Carlos A. Guillén Hospital Universitario Ramón y Cajal Hombro doloroso: estrategias diagnósticas y terapéuticas basadas en la ecografía Carlos A. Guillén Hospital Universitario Ramón y Cajal Unidad de Urgencias Reumatológicas y Musculoesqueléticas

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Estrategias diagnósticas y terapéuticas basadas en la ecografia ¿Tiene interés clínico y repercusión terapéutica, el uso de la ecografía en el manejo del dolor de hombro?

La ecografía del hombro permite… Identificar el diagnóstico topográfico de la lesión. Identificar el diagnostico etiológico de la lesión. Permite la actuación terapéutica sobre el proceso etiológico a corto o medio plazo. Reduce tiempos de espera y número de consultas.

Valoración del hombro doloroso Desórdenes del tendón bicipital. Luxación y subluxación de la cabeza larga (S 96%, E 100%). Rotura completa (S 100% E 100%) Rotura parcial (S 49% E 97%) Roturas del manguito rotador. Masivas (S 92% E 94%) Parciales (S 67% E 94%) Cualquier rotura (S 91% E 85%) Calcificaciones intratendinosas (S 90% E 90%) Bursitis subacromial o subdeltoidea (S 90% E 85%) Sinovitis articular Luxación glenohumeral Greenberg et al. Med Clin N Am 98(2014) 487-504

Síndrome de Atrapamiento (“pinzamiento”) subacromial Bursitis subacromial. Tendinopatía del manguito rotador. Roturas parciales del manguito rotador. Roturas completas del manguito rotador. Cummins et al. J Shoulder Elbow Surg (2009) 18, 172-177

Síndrome de Atrapamiento (“pinzamiento”) subacromial La aplicación de medidas locales (MTP) seguidas de un corto periodo de fisioterapia no específica evitó la necesidad quirúrgica en 78.7% de hombros con SA. Cummins et al. J Shoulder Elbow Surg (2009) 18, 172-177

Síndrome de Atrapamiento (“pinzamiento”) subacromial Bursitis subacromial. Tendinopatía del manguito rotador. Roturas parciales del manguito rotador. Roturas completas del manguito rotador. La discriminación semiológica de estos procesos etiológicos es muy difícil. La radiología no es capaz de documentar todas las lesiones calcificantes intratendinosas Cummins et al. J Shoulder Elbow Surg (2009) 18, 172-177

Síndrome de Atrapamiento (“pinzamiento”) subacromial Cummins et al. J Shoulder Elbow Surg (2009) 18, 172-177

Síndrome de Atrapamiento (“pinzamiento”) subacromial Cummins et al. J Shoulder Elbow Surg (2009) 18, 172-177

La gran mayoría de las calcificaciones intratendinosas son asintomáticas. Pese a su existencia, el paciente puede realizar todos los recorridos de los distintos arcos de movimiento del hombro sin limitación. Puntualmente, el paciente presenta un dolor de hombro y a consecuencia de este, establecemos el diagnóstico de una calcificación intratendinosa como origen del cuadro. ¿Es la calcificación IT la causa del dolor? No. La calcificación ya estaba en el espacio subacromial antes del inicio de los síntomas ¿Es la reducción del espacio SA, la causa del dolor? Sin duda. Un evento inflamatorio a condicionado una reducción transitoria del espacio subacromial. ¿Es la movilización precoz, recomendable en este tipo de SSA? No. La movilización precoz ralentizará la desinflamación. Incluso podría condicionar la rotura del tendón.

¿Reposo o actividad?

¿Reposo o actividad?

¿Reposo o actividad?

¿Está indicada la realización de una ecografía a todo hombro doloroso? Detección temprana de roturas tendinosas, evita degeneración grasa y roturas mayores. 65-70% de los dolores de hombro se deben a procesos dependientes del manguito rotador. 50% de sujetos mayores de 70 años tienen algún grado de tendinopatía en el manguito rotador. Hasta un 94% de las reparaciones quirúrgicas sobre tendones con degeneración grasa acaban en rotura recurrente. Nazarian et al. Radiology. 2013. 267;2: 589-595

Hombro doloroso nativo Nazarian et al. Radiology. 2013. 267;2: 589-595

Hombro doloroso agudo Kijowski R, De Smet AA. The role of ultrasound in the evaluation of sports medicine injuries of the upper extremity. Clin Sports Med. 2006 jul;25(3):569–590, viii. Naredo E, Möller I, Moragues C, de Agustín JJ, Scheel AK, Grassi W, et al. Interobserver reliability in musculoskeletal ultrasonography: results from a «Teach the Teachers» rheumatologist course. Ann. Rheum. Dis. 2006 ene;65(1):14–9. Balint PV, Kane D, Hunter J, McInnes IB, Field M, Sturrock RD. Ultrasound guided versus conventional joint and soft tissue fluid aspiration in rheumatology practice: a pilot study. J. Rheumatol. 2002 oct;29(10):2209–13. Cunnington J, Marshall N, Hide G, Bracewell C, Isaacs J, Platt P, et al. A randomized, double-blind, controlled study of ultrasound-guided corticosteroid injection into the joint of patients with inflammatory arthritis. Arthritis Rheum. 2010 jul;62(7):1862–9. Dinnes J, Loveman E, McIntyre L, Waugh N. The effectiveness of diagnostic tests for the assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders: a systematic review. Health Technol Assess. 2003;7(29):iii, 1–166. Beggs I. Shoulder ultrasound. Semin. Ultrasound CT MR. 2011 abr;32(2):101–13. Martinoli C, Bianchi S, Prato N, Pugliese F, Zamorani MP, Valle M, et al. US of the shoulder: non-rotator cuff disorders. Radiographics. 2003 abr;23(2):381–401; quiz 534. Grassi W, Filippucci E, Busilacchi P. Musculoskeletal ultrasound. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2004 dic;18(6):813–26. Sattler H. Value of arthrosonography of the shoulder in rheumatologic diagnosis. Examination technique, findings and their interpretation. Z Rheumatol. 1993 abr;52(2):90–6. Teefey SA, Hasan SA, Middleton WD, Patel M, Wright RW, Yamaguchi K. Ultrasonography of the rotator cuff. A comparison of ultrasonographic and arthroscopic findings in one hundred consecutive cases. J Bone Joint Surg Am. 2000 abr;82(4):498–504. Bianchi S, Martinoli C. Ecografía musculoesquelética. Primera Edición. Madrid: Marban; 2011.

Valoración ecográfica del hombro doloroso agudo. Reumails Mayo 2012

Ventajas de la Ecografía sobre otras técnicas de exploración del hombro

Comparativa entre RM y US en hombro doloroso (I) 34 pacientes consecutivos con un primer brote de omalgia estudiados por US y RM en un periodo de 2 semanas. GS: RM a falta de hallazgos quirúrgicos. Sensibilidad, Especificidad, VPP, VPN altos. Naredo et al. Journ Clin Rheum 1999. 5;4:184-189

Naredo et al. Journ Clin Rheum 1999. 5;4:184-189

Comparativa entre RM y US en hombro doloroso (II) Discrepancias en la detección de incrementos de LS en la vaina del bíceps, en la bursa subacromiodeltoidea y en la articulación glenohumeral. Mayor capacidad de la RM para la detección de líquido: FN US serían patológicos para la RM. ¿Debemos revisar los criterios para describir una efusión como patológica? Posición al momento de realizar la exploración. Puntos fuertes: US detecta anormalidades intrasustancia de los tendones. Calcificaciones

US en despacho vs RMN comparados con Cx. US realizada en la consulta comparada con Cx demuestra: S - 88% en rotura completa o parcial del manguito rotador. S - 70% en rotura parcial, solamente. S – 80% en la detección de hombros sanos. RMN comparada con Cx demuestra S - 95% en rotura completa o parcial del manguito rotador. S - 73% en rotura parcial, solamente. S – 75% en la detección de hombros sanos. US y RMN no demuestran diferencias significativas identificando roturas completas tendinosas o sus medidas. Iannotti, et al. J Bone Joint Surg Am, 2005;87(6):1305-1311

US en despacho vs RMN comparados con Cx. La sensibilidad US para detectar una rotura tendinosa en el plano antero-posterior fue 86% (IC 95%: 71 – 95) mientras que la sensibilidad RMN para detectar una rotura tendinosa fue 93% (IC 95%: 81 – 99). P = 0.26 La sensibilidad US para detectar el tamaño de una rotura tendinosa fue 83% (IC 95%: 69 – 93) mientras que la sensibilidad RMN fue 88% (IC 95%: 74 – 96). P = 0.41 Iannotti, et al. J Bone Joint Surg Am, 2005;87(6):1305-1311

RMN vs RM-artroscopia vs US en hombros pre-Cx con roturas tendinosas Lenza et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013.

RMN vs RM-artroscopia vs US en hombros pre-Cx con roturas tendinosas Lenza et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013.

RMN vs RM-artroscopia vs US en hombros pre-Cx con roturas tendinosas Cualquier rotura: MR S 98% E 79%; US S 91% E 85% Rotura completa: MR S 94% E 93%; US S 92% E 93%; aMR S 94% E 92%

RMN vs artroRM vs US en hombros pre-Cx con roturas tendinosas RM y US son técnicas que ofrecen buena precisión para el diagnóstico de roturas tendinosas completas. Su uso es intercambiable. Ambas técnicas tienen una sensibilidad insuficiente para la detección de roturas parciales. US << RM La fuerza de evidencia es limitada debido a que la mayor parte de estudios reúnen a pocos pacientes.

US y RM son equivalentes en el Dx de rotura completa o parcial La artroRM es la prueba de imagen más relevante. La prueba de elección es la US US podría no detectar roturas parciales.

El diagnóstico ecográfico y la fisioterapia

El modelo de Nagi: De la patología a la discapacidad Patología activa Daño tisular Limitación funcional Discapacidad Celular Partes del cuerpo Persona Familia y sociedad

Fundamentos de la Rehabilitación del hombro La rehabilitación depende en su totalidad del diagnóstico. Músculos (tendones) antagonistas nunca pueden ser rehabilitados simultáneamente. La rehabilitación persigue dos objetivos técnicos: Devolver la funcionalidad del órgano afectado o potenciar la funcionalidad de los órganos accesorios.

¿Movilización precoz o reposo relativo? El éxito de la rehabilitación depende en gran medida de reconocer los agentes causales y los agentes condicionantes de la limitación funcional. Forzar la movilización en un SAS hará perdurar la inflamación, la limitación funcional y frustrará al paciente.

¿Movilización precoz o reposo relativo?

¿Movilización precoz o reposo relativo?

La degeneración grasa es la última instancia de un proceso inflamatorio disfuncional. Un tendón degenerado no es tributario de rehabilitación, no es potenciable y tampoco es susceptible de reparación quirúrgica.

Utilidad terapéutica de la US en el dolor de hombro

Administración US-guiada de corticoides en el manejo del dolor de hombro Entre la administración convencional de esteroides y la US-guiada, esta última demuestra: Similar reducción de niveles de dolor diurno y nocturno. Menor dolor entre la 2ª y 6ª semanas (EVA 1.6 vs 3.3, P < 0.005; 3 vs 4.2 P < 0.04) Mayor proporción de buenos respondedores a las 2ª (81% vs 54%, P < 0.005) y 6ª semana (64% vs 38%, P < 0.05). En términos generales existe un distanciamiento entre la mejoría del dolor nocturno respecto de la mejoría del dolor durante la actividad. Zufferey, et al. Joint Bone Spine, 79(2012);166-9

MA: 3 estudios de Inf vs placebo y 3 estudios de Inf vs AINEs. ¿Infiltrar el hombro supera al placebo y a los AINEs en tendinitis del manguito rotador? MA: 3 estudios de Inf vs placebo y 3 estudios de Inf vs AINEs. RR de mejoría con Inf fue 3.06 (CI 95%: 1.94 – 4.97) NNT 3.3 (CI 95% 1.8 a 7.7) RR de mejoría con +50mg PDN fue 5.9 (CI 95%: 2.8 – 12.6) RR de mejoría con Inf vs AINEs fue 1.43 (CI 95%: 0.95 – 2.16). NNT 2.5 (CI 95%: 1 – 9) Inf intra articulares: RR NS. Arrol. BJ General Practice. 2005.

NNTINFvsAINEs=2.5

Pocos estudios y pocos pacientes por estudio. Heterogeneidad de los criterios de inclusión: SAS Bursitis Tendinosis calcificante Rotura tendinosa, cualquiera Rotura tendinosa, parcial Heterogeneidad de los tratamientos control. Heterogeneidad de los tratamientos no farmacológicos. No se define la técnica de infiltración

Guía ecográfica en tendinitis calcificante Nithin Vignesh et al. Am. J Roentgenology 2015:204

Infiltración eco-guiada en hombro doloroso 5 estudios (290 participantes) En 4 estudios la comparación se hizo con infiltración “ciega” y en 1 se hizo con la administración IM Reducción del dolor [2 semanas] SMD: -1.44, 95% IC -4.14 a 1.26 Funcionalidad [2 semanas] SMD: 0.95, 95% IC -1.29 a 3.20 Reducción del dolor [6 semanas] SMD: -0.80, 95% IC -1.46 a -0.14 Eventos adversos: N.S. Nithin Vignesh et al. Am. J Roentgenology 2015:204

N=31

La fiabilidad de la US y la RMN es comparable. RESUMEN La US supera a la semiología en la discriminación de la patología subacromial. La fiabilidad de la US y la RMN es comparable. El valor de la US radica en la capacidad de establecer un diagnóstico topográfico con implicaciones terapéuticas importantes. La evidencia alrededor de la capacidad de la US como herramienta terapéutica es insuficiente para desestimarla aunque existen indicios a su favor en patología subacromial.