JOSÉ MANUEL ENCISO MUÑOZ ANCAM ZACATECAS, JUNIO DEL 20011 M A P A MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL u t i l i d a d a c t u a l JOSÉ MANUEL ENCISO MUÑOZ ANCAM ZACATECAS, JUNIO DEL 20011

M A P A Instrumento valioso para diagnóstico, control de tratamiento y estratificación-pronóstico Ventaja contra determinaciones ocasionales Método estandarizado, no invasivo, fácil y barato. Elimina variabilidad (sesgo) inter e intraobservador. Elimina estrés persona/persona.

MAPA Correlaciona PA con ritmo cardiaco. Largo número de mediciones en actividades rutinarias durante vigilia/sueño, reposo y actividad física. Permite análisis estadísticos parciales y total en 24hrs.

Fisiopatología de la HAS MAPA observa mejor Hiperactividad simpática. Alteraciones de la curva de relación. presión/natriuresis. Teoría metabólica. Disfunción endotelial. Teoría genética.

Valores meta de la presión arterial sistémica <140/90 mm Hg en personas sin enfermedad vascular, nefropatía establecida o diabetes (o más baja, si esas cifras son toleradas) <130/80 mm Hg en personas con enfermedad vascular o diabetes <125/75 en caso de nefropatía En niños, < a la cifras de la percentila 95 El examen físico debe comenzar con la recolección de datos somatométricos de gran importancia: el peso, la estatura y el perímetro abdominal a la altura de la última costilla. Con el peso y la estatura se calcula el índice de masa corporal. El perímetro abdominal mayor de 102 cm en el hombre y mayor de 88 cm en la mujer, es un claro signo de resistencia a la insulina y parte del síndrome metabólico.

Nivel que define Hipertensión Arterial EN CONSULTORIO > 140/90 mmHg MAPA 24 hs > 125/80 mmHg 135/85 diurna 120/70 nocturna EN CASA > 135/85 mmHg

H.A.S. como Enfermedad Sistémica Riesgo cardiovascular ¿ Cuándo comienza a sonar la alarma ?

“A pesar de los grandes beneficios demostrados en los estudios de intervención, la mayoría de los pacientes con hipertensión no están adecuadamente controlados. Más de la mitad de los pacientes tratados no obtienen los objetivos recomendados GYP Lip – TG Pickering Science Press, 2003

M.A.P.A. gráficas típicas de 24 hrs Anormal Normal Presión arterial (mm Hg) Medio día 3 p.m. 6 p.m. 9 p.m. 12 p.m. 3 a.m. 6 a.m. 9 a.m. N Engl J Med 2002; 347:778-9

MAPA indicaciones ·     Hipertensión arterial limítrofe actualmente llamada prehipertensión. . Sospecha de hipertensión de “ Bata Blanca” . Estratificación de riesgo de Hipertensos. ·     Importancia de conocer el perfil circadiano del paciente hipertenso. . Determinación de la eficacia de medicamentos antihipertensivos

MAPA indicaciones Estudio el paciente con sospecha de Hipertensión Secundaria. ·     Hipertensión arterial resistente ·     Hipertensión arterial episódica ·     Síncope en estudio Estudio de pacientes con FRCV específicos. ·     Investigación de medicamentos

Eficacia en la disminución de la PA con monoterapia a base de Irbesartán al cabo de 24 hrs. placebo (n = 44) Irbesartan 75 mg x BID (n = 57) Irbesartan 150 mg x OD (n = 47) 100 95 90 PAD (mm Hg) 85 PAD durante 24 hrs después de 8 semanas de tratamiento (MAPA) 80 Fogari et al. evaluated the blood pressure lowering efficacy of irbesartan over 24 hours with ABPM after 8 weeks of treatment. Various regimens were compared and particularly a single dose of irbesartan 150 mg vs. the twice daily administration (morning and evening) of irbesartan 75 mg. As expected, irbesartan 75 mg bid leads to a significant and sustained decrease in DBP over 24 hours compared to placebo. This study shows that irbesartan 150 mg once daily is strictly comparable to 75 mg administered twice daily, which highlights the long duration of action of irbesartan monotherapy. 75 70 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 Horas postdosis Adaptado de Fogari R et al. J Hypertens. 1997;15:1511-1518.

Relación T/P y SI de Irbesartán 300/ HCTZ 25 para la PAS en respondedores 180 Basal (n = 54) Tratamiento (n = 54) 160 Relación T/P 0.97 PAS (mmHg) 140 120 The use of 24-hour ABPM in this study has the advantage of virtually eliminating the placebo effect and the possibility of excluding the “white-coat” effect, thereby increasing the reliability of BP measurements and allowing determination of the trough-to-peak ratio and smoothness index. The residual antihypertensive effect at peak for SBP was 26.6 and 25.8 for trough after 12 weeks of treatment (p<0.001 vs. baseline). The trough-to-peak ratio of 0.97 illustrates the sustained antihypertensive effect seen over the entire dosing interval. The smoothness index represents the magnitude of a medication’s antihypertensive effect over the entire 24-hour period, making it a more “complete” and accurate measurement than the T/P ratio. SI measurements for various antihypertensive medications in monotherapy have been performed, but none show reductions that are as high as those demonstrated in this study with a fixed-dose combination. Another study by Coca et al showed similar SI values with the high-dose fixed combination of losartan 100 mg/HCTZ 25 mg. 100 -26.6 Pico -25.8 Depresión Droga SI = 1.76 ± 0.9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 1 2 3 4 5 6 7 8 Horas Coca A et al. Clin Ther 2003;25:2849-64.

ESTUDIOS DE HIPERTENSION SISTOLICA AISLADA STOP 2 Drogas nuevas mejor Drogas convencionales mejor 0.5 1.0 2.0 Mortalidad CV IM PVC ECVM Mortalidad total Nuevos casos/DM FA IC Hansson L, et al. Lancet; 354: 1751-1756, 1999

MAPA Conceptualizaciones derivadas -“dippers” ( caida de TA nocturna) y “overdippers”. -“non-dippers” nocturnos, “Pickers” - Relación día/noche PA. - Hipertensión matutina (Vel. Ascenso Matinal). - Presión de Pulso ambulatoria. - Índice de rigidez arterial. - Variables con valor pronóstico cardiovascular en población general y grupos de riesgo específicos.

HIPERTENSION ARTERIAL Patrones normales y anormales en el ciclo circadiano “NON DIPPER” “ DIPPER” Presión arterial (mm Hg) Medio día 3 p.m. 6 p.m. 9 p.m. 12 p.m. 3 a.m. 6 a.m. 9 a.m. N Engl J Med 2002; 347:778-9

HIPERTENSION EN MEXICO Patrón epidemiológico propio Predominio en adultos de edad media, con “perfíl diastólico” El 16% de los hipertensos se hace diabético El 46% de los diabéticos se hace hipertenso Confirma la estrecha relación entre los diferentes trastornos metabólicos ENSA 2000 Arch Cardiol Mex; 72: 71-84 2002

Sobrevida y Cifras de PA Esperanza de vida (años) Edad PA Hombres  años Mujeres 35 120/80 130/90 140/95 150/100 41.5 37.5 32.5 25 4 9 16.5 45 32 29 26 20.5 3 6 11.5 37 35.5 28.5 1.5 5 8.5 55 23.5 22.5 19.5 17.5 1 27.5 27 24.5 0.5 Sociedad de Actuarios, Sobrevida debida a HAS

Desenlaces CV a 10 años en Hipertensos 30% 15% 9% 25% Koren MJ et al. Ann Intern Med 1991; 114: 345-352

el Riesgo Panvascular Evoluciona

Para lograr el cambio Tenemos que modificar la filosofía del tratamiento de la hipertensión ... y entender que vivimos en una época de medicina científica.

LAS RUTAS DE LA PRACTICA MEDICA MILENIOS de medicina mágica SIGLOS de práctica empírica DECADAS de conducta basada en la experiencia AÑOS de medicina basada en evidencias Dr Hernán C Doval Director del GEDIC Buenos Aires, Argentina 2003

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS “ Uso conciente, explicito y juicioso de la mejor evidencia disponible, obtenida a través de un proceso sistemático para la toma de decisiones en pacientes individuales ” DL Sackett, et al Churchill Livingstone, 2000

La Medicina es la más humana de las artes, La más artística de las ciencias, y las más científica de las humanidades. Modificado de P. Geowreton.

SABER DISFRUTAR LA VIDA DE CORAZÓN, MUJER, CUÍDATE. SABER DISFRUTAR LA VIDA GRACIAS