A B Márgenes bien definidos: carcinoma broncogénico de bordes lisos en la Rx (A) y contornos ligeramente lobulados en TC (B)

Márgenes irregulares: neumonia focal manifestada como un nódulo solitario de bordes irregulares - márgenes irregulares sugiere agresividad y tanto infecciones como neoplasias pueden manifestarse de esta manera.

NPS: Calcificación Calcificación generalmente sugiere una etiología benigna. Calcificación periférica, irregular y grosera puede sin embargo, ocurrir en procesos malignos, como parte del proceso (por necrosis o elaboración intrínseca) o cuando el tumor engloba una calcificación prexistente.

NPS: Patrones de calcificación benignos Difuso Lamelar Palomita de maiz Central

Granuloma + adenopatía hiliar calcificada Hamartoma

Nódulo con calcificación: La alta densidad del nódulo no es muy obvia en la placa simple pero si muy aparente en la TC. Calcificación central, lamelada sugiere una lesión benigna.

A B Nódulo calcificado: No se aprecia muy bien en la placa simple, pero si en la TC

El foco de calcificación en este nódulo, que resultó ser un carcinoma broncogénico, representa una calcificación preexistente, post-infecciosa, que fue englobada por la lesión tumoral en su crecimiento. Este tipo de calcificación no confiere benignidad al nódulo.

Ca. células grandes en Rx y TC (calcificaciones amorfas)

NPS Crecimiento TIEMPO DE DUPLICACION < 30 días y > 465 días - BENIGNO Entre 30 y 465 días - MALIGNO Se considera que un nódulo ha doblado su volumen cuando el diámetro se ha incrementado en 1.25 veces en al menos dos dimensiones.

C Mayo 99 Julio 99 A B Tiempo de duplicación de 60 días, sugestivo de malignidad. La TC muestra un nódulo lobulado que se biopsió: adenocarcinoma

Abril 97 Junio 99 A B C Nódulo sin cambios durante 2 años - granuloma calcificado benigno

1994 1999 Granuloma. 2 Radiografías de tórax con 5 años de separación muestran una lesión que no ha sufrido cambios en la región suprahiliar izquierda. La lesión resultó ser un granuloma.

NPS Lesiones satélite La presencia de lesiones satélite generalmente sugiere benignidad, aunque ocasionalmente pueden aparecer en lesiones malignas. Esto ocurre cuando el tumor surge en el lecho de una infección prexistente, antigua o reciente (adenoca. Bronquiolo-alveolar, tumor de cicatriz).

Tuberculosis: Nódulo cavitado con lesiones satélite en Rx y TC

En efecto, los únicos criterios que podemos utilizar para etiquetar una lesión como benigna son: Calcificación No cambios de tamaño en 2 años El resto de lesiones ha de clasificarse como indeterminadas y necesitan seguimiento especialmente con TC.

NPS TC MULTIPLE v/s SOLITARIO HRCT TC DINAMICO CON CONTRASTE Densidad > 160 UH sugiere lesión benigna Calcificación sugiere benignidad con los mismos criterios que la radiografía simple TC DINAMICO CON CONTRASTE Si la lesión no realza, es benigna Si el realce es > 20 UH, puede tratarse de una infección activa o de una lesión maligna.

TC de Alta Resolución/Corte fino HRCT es la técnica más específica y sensible para examinar tamaño, forma, calcificacióny borde de un nódulo. Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4

B A Nódulo solitario en Rx simple pero múltiple en TC La radiografía (A) muestra un nódulo único pero la TC (B) muestra dos. Esto cambia el enfoque por completo, sugiriendo metástasis o abscesos/granulomas, en este caso, granulomas. A

B A Calcificación densa, central en un nódulo (A), sugiere un granuloma benigno, pero una calcificación excéntrica no (B)

Simple Post-contraste Realce moderado en un nódulo maligno. El realce puede ocurrir tanto en granulomas como en neoplasias.

Granuloma con realce. Este nódulo no cambió de tamaño durante 5 años pero muestra áreas de realce y de necrosis.

simple Post-contraste Ausencia de realce: Casi siempre sugiere un proceso benigno, generalmente granuloma.

simple contraste Ausencia de realce en este granuloma cavitado

NPS HRCT/ Corte fino Otros criterios que sugieren malignidad Espículas Broncograma Signo del vaso

NPS PAAF/Biopsia Guiada por TC PAAF Aguja 20 - 22 G Biopsia

(A, C y D) muestan la aguja y su punta en el interior de la lesión Biopsias en NPS: (A, C y D) muestan la aguja y su punta en el interior de la lesión (B) muestra hemorragia a lo largo del trayecto de la aguja de A. A B C D

Casos

Quiste hidatídico NPS de bordes bien definidos, sin realce tras contraste iv

Pseudotumor Inflammatorio Simula una neoplasia agresiva en la Rx

Atelectasia redonda colapso pulmonar secundario a un derrame pleural previo, que muestra broncogramam aéreo en el interior y desplazamiento de las estructuras broncovasculares.

Neuroma Intercostal Rx de tórax muestra una irregularidad en el borde inferior de la costilla por un NPS, que muestra una morfología elíptica y lobulada en TC.

Hamartoma Nódulo completamente calcificado en el lóbulo inferior derecho.

Bola de hongos NPS en el lóbulo superior derecho causado por una bola de hongos en el interior de una cavidad

MAV NPS con una estructura curvilínes adyacente , densa de aspecto vascular en la RX lateral. La TC muestra la imagen típica de MAV con intensa captación de contraste.

Aspergillosis: Cavidad de bordes finos con una tumoración densa en su interior (A ) (B y C) Paciente inmunodeprimido con una lesión de 3 cm rodeada por un infiltrado (signo del halo), que a pesar del tto antifúngico desarrolló una cavitación.

Absceso. A: consolidación en campo medio, de contornos mal definido (neumonía). B: A las 2 semanas, destrucción pulmonar en el interior de la lesión, por abscesificación.

Ca de células escamosas: Cavitación excéntrica y Paredes gruesas Aspergillus: nódulo cavitado de pared fina.

Atresia bronquial segmentaria

Hematoma post-válvula

Infarto pulmonar

Malformación Arterio-Venosa (MAV): Rx, TC, arteriografía

Neumonía redonda

Quiste pulmonar (Rx, TC, PET)

NPS Fundamental: distinguir benigno/ maligno Definición: Opacidad < 3cm

Malignos en el 40% de los casos Entidad maligna más frecuente: NPS Malignos en el 40% de los casos Entidad maligna más frecuente: Carcinoma broncogénico Benigna: Granuloma Lesiones benignas: nódulo reumatoideo, infarto, aneurisma pulmonar, granulomatosis de Wegener

Resección precoz Se ha comprobado que la resección precoz supone una tasa de superviviencia a los 5 años del 50% Si el nódulo es < 1 cm, 80% La supervivencia tras el diagnóstico de un carcinoma broncogénico es 15% y de ahí la importancia del diagnóstico precoz.

Crecimiento del nódulo Tiempo de duplicación: >2 años: benignidad <1 mes : proceso inflamatorio 1mes-2 años : dudoso-maligno Un incremento del 28% de su diámetro indica duplicación del volumen

Calcificación Lesiones benignas: calcificación central, laminada (ojo de buey), difusa o en palomita de maíz. Lesiones malignas: espiculada o excéntrica

PET No invasivo Sensibilidad del 95% y especificidad del 85% para malignidad Falsos posotivos en lesiones que contienen actividad inflamatoria.

Ca. broncogénico (TC y PET)

Biopsia Bx contribuye a determinar el Dx Broncoscopia no puede acceder a un nódulo si es pequeño y periférico. Si la TC muestra un bronquio entrando en el nódulo, muy sugestivo de malignidad. PAAF tiene una sensibilidad de entre 80% y 90%

Cirugía Toracotomía para la resección de un nódulo maligna conlleva un riesgo de mortalidad de entre 3% y 4% y de 0.3% si el nódulo es benigno Toracoscopia supone mucha menor morbilidad y menos días de ingreso No hay diferencias en la supervivencia a los 5 años entre ambos abordajes.

Benigno vs Maligno Edad<48 Diámetro del nódulo<1.5 No fumador Borde nodular tipo 1 tiempo duplicación >500 d calcificación benigna PAAF: enferm. benigna PAAF: No específica >48 >1.5 Fumador Tipo 3 30 a 400 días Patrón indeterminado Enfermedad maligna Células sospechosas

¿Qué hacer? Revisar todos los estudios previos de RX simple. Hacer una TC Si la posibilidad de cáncer es <10% esperar y controlar Si es altamente sugestivo de malignidad: toracoscopia Broncoscopia y PAAF reservadas para pacientes reacios a la cirugía antes del diagnóstico.

¿Qué hacer? Si los resultados no son concluyentes: Toracotomía, PAAF y PET son iguales en términos de supervivencia a los 5 años. PET es ligeramente más efectivo, no invasivo Si PET es + pero el resto de los criterios no son indicativos de malignidad, es necesaria una PAAF para descrtar un procesos inflamatorio.

Protocolo de detección precoz del cáncer de pulmón (ELCAP) > o = 45 años antecedentes de tabaquismo sin antecedentes de cáncer consulta en Neumología (espirometría) citología de esputo Rx de tórax AP y Lat TC helicoidal de baja dosis de radiación Extracción de sangre Criterios de inclusión Exploraciones

TAC Helicoidal de Screening Nódulos detectados (cualquier característica) No hay nódulos TAC de screening ANUAL TAC diagnóstico Calcificaciones de características benignas Sin calcificaciones o con características sospechosas de maligniddad Nódulo =< 5mm Nódulo = 6-9 mm Nódulo >= 10mm Repetir TAC (cortes finos del nódulo/s) en 3, 6, 12 y 24 meses) Decidir caso a caso en sesión multidisciplinar Prueba diagnóstica: PAAF VATs NODULO BENIGNO Si se produce crecimiento en cualquiera de los TACS de control No hay crecimiento en 24 meses

En casos de duda diagnóstica y sospecha clínica alta Prueba diagnóstica: PAAF VATs Cáncer de Pulmón Nódulo benigno Resección Quirúrgica TAC de screening ANUAL En casos de duda diagnóstica y sospecha clínica alta

Nódulos pulmonares múltiples Etiología FRECUENTE Metástasis Granulomas Quistes hidatídicos Abscesos hematógenos Linfoma Infartos MENOS FRECUENTES Hamartomas Bullas infectadas Fístulas arteriovenosas Artritis reumatoide Granulomatosis Wegener Impactos mucoides Amiloidosis Leiomioma benigno metast Neumonía sarampionosa atípica Papilomatosis difusa

Nódulos pulmonares múltiples Metástasis La causa más frecuente Nódulos redondeados, de bordes bien definidos, periféricas, distintos tamaños. A veces cavitadas o calcificadas. Generalmente se detectan en la Rx, no siendo necesarias otras pruebas si se conoce un tumor 1º Si no hay tumor 1º conocido TC Si se descartan otras causas (F A-V, Q hidat) PAAF

Metástasis de ca laríngeo Metástasis de ca laríngeo. Nódulos de diferentes tamaños, más abundantes en campos inferiores, algunos con cavitación.

Nódulos pulmonares múltiples Características Número: escaso: hidatidosis, F a-v, ciertas TBC, AR, micosis, silicosis, hematomas, embolia séptica, leiomiomatosis) elevado: metástasis (ca.pa.tiroides), TBC miliar, neumoconiosis, sarcoidoss, amiloidosis difusa, neumonía varicelosa Tamaño y uniformidad: nódulos muy pequeños ....uniformes: miliar, sarcoidosis, algunas metást, silicosis simple. Nódulos no uniformes....Procesos con diseminación hematógena (emboliz periódic y recidiv de los vasos pulm): mtt, infartos, TEP séptica)

Granulomatosis de Wegener: Nódulos mal definidos en una mujer con tos, disnea, dolor torácico y hemoptisis

Nódulos cavitados A y B: Quiste hidatídico C: nódulos reumatoideos

NPM: Hemosiderosis pulmonar secundaria: nódulos escasos de diferentes tamaños y de alta densidad radiológica (osificación pulmonar).

Tumor primario conocido Sin tumor primario conocido NPM Tumor primario conocido Sin tumor primario conocido Alta prob. de Metástasis Valorar semiología y otros datos Nº escaso Alta Prob. de Dx. específico benigno Indeterminados Nº abundante Valorar resección Tto. si procede Búsqueda de T. Primario (PAAF, Bx) Stop Control posterior

TEP séptico. A: Nódulos múltiples de predominio periférico y bordes mal definidos en un paciente drogadicto con fiebre alta y disnea sugestivos de infartos. B: A los 6 días evolucionan hasta la formación de lesiones nodulares, algunas cavitadas (abscesos hematógenos 2º a endocarditis por S. aureus)

Nódulos pulmonares múltiples Características Densidad: Calcio: TBC, hemosiderosis, silicosis, sarcoidosis, amiloidosis, neumonía varicelosa, mtt (tiroides) Definición: bien definidos: mtt, hidatidosis, F a-v, AR, varices... Mal definidos: les. Isquémicas (infartos, TEP séptica, Wegener), componente hco(mtt, hematomas), les. Inflamatorias (TBC, nocardiosis)

Nódulos pulmonares múltiples Características Cavitación: hidatidosis, TEP séptica, TBc, AR, micosis, hematomas, mtt (epidermoides de cabeza y cuello, sarcomas y metástasis tratadas) Distribución: superiores: mejor ventilación/perfusión: TBC, silicosis inferiores: disem hematógena mtt, hidatidosis, infartos, TEP séptica

Masas pulmonares Etiología FRECUENTE Ca. broncogénico Metástasis Quiste hidatídico Absceso agudo Linfoma Conglomerado silicótico MENOS FRECUENTES Ca bronqioloalveolar Secuestro pulmonar Mieloma Sarcoma pulmonar Hematoma Infarto Bulla infectada Adenoma Quiste broncogénico ESPUREAS Derrame pleural Mesotelioma Masa de la pared torácica

Lesiones que simulan una masa intra-pulmonar: Pseudomasas Lesiones que simulan una masa intra-pulmonar: Pseudotumor: líquido loculado en una cisura debido a adherencias (márgenes bien definidos y densidad agua)/ repliegues diafragmáticos/unión gastroesofágica